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1、浙江衢州139名小学生疑在校感染痢疾浙江衢州市衢江区云溪乡中心小学学生15日 始接连出现发热、腹泻、呕吐症状。至16日17点 累计报告疑似病例139例，疾控部门已初步确定该 事件为由宋内氏志贺杆菌引起的“细菌性痢疾”疫 情。据了解，该病菌会引起细菌性痢疾，通过污 染了的食物、饮水等经口感染。目前，该校已停 用可能受污染的井水，由消防车供应安全生活饮 用水，同时对水井、饮用水管道、水箱等进行清 洗消毒。 2010年10月18日14:56东方网 2006年5月12日，江山市贺村镇六一幼儿园6名学生出 现腹泻、腹痛、里急后重、发热等，部分患者家属也有类 似症状。3 d 后与六一幼儿园位于同一街道的贺
2、村中心小 学也出现类似病例，并且首例患者与六一幼儿园患病儿童 为同一家庭，日常生活接触密切。当地卫生院采集12 名患 者粪便送市疾病预防控制中心进行霍乱弧菌、沙门氏菌、 志贺氏菌及大肠埃希菌培养，均为阴性，但镜检均发现有 溶组织内阿米巴滋养体或包囊。于5月15日开展现场调查。两校相隔约500 m，位于同 一街道，而本暴发点多数发病者家庭圈养家畜，由于多数 家畜能感染并传播溶组织内阿米巴原虫，且人畜粪便均未 进行无害化处理，易溢入沟渠而污染水体，加上随处乱扔 垃圾，致使大量苍蝇孳生，这可能增加了疾病传播危险。 痢 疾主讲： 马剑颖 讲师教学重点及难点 了解痢疾的概念。 熟悉痢疾的病因病机。 掌握
3、湿热痢、疫毒痢、寒湿痢、虚寒痢 、休息痢等常见证型的治疗。一、概 述（一）概念 （二）源流 （三）范围（一）什么叫痢疾？l病因病机：邪毒气血凝滞于肠腑脂膜， 传导失司。l主症：腹痛、里急后重、下痢赤白脓血 。l特点：具有季节性（多发于夏秋季节） 、传染性。 （二）源流1、病名：痢疾病名首见于宋严用和济生方 痢疾论治：“今之所谓痢疾者，古 所谓滞下是也。”（二）源流肠澼、大瘕泄、下利、滞下、时疫痢。太素调阴阳注云：“澼，音僻，泄脓血也 。” 难经五十七难：“大瘕泄者，里急后重， 数至圊而不能便，茎中痛。” 备急千金要方卷十五。滞下，即痢之古病名 。景岳全书卷二十四：“痢疾因其闭滞不 利，故又谓之
4、滞下。2、病因病机 内经：饮食不节，起居不慎，湿热下注。 诸病源候论：“脾弱肠虚、热毒”。“痢由脾弱肠虚，肠虚不复，故赤白连 滞，血痢者，热毒折于血，入大肠故也。 ” 明清时期： “无积不成痢也”。证治汇补痢疾曰：“无积不成痢， 痢起夏秋，湿热交蒸，本乎天也。因热求 凉，过吞生冷，由于人也。气壮而伤于天者，郁热为多。气弱而伤于人者，阴寒为甚。湿土 寄旺四时，或从火化，则阳土有余，而湿热为 病。或从水化，则阴土不足，而寒湿为病。” 与脾肾有关医宗必读痢疾：“痢之为证，多本脾 肾。在脾者病浅，在肾者病深未有久 痢而肾不损者。” 休息痢特点：屡发屡止，经年不愈。多由兜涩 太早，积热未清；或调理失宜，
5、或过服寒凉， 或元气下陷，或肾虚不固引起。3、治疗 张仲景：白头翁汤“热利下重者，白头翁汤主之。 ” 桃花汤“少阴病，下利，便脓血者，桃 花汤主之。” 金刘河间: 调气则后重自除，行血则便脓自 愈 清喻昌：创“逆流挽舟” 法，以活人 败毒散 “引其邪而出之于外”。 丹溪心法“初得之时，元气未虚，必 推荡之，此通因通用之法，稍久气虚，则 不可下，壮实初病宜下，虚弱衰老久病， 宜升之。” 强调辨证论治 明张景岳：“最当察虚实，辨寒热”。 明李中梓医宗必读痢疾：“至治法， 须求何邪所伤，何脏受病。如因于湿热者，去 其湿热；因于积滞者，去其积滞。因于气者调 之；因于血者和之。新感而实者，可以通因通 用
6、；久病而虚者，可以塞因塞用。” 名医指掌痢疾指出：“善治者，审其冷 、热、虚、实、气、血之证，而行汗、吐、下 、清、温、补、兜、涩之法可也”。（三）范围现代医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾及一些结肠病变如溃疡性结肠炎等，可参考本 病辨证论治。二、病因病机外感外感 湿热、疫毒湿热、疫毒饮食饮食 所伤所伤脾胃 肠邪滞于肠， 气血壅滞， 脂膜血络受伤腐 败化为脓血， 肠道传导通降失 司腹痛 里急后重 下痢赤白脓血病因病机素体阳虚寒湿痢湿热内蕴 素体阳盛湿热痢疫毒之气上攻于胃 久痢胃虚气逆噤口痢邪恋正衰 收涩过早久痢或休息痢感受时行疫毒疫毒痢人体体质阴阳气血的盛衰是 痢疾病机转化的关键热化寒化三、诊断和
7、鉴别诊断(一)诊断 主症：腹痛，里急后重，大便次数增多， 赤白脓血便。 疾病特点：常见于夏秋季节，多有饮食不 洁史或疫痢患者接触史。具有传染性。 辅助检查：大便涂片镜检或培养，必要时 行直肠、结肠镜检查。 细菌性痢疾：大便镜检见大量脓细胞和红细胞 ，并有巨噬细胞，大便细菌培养有痢疾杆菌成 长。 阿米巴痢疾：典型大便为暗红色果酱状，有腥 臭。镜下检查可见陈旧红细胞、脓细胞。新鲜 大便脓血中易找到阿米巴滋养体。 溃疡性结肠炎：结肠镜可见肠粘膜充血、水肿 、溃疡等。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 急性痢疾：起病急骤，可伴有恶寒发热； 慢性痢疾：反复发作，迁延不愈，病程在 两个月以上者。二、鉴别诊断泄
8、泻痢 疾相同点多发发于夏秋季节节大便次数增多由外感时时邪，内伤饮伤饮 食而发发病不同点无脓脓血便无里急后重常伴腹痛肠鸣肠鸣 ，泻后 痛减便脓脓血伴里急后重腹痛，便后症状不减四、辨证论治（一）辨证要点 （二）治疗原则 （三）分证论治（一）辨证要点-辨虚实实证虚证病程短长年龄年轻年老体质壮弱腹痛拒按喜按里急后重便后减轻便后不减 虚座努责2、辨寒热寒热大便白多赤少，或色晦 暗赤多白少,或色鲜红鲜红 ， 清稀无臭质质稠恶恶臭兼症面白，畏寒喜热热， 四肢微厥，小便清 长长肛门门灼热热，里急后重 ，口渴喜冷饮饮，小便 黄赤 舌脉舌淡苔白腻腻或白滑 ，脉沉细细弱。舌红红苔黄腻腻，脉滑数 。3、辨邪正盛衰邪弱
9、邪强兼有粪质粪质不兼粪质粪质痢下次数减少，腹痛、 里急后重减轻轻痢下脓脓血次数虽虽减少， 但全身症状不减轻轻，甚 至出现烦现烦 躁，腹胀胀痛， 呕吐，精神萎靡，手足 欠温，口渴，气急，甚 或神昏谵语谵语4、辨胃气的虚实噤口不食，精神萎靡，或呕逆：胃气 将败。 5、辨阴液的存亡烦渴转筋，甚或面色红润，唇如涂朱 ，脉数疾大：阴液将涸或阴阳不交。 6、辨阳气的消长下痢不禁，或反不见下痢，神萎倦卧 ，畏寒肢冷，自汗，气息微弱，脉沉细 迟，或脉微欲绝：阳气将脱，阴阳欲离 。（二）治疗原则1、辨寒热虚实而治 初痢宜通，久痢宜涩（补），初痢实证常 用方法：清肠、清热、解毒、化湿、燥湿 。 热痢清之；寒热交错
10、者，清温并举。 虚实夹杂者，通涩兼施。2、调和气血，赤者重用血药，白者重用气 药。3、存胃气。 4、虚证久痢，脾胃亏损，阳气不振，滑脱 不禁，宜用温养之法，兼以收涩固摄， 慎用攻伐之品。 5、对有传染性的痢疾，应重在预防，控制 传播。 6、治疗禁忌：忌过早补涩，忌峻下攻伐， 忌分利小便，以免留邪或伤正气。（三）分证论治发作期痢 疾疫毒痢寒湿痢阴虚痢虚寒痢休息痢缓解期脾气虚弱脾阳虚衰寒热错杂瘀血内阻噤口痢湿热痢1、湿热痢 辨证依据主症：腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，或纯下赤冻；舌质红，苔黄 腻，脉滑数。兼次症：肛门灼热，小便短赤，或发热 恶寒，头痛身楚，口渴发热。 治法：清热解毒，调气
11、行血。 方药：芍药汤。黄芩、黄连、大黄：清热化湿解毒，推荡 积滞；芍药、当归、甘草：行血和营以治脓血；木香、槟榔：行气导滞以除后重；肉桂：反佐，防苦寒伤中与冰伏湿热之邪 。1、湿热痢 临床加减应用兼有表证，恶寒、头痛身楚：活人败毒散解 表举陷，逆流挽舟；身热汗出，脉促，表邪未解，里热炽盛：葛 根芩连汤解表清里；夹食滞：加用枳实导滞丸通因通用；腹胀满：加苍术、厚朴、陈皮和中化湿；表证已减，痢尤未止：加香连丸调气清热。人参、前胡、柴胡、羌活 、独活、川芎、枳壳、茯 苓、桔梗、甘草、生姜湿热痢基本用药法 湿热疫毒，采用清热解毒法。基本药物：黄连 、黄柏、黄芩、白头翁。 里急后重，下痢白冻：调气法。基
12、本药物：木 香、槟榔或香连丸。 下痢脓血：行血止血法。基本药物：地榆、丹 皮、赤芍、当归、丹参。 腹痛：调肝缓急。基本药物：芍药、甘草。、疫毒痢 辨证依据主症：起病急骤，壮热，痢下鲜紫脓血；兼次症：腹痛剧烈，里急后重明显，甚或 四肢厥冷，神昏谵语，痉厥抽搐；舌红绛，苔黄燥，或苔黑滑润，脉滑数或 脉微欲绝。 治法：清热解毒，凉血止痢。 方药：白头翁汤。白头翁：清热解毒凉血；黄连、黄柏、秦皮 ：清热解毒化湿。可加入金银花、生地、赤芍、丹皮以加强清 热凉血解毒之功。、疫毒痢 临床加减应用腹痛，里急后重明显者加芍药汤调气和血；夹食滞，加枳实、山楂、莱菔子消食导滞；积滞甚者，痢下臭秽难闻，腹痛拒按，加大
13、 承气汤通腑泄浊，消积下滞；暑湿困表者，加藿香、佩兰、荷叶芳香透达 ，逆流挽舟，使邪从表解。、疫毒痢 热入营分，高热神昏谵语者，加犀角地黄汤清 热解毒，凉血开窍；或另服安宫牛黄丸或至宝 丹； 热极动风，痉厥抽搐者，加羚羊角、钩藤、石 决明送服紫雪丹以清热解毒，凉血熄风； 暴痢至脱者，急服参附汤或独参汤或参附注射 液静脉推注或点滴以回阳救逆。、疫毒痢、寒湿痢 辨证依据主症：腹痛，里急后重，痢下赤白粘 冻，白多赤少，或纯为白冻；舌质淡，苔 白腻，脉濡缓。兼次症：脘闷，头身困重，口淡，饮 食乏味。 治法：温化寒湿，调气和血。 方药：胃苓汤去泽泻、猪苓。苍术、白术、厚朴：健脾燥湿；桂枝、茯苓：温化寒湿
14、；陈皮：理气散满。 、寒湿痢、阴虚痢 辨证依据主症：下痢赤白粘冻，或下鲜血粘稠，量少 难出；舌质红少津，苔少或无苔，脉细数。兼次症：脐腹灼痛或脐下急痛，虚坐努责， 心烦，口干口渴。 治法：养阴清肠。 方药：驻车丸。 黄连：清热坚阴，厚肠止痢；阿胶、当归：养血和阴；少佐炮姜：制黄连苦寒太过。可加白芍、甘草酸甘化阴和营止痛；加瓜蒌 润肠而滑利气机。、阴虚痢 临床加减应用口干口渴明显：加石斛、沙参养阴生津；虚坐努责：加诃子、石榴皮收涩固脱；痢下血多：加丹皮炭、槐花凉血止血；湿热较甚，口苦而粘，肛门灼热：加黄柏清 化湿热。骨蒸潮热：加胡黄连、鳖甲清虚热。、阴虚痢、虚寒痢 辨证依据主症：痢久不愈，下痢稀
15、薄，带有白 冻，甚则滑脱不禁；兼次症：腹部隐痛，形寒畏冷，食少 神疲，口淡不渴，腰痠怕冷，或脱肛；舌质淡，苔白滑，脉沉细而弱。 治法：温补脾肾，收涩固脱。 方药：桃花汤合真人养脏汤。赤石脂、罂粟壳：涩肠止泻；肉豆蔻、诃子：暖脾温中止泻；干姜：温中散寒； 人参、白术、粳米：益气健脾和中；当归、白芍、甘草：养血和血，缓急止痛；肉桂：温补脾肾，消散阴寒；木香：理气醒脾，使补涩之品不壅滞气机。、虚寒痢 临床加减应用阳虚重，手足不温者，加附子温肾暖 脾；脱肛坠下者，加黄芪、升麻益气升阳 或用补中益气汤加减以益气补中，升清举 陷；湿热积滞未净者，忌用本方。、虚寒痢、休息痢 症状特点：时发时止，终年不愈；临床分为发作期及缓解期。 辨证依据主症：腹痛，里急后重，大便夹有白 冻或脓血；兼次症：倦怠怯冷，嗜卧，食少；舌质淡，苔腻，脉濡软或虚数。、休息痢发作期 治法：温中清肠，调气化滞。 方药：连理汤。人参、白术、干姜、甘草：温中健脾；黄连：清除肠中湿热余邪。偏于湿热：加白头翁、马齿苋清热燥湿；偏于寒湿：加苍术、草果温化寒湿；积滞较重：加槟榔、枳壳行气导滞。、休息痢发作期、休息痢缓解期：脾气虚弱 辨证依据主症：腹胀食少，大便溏薄或夹少量 粘液；兼次证：肢体倦怠，神疲乏力，少气 懒言，面色萎黄，或脱肛；舌脉：舌质淡，苔白或腻，脉缓弱。 治法：补中益气，健脾升阳。 方药：补中益气汤。黄芪
