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1、 胃 癌(Gastric Cancer) 南方医科大学珠江医院消化科 毛 华胃癌是源自胃粘膜上皮的恶性肿瘤，占胃胃癌是源自胃粘膜上皮的恶性肿瘤，占胃 恶性肿瘤的恶性肿瘤的9595，在人体肿瘤中所占的比，在人体肿瘤中所占的比 例随不同地区而异，一般约为例随不同地区而异，一般约为10103030， 可见胃癌是威胁人类健康的一种常见病。可见胃癌是威胁人类健康的一种常见病。占全部恶性肿瘤的第占全部恶性肿瘤的第5 5位，占消化道肿瘤位，占消化道肿瘤 的第的第3 3位。我国胃癌发病以西北的青海、位。我国胃癌发病以西北的青海、 宁夏、甘肃为最高，东南沿海的上海、江宁夏、甘肃为最高，东南沿海的上海、江 苏、浙
2、江、福建以及东北地区的辽宁、吉苏、浙江、福建以及东北地区的辽宁、吉 林也较高，华北地区的山西、内蒙、河北林也较高，华北地区的山西、内蒙、河北 次之，华南和西南地区胃癌发病率较低。次之，华南和西南地区胃癌发病率较低。 世界各地胃癌的发病情况亦有很大差世界各地胃癌的发病情况亦有很大差 别，日本、智利、芬兰、冰岛等国家别，日本、智利、芬兰、冰岛等国家 是胃癌的高发区，美国、澳大利亚、是胃癌的高发区，美国、澳大利亚、 新西兰等国胃癌的发病率则较低，美新西兰等国胃癌的发病率则较低，美 国发病率有下降趋势。胃癌多见于男国发病率有下降趋势。胃癌多见于男 性，发病年龄以性，发病年龄以40-6040-60岁为最
3、常见，男岁为最常见，男 女比例为女比例为2.671,302.671,30岁以下少见。我国岁以下少见。我国 每年死于胃癌约每年死于胃癌约1616万人。万人。 病因及风险因素病因及风险因素 遗憾的是，胃癌的发病原因至今仍不很遗憾的是，胃癌的发病原因至今仍不很 清楚，但已经知道和某些因素有关，这清楚，但已经知道和某些因素有关，这 些因素有的来自身体内部，称内源性因些因素有的来自身体内部，称内源性因 素；有的来自身体外部称外源性因素；素；有的来自身体外部称外源性因素； 而更经常的是内源、外源两种因素同时而更经常的是内源、外源两种因素同时 存在。存在。病因和发病机制n幽门螺杆菌感染 n环境因素 n饮食因
4、素 n遗传因素 n癌前病变和癌前状态1. 1. 幽门螺杆菌幽门螺杆菌1.1 HP1.1 HP的发现的发现19821982年澳大利亚学者年澳大利亚学者WarrenWarren在慢性胃炎在慢性胃炎 和消化性溃疡患者的胃粘膜活检标本中发和消化性溃疡患者的胃粘膜活检标本中发 现有一种弯曲样微生物，与病理科医生现有一种弯曲样微生物，与病理科医生 Marshall Marshall 合作，采用弯曲菌培养基培养合作，采用弯曲菌培养基培养48h48h， 未见细菌生长，直到第未见细菌生长，直到第3535块标本，正值复活块标本，正值复活 节，培养节，培养5 5天后，才进行检查，结果发现大天后，才进行检查，结果发现
5、大 量弯曲菌样细菌生长，并于量弯曲菌样细菌生长，并于19831983年在年在 LancetLancet杂志上报道。杂志上报道。HPHP致病性致病性 a: a:动力动力 b: b:尿素酶尿素酶 c: c:粘附作用粘附作用以损害胃粘膜为主的致病因子以损害胃粘膜为主的致病因子a:CagA,VacAa:CagA,VacA b: b:脂多糖脂多糖 c: c:尿素酶尿素酶 d: d:溶血素溶血素 e: e:脂酶脂酶 和蛋白酶和蛋白酶与炎症和免疫损伤有关的致病因子与炎症和免疫损伤有关的致病因子a: a:尿素酶尿素酶 b b：脂多糖脂多糖 c c：CagACagA d: d:热休克蛋白热休克蛋白 e e： 中
6、性粒细胞活化蛋白中性粒细胞活化蛋白 f f：趋化因子趋化因子1.5.4 1.5.4 其他致病因子其他致病因子 a a：过氧化氢酶、过氧化物过氧化氢酶、过氧化物 歧化酶歧化酶 b b：离子结合蛋白离子结合蛋白 c c：iceAiceA基因基因 d d：醇脱氢醇脱氢 酶酶 e e：生长抑制因子生长抑制因子某些食物可因变质或烹调不当而含有毒性某些食物可因变质或烹调不当而含有毒性 物质。例如，已从发霉的稻米、玉米、花物质。例如，已从发霉的稻米、玉米、花 生米等提取出一种毒性物质生米等提取出一种毒性物质, ,黄曲霉素，通黄曲霉素，通 过动物试验，证明它有很强的致癌性；过动物试验，证明它有很强的致癌性；在
7、一些烤焦的食物中在一些烤焦的食物中( (特别是鱼、肉、蛋等特别是鱼、肉、蛋等 ) )也含有较强的致癌物质，这是很值得注意也含有较强的致癌物质，这是很值得注意 的。鉴于随饮食进入体内的毒物，要么通的。鉴于随饮食进入体内的毒物，要么通 过化学刺激，要么通过生物刺激起作用，过化学刺激，要么通过生物刺激起作用， 所以通常也把它们归入到内源性因素。所以通常也把它们归入到内源性因素。胃的一些慢性疾患，例如胃息肉、胃溃疡、胃的一些慢性疾患，例如胃息肉、胃溃疡、 慢性萎缩性胃炎、残胃炎及恶性贫血等，有慢性萎缩性胃炎、残胃炎及恶性贫血等，有 演变成胃癌的可能性；有的则称这些病为癌演变成胃癌的可能性；有的则称这些
8、病为癌 前疾病前疾病! !其中胃溃疡发生癌变者，发生率各家其中胃溃疡发生癌变者，发生率各家 报道不一。据估计，大约有报道不一。据估计，大约有5 5一一1010的胃癌来的胃癌来 自良性溃疡，近年来似乎还有增高的趋势。自良性溃疡，近年来似乎还有增高的趋势。n癌前病变n 肠型化生：大肠型、小肠型化生n异性增生病理胃癌的发生部位 巨体形态分型早期胃癌：隆起型、表浅型、凹陷型中晚期胃癌：息肉型、溃疡型、溃疡 浸润型、弥漫浸润型、混合型病理 组织分型：腺癌、未分化癌、粘 液癌、特殊类型癌（腺鳞癌、鳞 状细胞癌、类癌） 转移途径：直接播散、淋巴结转 移、血行转移病理TNM分期0期 TisN0M0I 期 I
9、a期：T1N0M0I b期： T1N1M0, T2N0M0II期 T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0III期 IIIa期 : T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0IIIb期 : T3N2M0, T4N1M0IV期 T4N2M0, T1-4N1-2M1临 床 表 现n症状 n早期胃癌 多无症状 n进展期胃癌上腹痛 最早出现纳差乏力 消瘦临 床 表 现n并发症或转移时症状n体征n腹部肿块n上腹部偏右n坚实可移动n结节状n有压痛临 床 表 现n胃癌转移时体征肝转移 肝大 坚实结节腹膜转移 腹水腹腔种植转移 板样肿块 远处淋巴结转移 Virchow结侵袭与转移侵袭与转移局部浸润局部浸
10、润 癌细胞穿破粘膜肌板后即向粘膜下层癌细胞穿破粘膜肌板后即向粘膜下层 浸润。浸润。 ，即可侵入附近器官如大小网膜、横结，即可侵入附近器官如大小网膜、横结 肠系膜、肝、胰和脾等。肠系膜、肝、胰和脾等。 淋巴转移淋巴转移 是胃癌转移的重要途径。是胃癌转移的重要途径。 按一般规律按一般规律 ，胃癌区域淋巴结转移总是遵循先近后远的顺，胃癌区域淋巴结转移总是遵循先近后远的顺 序，但也有极少数病例出现跳跃性淋巴结转移序，但也有极少数病例出现跳跃性淋巴结转移 现象，即近处淋巴结未被累及而远处淋巴结却现象，即近处淋巴结未被累及而远处淋巴结却 有转移，故早期胃癌的手术，仍应注意远处淋有转移，故早期胃癌的手术，仍
11、应注意远处淋 巴结的清扫。巴结的清扫。 血行转移血行转移 见于胃癌的晚期，可转移至肝、见于胃癌的晚期，可转移至肝、 骨、肺、肾、脑等器官，而以肝转移最多骨、肺、肾、脑等器官，而以肝转移最多 见。见。 卵巢粘液细胞癌（卵巢粘液细胞癌（ru rurg rg 癌），多数系胃粘液癌经血行转移所致，癌），多数系胃粘液癌经血行转移所致， 常双侧卵巢同时受累。此外，癌细胞也可常双侧卵巢同时受累。此外，癌细胞也可 能经淋巴系统转移至卵巢。能经淋巴系统转移至卵巢。腹腔种植腹腔种植 癌肿一旦累及胃壁浆膜面时，其中癌癌肿一旦累及胃壁浆膜面时，其中癌 细胞有可能自浆膜面脱落而种植在腹细胞有可能自浆膜面脱落而种植在腹
12、膜上。膜上。 临床上最多见的腹腔种植是在临床上最多见的腹腔种植是在 直肠膀胱或直肠子宫陷窝等盆腔底部直肠膀胱或直肠子宫陷窝等盆腔底部 ，可经直肠指检触及。，可经直肠指检触及。 临 床 表 现伴癌综合征反复发作血栓性静脉炎黑棘皮病皮肌炎 膜性肾病 临 床 表 现n并发症n上消化道出血n幽门梗阻n贲门梗阻n穿孔辅 助 检 查n胃镜检查和粘膜活检 nX线钡餐检查 n血常规 贫血 n大便潜血试验 持续阳性 n癌胚抗原(CEA)贲门胃底印戒细胞癌贲门胃底印戒细胞癌贲门胃底中分化腺癌贲门胃底中分化腺癌胃底体中分化腺癌胃底体中分化腺癌胃窦低分化腺癌胃窦低分化腺癌胃角低分化腺癌胃角低分化腺癌诊 断 nX线钡餐
13、检查有典型胃癌征象 n胃镜检查和粘膜活检确诊 n以下情况应行胃镜检查： n40岁以上，尤其男性，近期有 消化不良、呕血或黑便；CTCT检查：检查： CTCT检查可显示胃癌累及胃壁向腔内和检查可显示胃癌累及胃壁向腔内和 腔外生长的范围卢下近的解剖关系以腔外生长的范围卢下近的解剖关系以 及有天转移等。胃癌通过血道转移均及有天转移等。胃癌通过血道转移均 可在可在CTCT上清楚地显示。上清楚地显示。 内镜超声：内镜超声： 内镜超声是一种比较新的技术，检查者内镜超声是一种比较新的技术，检查者 可以直接地看到胃壁的各层，了解肿瘤可以直接地看到胃壁的各层，了解肿瘤 的全貌，有助于胃癌的诊断和的全貌，有助于胃
14、癌的诊断和TNMTNM分期分期 。内镜超声在美国的许多中心应用较广。内镜超声在美国的许多中心应用较广 ，现在已经能够经普通内镜活检通道插，现在已经能够经普通内镜活检通道插 入超声探头，用于临床检查。入超声探头，用于临床检查。 诊 断n拟诊良性溃疡，但五肽促胃 液素试验示胃酸缺乏者； n慢性萎缩性胃炎伴肠化生及 不典型增生者；诊 断n胃溃疡正规抗溃疡治疗2月 不愈合反而增大者； nX线钡餐检查发现大于2cm 胃息肉者； n胃切除术后15年以上者。治 疗n手术治疗 n内镜下治疗 n化学治疗 n其他疗法手术治疗：手术治疗： 仍是胃癌的唯一有效的治疗方法，也是姑仍是胃癌的唯一有效的治疗方法，也是姑 息性治疗的主要手段。息性治疗的主要手段。放射治疗：放射治疗： 放射治疗对不适合作切除的病人帮助不放射治疗对不适合作切除的病人帮助不 大，其原因是不能进行解剖定位。放射大，其原因是不能进行解剖定位。放射 治疗可以缓解贲门癌梗阻症状和减轻不治疗可以缓解贲门癌梗阻症状和减轻不 能切除病变的慢性出血。能切除病变的慢性出血。内镜下内镜下黏膜切除术：黏膜切除术：化学药物治疗：化学药物治疗：FAMFAM、DDP+5-FUDDP+5-FU、 ELFELF、FAMTXFAMTX
