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1、 腔镜手术的麻醉1第一节 腹腔镜手术的麻醉 麻醉特点：1 、对呼吸、循环影响显著2 、麻醉处理的特殊3 、重视并发症的防治 一. 腹腔镜手术对生理的影响 特点：人工气腹：二氧化碳 生理影响因素：人工气腹的速度、压力、 二氧化碳的吸收，体位变化2（一）对心血管的影响1.气腹压力的影响（主要原因之一） 影响因素：周围血管阻力、静脉回流、心 功能（1）腹内压 20mmHg，SVR，CVP CO ，MAP 导致：下腔静脉及腹腔内脏血管受阻，血液回流 CO 动脉系统受压，后负荷 ， MAP 3（3）胸腔内压改变腹内压导致：1）胸内压，回心血量，肺内分流，心 排血量下降2）影响心肌舒缩功能通气方式的影响导
2、致：胸内压，回心血量 因此：并存心脏疾患的患者诱发心肌缺血，心 梗，心衰（4）快速充气 迷走神经 ，心律失常42.体位改变的影响1） 头高足低位：回心血量减少 CVP MAP、CI LVESW2）头低足高位 回心血量因此：体位改变加重或减轻循环紊乱， 对体位的过度倾斜对老年伴心脏疾患的 病人是不利 3.CO2溶解吸收的影响CO2 PaCO2 高CO2血症直接抑制心肌，扩张末梢血管刺激中枢神经系统 增加交感活性，间接 兴奋心血管54.麻醉方式，药物，手术操作，通气技 术，内分泌及代谢因素，病人年龄及并 存疾病 二、对呼吸系统的影响 （一）肺容量肺容量下降，气道阻力升高，低氧 血症，高二氧化碳血症
3、 （二）肺动力腹式呼吸运动受限， 呼吸频率加快 ， （三）V/Q失调通气障碍6（四）CO2吸收持续高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒注意：老年，肥胖及阻塞性呼吸功能障 碍的病人影响更显著三、其他肝、肾血流（P 20 mmHg）胃内压升高 胃液返流内分泌及代谢变化7二 、 腹腔镜手术的麻醉及处理一、麻醉前准备和评估麻醉前评估重点评估:呼吸循环功能，能否耐受腹 腔镜手术；必要时施行破腹手术麻醉前准备术前应对并存疾病治疗；应置胃管和尿管 ；不用使oddi括约肌收缩的麻醉性镇痛药；静脉通路选择上肢静脉。8二、麻醉选择原则：快速，短效，安全，解除人工 气腹的不适,尽早恢复正常活动麻醉方法：全麻 为主硬膜外麻醉
4、及局麻1.全麻：适宜各种腹腔镜手术的麻醉2.硬膜外麻醉：适用于非气腹腹腔镜手术的麻醉及下腹部腹腔镜手术的麻醉9注意： 1、严重呼吸抑制的危险 2、寒战及肩部放射性疼痛 3.全麻复合硬膜外麻醉 4.局麻三、术中监测1.循环和呼吸功能2.尿量3.神经肌肉传递功能监测10四、麻醉中注意事项1. 避免胃充气2.注意气腹压力及其影响3.注意体位的改变4.加强术中呼吸管理5.掌握好肌松药的应用6.手术意外的配合117.硬膜外麻醉时，注意气腹，体位及麻 醉范围对呼吸循环的综合影响8.手术结束后注意：1）腹腔内气体充分排出 2）病人完全清醒，呼吸循环完全 恢复 3）术后一段时间氧气吸入 4）胃内容物返流误吸1
5、2第三节 并发症及其处理 一、心血管系统并发症1.高血压2.低血压3.心律失常 二、低氧血症、高CO2血症与酸中毒 三、 CO2栓塞 四、反流误吸、恶心呕吐 五 其他13第二节 胸腔镜手术的麻醉麻醉的关键：应用双腔支气管插管在手 术过程中进行单肺通气使手术侧的肺完 全萎陷一.麻醉前的准备与评估麻醉前的准备：吸烟、肥胖、高龄、冠 心病、肺功能受损的病人应充分准备与 适当的治疗麻醉前的评估 肺功能的测定二.麻醉的选择14麻醉方法的选择1局麻2肋间神经阻滞3全麻麻醉药物的选择1 作用时间短，苏醒快的药物2 HPV的影响：麻醉药物的影响 避免应用扩血管药物3 肌松药的应用 三 手术中的监测15对呼吸循
6、环的影响较大监测的项目：1.连续有创测压2.监测动脉血氧饱和度，呼气末二氧化 碳浓度四 麻醉中注意的问题1 手术前了解胸腔内情况并进行处理2 避免影响HPV3 单肺通气时,吸入高浓度的氧4 手术开始前即行单肺通气5 缓慢分次膨胀萎陷肺,避免复张性肺水 肿及术后肺不张16五、并发症及处理一、 低氧血症二、复张性肺水肿三、心律紊乱17第三节 经尿道腔镜手术的麻醉一麻醉选择1.局麻2.硬膜外麻醉或联合腰麻硬膜外麻醉 保持清醒3.全身麻醉二 监测三麻醉中应注意的问题1.灌洗液种类的选择2.灌洗液的吸收18TURP综合症 1）灌洗压的高低 2）手术的时间 3）手术中前列腺静脉窦的开放数量 4）前列腺包膜或膀胱穿孔的部位与程度 3.闭孔神经反射 4.体位的影响 四、并发症及处理 （一）经尿道前列腺电切综合症19原因:稀释性低钠血症,电切的过程中前列腺静脉窦破裂,灌洗液大量吸收入血 主要因素:手术时间长,灌洗压力高 表现:神志改变,循环改变,呼吸改变 检查:低血红蛋白,低钠血症,酸中毒 紧急处理:1.呼吸支持2.快速输入高滲生理盐水3.利尿4.强心药物的应用5.利尿药物的应用6.激素药物的应用20预防: 1.低压灌洗,或放置引流管2.手术时间尽可能的短3.尽量避免损伤静脉窦和前列腺包膜4.密切观察,及早处理二穿孔21
