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1、 痰饮咳嗽病脉证并治 v 概述 篇名涵义： 痰饮有广义与狭义之分 留饮与伏饮的概念 v 四饮的脉证 【原文第一、二条】 四饮的证候特征与病机： l 狭义痰饮病机脾运不健，饮走胃肠主症背冷如掌大、胸胁支满、头目眩晕呕吐清水涎沫而不渴、心下痞满、心 下悸、腹满、肠间沥沥有声、大便秘 结或有时溏泄涎沫、脐下悸 l 悬饮病机饮流胁下，肝肺气机不利主症咳唾并牵引胸胁作痛 l 溢饮病机肺失宣发，脾失健运，饮 溢四肢肌表主症身体疼重、当汗出而不汗出四肢历节痛l支饮病机饮聚胸膈，凌心射肺主症咳逆倚息、短气不得卧、喘满、其形如肿、心下坚满、 v治则 【原文第十五条】 痰饮病为什么需要用温药？ l痰饮的形成：与阳
2、气失调有关 l痰饮的性质：阴邪、易伤阳 l痰饮的消除：有赖于阳气 温药的作用 “和之”的含义 v 证治 痰饮 u 饮停心下 【原文第十六条】 病机归纳：脾胃阳虚，饮停心下，升降失常。 证候分析与补充：除原文所述症状外， 尚可见小便不利，形体消瘦，短气，背冷如掌大，舌质淡嫩或正常，苔薄白 而润，甚至水滑，脉沉紧或沉弦。 治法：温阳蠲饮，健脾利水。 方义分析与配伍特点： l 温而兼消 l 温而不燥 u微饮短气 【原文第十七条】 本条病情的特点：阳虚夹饮邪（饮邪 轻微） 证候特点： 短气伴脾阳虚症短气伴肾阳虚症 为何此病情 “当从小便去之” l一以驱邪（水饮的去路有三：汗、大小便） l一以通阳（饮为
3、阴邪，容易阻遏阳气） u肠间饮聚成实 【原文第二十九条】 病机探究：饮结肠间，气机不利（病性属实） 证侯分析与鉴别： l腹满注意其表现特点 l口舌干燥抓住其病机以及如何与类似症鉴别 治法与方义：通利二便，分消水饮 方后注的说明： l“口中有津液”为何意？ l 渴者为什么要加芒硝？ 本方临床应用举隅 l最适宜于痰饮（或夹热）结聚肠间，邪 实气滞（或兼肺壅气逆）者。临床常将 本方用于： 肺心病引起的水肿、喘咳或右心衰竭 肝硬化腹水 肾炎水肿 胸腔积液 心包积液 胃肠神经官能症（中医辨证为痰饮者） 只要辨证为痰饮内聚，肺与大肠壅滞 不通者，均可用之。 临证可酌情加味：如p如治疗肺心病急性发作时： 痰
4、多且黄稠者，可加金银花、桑皮、贝 母； 下肢浮肿者，加生黄芪、牛膝、车前仁 伴心气不足者，可合生脉饮； 伴肾气不足者，可合金匮肾气丸； 若遇垂危极虚病人，可合参附汤，并同 时配合西医治疗。 p如治疗肝硬化腹水，可加失笑散、丹参 注意：脾虚饮停非本方所宜。病案分析之三李某，男，24岁，学生。患失眠多年，西医曾诊断为神经衰弱，服用安定、利眠宁等镇静药，时有小效。近因毕业考试，病证加重，昼则头晕头疼，昏昏欲睡，神思恍惚；夜则清清不寐，往事联翩，思绪不断，痛苦非常，口苦，心烦，小便赤，舌红，苔薄黄，脉弦细而数。方用酸枣仁汤加味：酸枣仁15g，茯苓18g，知母9g，川芎6g，生地15g，白芍9g，栀子6
5、g，朱砂15g(冲服)，竹叶45g，水煎服，每日1剂。服本方6剂，睡眠稍好，头晕痛亦减；又进9剂，睡眠已正常。后用天王补心丹，每晚2丸，调理善后。u痰饮呕吐 【原文第四十一条】 “先渴”产生的机理： 心下素有饮停，妨碍津液上承。 引起“后呕”的机理： 饮水加重了饮邪，饮盛上逆。 病机: 饮停心下，胃失和降。 证候特点： l呕吐清水涎沫而不渴 l常伴心下痞满，头目昏眩，心下悸，口 淡，舌质淡，苔白，脉缓滑等。 治法：利水蠲饮，和胃降逆。 主方及方义：半夏一升 生姜半斤 茯苓三两 上三味，以水七升，煮取一升五合，分 温再服。u支饮呕吐 【原文第二十八】 为何呕家“渴者为欲解”： l 饮随呕吐而排出
6、体外 l 阳气来复，故见口渴 呕家反不渴的病机：饮停心下（包括膈间和胃脘），胃失和 降。 证候特点： 呕吐清水涎沫而不渴 口淡，舌质淡，苔白，脉缓滑。 治法与方义：蠲饮降逆，和胃止呕。 小半夏汤临床应用举隅小半夏汤擅长于治疗水饮上逆的呕吐。 常用本方治疗肿瘤病化疗所致的呕吐。 尤其对辨证为寒饮停胃，以呕吐痰涎或清 水、舌淡苔白滑润为特点者疗效最好, 而对 胃阴耗伤，舌红少苔或无苔、干呕无物者 疗效最差。本方亦可用于其它类型的呕吐，但必 须随机化裁。 如脾胃气虚者可合四君子汤； 中阳不足者可合理中汤； 时发寒热、呕吐苦水者可合小柴胡汤； 胃阴不足者可合益胃汤； 胃热者可加黄连、竹茹等。小半夏汤还
7、可与理中汤合用治疗功能性 胃潴留，临证时可随症加味， 如寒甚者加吴萸 寒郁化热者加川连 呕吐酸臭者加焦楂曲、谷麦芽 泛吐酸水者加海螵蛸 大便难解者加生军（后下） 气虚甚者加黄芪等。小半夏汤还可与其它方同用，辨证治疗 多种疾病过程中出现的呕吐：如急慢性胃 炎、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、梅尼埃病、 神经性呕吐、尿毒症、妊娠呕吐、胃手术 后功能性排空障碍、外科术后等。 小半夏加茯苓汤临床应用举隅本方主治症除呕吐外，还有心下痞、心 悸、头眩等特点，临床医家常用本方治疗 具有上述表现，辨证属于水饮内停的下列 病证：如 右心衰竭 病毒性心肌炎 妊娠恶阻 肾炎尿毒症 急慢性胃炎 贲门痉挛 幽门不全梗阻 恶性肿瘤
8、放疗或化疗后 晕车晕船 前庭神经元炎 高血压病 临界高血压u留饮欲去 【原文第十八条】 抓住证候特点： l下利的特点： 欲自利 所下之物多涎沫 有泻而未尽的感觉 伴心下坚满l下利后的反应 利反快 心下续坚满 l多见苔白滑或白腻，脉伏或沉弦 病机归纳：饮留胃肠，欲去未能尽去，新 饮日积。 治法： 因势利导，攻下逐饮。 用药特点： l取甘遂峻逐驱水饮 l半夏化饮开结、降浊下行l芍药散结开血痹兼顾脾阴 l甘草和中护液 甘遂配甘草目的探讨 l加强攻逐留饮之力 l缓解甘遂之性急 用蜜的意义 ：缓急解毒 关于本方的煎服法： l甘遂与半夏同煮 l芍药与甘草同煮 l然后将二药汁加蜜合煎 l顿服之 ：不可过服，
9、中病宜止 本方临床应用: 必须注意两点： l 一是仔细斟酌甘遂与甘草的剂量比例当两药取同一种剂型时： 二药可取等量，或甘草小于甘遂， 甘草量不宜大于甘遂。实验研究发现，甘 草愈多，毒性亦愈大。 l二是要掌握正确的煎药法临床常将本方用于水饮久留，邪实正 不虚的顽疾重症，如留饮久泻、留饮结胸 以及西医的小儿白日咳、肾积水、肝硬化 腹水、心包积液等。 悬饮 【原文第二十一、二十二条】 证候特点： l咳唾并牵引胸胁作痛 l心下痞硬满 l多见苔白滑或白腻，脉沉弦 病机归纳：饮积胸胁，肝肺气机不利。（邪盛体实） 治法：峻逐水饮，安中和胃。 注意本方的制剂、服药量、服药时间及 药后调理： l制剂：汤送药末
10、l服药量：15g18g。因人而异 l服药时间：清晨空腹，每日1次。 l药后调理： 若病重且伴有虚象者，可用十枣丸 本方临床应用举隅l十枣汤为逐水的峻剂，最适用于病 机为水饮壅盛，积结胸胁或胁腹，且 体质壮实，正气未衰之证。 l临床常用于渗出性胸膜炎、外伤性 胸腔积液、难治性胸水和腹水等疾病 。 溢饮 【原文第二十三条】 病机归纳： 外寒 郁热 肺失宣发，饮溢肌肤里饮 主症及证候补充： l 主症身体疼重、当汗出而不汗出 l 兼症 外寒郁热外寒里饮 治法：因势利导，发汗解表。 主方 l 大青龙汤散寒化饮，兼清郁热； l 小青龙汤辛温发汗，温化里饮。 临床应用举隅 l 治疗杂病无汗症 支饮 u 膈间
11、支饮证 l 【原文第二十四条】 词解l 心下痞坚-胸脘部有痞塞坚实感 l 面色黧黑 l 虚者胸脘部的痞塞坚实感变虚软 l 实者胸脘部痞塞坚实感如故 本条病情分析： l 邪实征象： 喘满 心下痞坚 面色黧黑 脉沉紧 l正虚的依据及征象: l兼郁热的依据及征象: 病机归纳：心肺气虚，饮热阻滞胸膈 治法与方义：通阳利水，补虚清热 木防己利水祛饮邪桂枝温阳助化饮，并兼通血脉人参益气补正虚石膏清解郁热 本方配伍特点：寒热并行，补利兼施 l石膏与桂枝 l人参与防己 关于方中石膏的用量问题： l 外台作“石膏鸡子大，三枚” l 丹波元坚述义认为“三枚”三字为 衍文。 服“木防己汤”后的病情变化： l 其证候
12、表现，可有两种情况： 一是心下痞坚变虚软表示饮去气行为病将愈之征 一是心下痞坚结实如故寓示饮结偏 盛，说明病重药轻 治法：通阳利水，软坚补虚 用药分析： l为何去石膏 l加茯苓的目的 临床应用举隅 l 最适宜于病程较长，实中有虚，寒饮夹 热，病情复杂的支饮。临床多用于具有喘 满、心下痞坚、面色黧黑、脉沉紧等主症 的慢性充血性心力衰竭，如慢性肺心病、 冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病 、扩张型心肌病等。l木防己去石膏加茯苓芒硝汤则适用于上 述疾病中饮邪固结成实的证型。 u支饮冒眩 【原文第二十五条】 病机归纳：脾虚饮泛，蒙蔽清阳 主症与证候补充：头目眩晕不敢动，动则 加重。常伴紧箍感、沉重感
13、或重压感，且 觉精神不爽，其舌质常常胖大宽厚或边有 齿痕苔白腻或白滑。并伴呕吐清水。 治法与方义：利水消饮补脾。 临床应用举隅 l 凡病机为饮盛上泛的眩晕，无论是 由西医的哪种疾病引起，都可运用 本方。 l 此外，该方对高脂血症、中耳积液 、化脓性中耳炎等病机与水湿上泛 有关者，亦有较好的疗效。 l 本方药味简单，临床常随疾病的不 同和病机的兼夹，酌情加味。如治 疗眩晕，多与苓桂术甘汤合用，并l 如治疗眩晕，多与苓桂术甘汤合用 ，并选加钩藤、石菖蒲、菊花、酸 枣仁等； l 治疗中耳疾患，常选加柴胡、石菖 蒲； l 治疗高脂血症，可选加制首乌、决 明子等。 l 临床应用本方时，须留意泽泻与白 术
14、的剂量比例。原方泽泻与白术之 比为5：2。泽泻的常用量为20 30g，有时甚至达60g。u 支饮呕吐 【原文第二十八、三十条】 为何呕家“渴者为欲解”： l 饮随呕吐而排出体外 l 阳气来复，故见口渴 呕家反不渴的病机： l 同：饮停心下（包括膈间和胃脘）， 胃失和降。 l 异：兼饮盛上逆。（30条） 证候特点：l（28）条，呕吐清水涎沫而不渴。 l（30）条，除见上证外，还可见心下痞满 ，头目昏眩，心下悸，口淡，舌质淡，苔白 ，脉缓滑等。 治法与方义： l蠲饮降逆，和胃止呕。 l蠲饮降逆，和胃止呕，兼引水下行 本方临床应用举隅病案分析之四刘某，男，44岁。有“末梢神经炎” 病史三年余。初起四
15、肢末端麻木不仁，甚 则如针刺样。每遇受凉(如气候变冷，接触 冷水)或劳累后症状加重。曾就诊于中西医 ，用独活寄生汤、小活络丹，以及维生素 类药物，疗效欠佳。近一周因气候变冷诱 发并加重，伴气短乏力，面色无华，四肢 肌肤虽无明显变化，然触之欠温，舌质淡 暗，边有瘀点，脉沉细无力。 作业要求：请结合金匮有关原文精神 ，首先归纳并分析下列医案中的主症，然 后作出诊断（包括中医的辨病与辨证）、 概括病机、确立治法，最后写出主方及其 药物(含药量)以及煎服法、护理等注意事 项。参合脉症，乃属阳气不足，气血不和，瘀滞脉 络之血痹病，当用黄芪桂枝五物汤加味：黄芪 45克，桂枝18克，赤白芍各30克，生姜10克， 大枣10枚，当归20克，地龙12克，细辛6克。每 日1剂，水煎取汁300毫升，分34次服。服上 方5剂后，麻木疼痛缓解。又于原方增减出入， 先后共服药40余剂，诸症基本消失。尔后再发 ，仍以上方服之，即效。体会：本例用黄芪桂
