心血管手术麻醉

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1、 第十八章 心血管手术的麻醉心血管病人手术的麻醉心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往往大于施行心脏手术第一节 麻醉前评估与准 备一评估依据：(一)病史现病史既往史治疗过程l(二)体检l常规检查l与心血管功能相关的检查心脏功能分级和危险因素评分l级（体力活动不受限，一般活动无症状）l级（一般活动引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛；休息时感觉舒适）l级（轻活动即感心悸、呼吸困难、心绞痛，休息后缓解）l级（休息时也有症状或心绞痛） l1、2级病人耐受好或较好3级病人耐受差l4级病人极差危险因素：Goldmanv术前有充血性心衰 11分 术前准备后可改善 v六个月

2、内发生过心梗 10分 延期手术 v室早5次/分 7分 术前准备后可改善 v非窦性心律或房早 7分 术前准备后可改善 v年龄70岁 5分 v主动脉瓣显著狭窄 3分 v胸腹腔或主动脉手术 3分 v急诊手术 4分 v全身情况差 3分 术前准备后可改善 v合计 53分05分为1级，612分为2级；1325分为3级（危险较 大）；26分为4级（危险性极大）（三）特殊检查：EKG：频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现“R on T”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在80次/分左右，至多不超过100次/分完全性房室传导阻滞心

3、率18mmHg，心指数 (C1)每分 钟0.7亦是高危的征象 （四）心脏病的病情特征：l先心病 紫绀型先心病危险性非紫绀型先心病；分流量大并有肺动脉高压的危险性分流小无高血压；有右室流出通道严重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症， “紫绀性缺氧危象” 的诱发因素l瓣膜病：其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况 二尖瓣狭窄病人手术危险二尖瓣关闭不全-主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人危险性更严重-l冠心病病人手术的危险性取决于：有无心绞痛，其严重程度如何是否发生过心肌梗死，有无并发症目前的心功能状况心肌梗死的严重程度不同，左心室功能状态

4、亦有差别，如心肌梗死程度轻，无并发症，或经溶栓或PTCA治疗，左室功能尚好，而手术又迫切，可不拘泥于此时间(六个月内发生过心梗)限制。左心室功能差者，则麻醉和手术的危险性均很大l高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度二、麻醉前准备：l要求：改善心功能和全身情况,合并症治疗,解除焦虑和恐惧l调整心血管治疗用药：l洋地黄类药物：主张术前2448小时停用l受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托 洛尔、异搏通;一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在l抗高血压药：术前不停l利尿药：术前应停23天 注意补充血容量和补钾 l麻醉前用药：1足够镇静药(除心

5、室功能不全者外), 注意避免对呼吸、循环的抑制2根据病人心血管病的特点用药对冠心病病人按需加适量-受体阻滞药或硝酸酯类药对法四为防治出现右室流出道急性痉挛-esmolo1或美托洛尔0.01mg/kg；对心率80次分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱或长托宁而不用阿托品第二节 非直视心脏手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉： （一）病理生理： 心包由脏层与壁层纤维浆膜构成，两层浆膜 之间的腔隙称心包腔，内含1525 ml浆液 。心包可因细菌感染、毒性代谢产物、心 肌坏死波及心外膜等原因而发生炎症，偶 尔因外伤而引起炎症。 心包感染的主要菌源为结核菌和化脓菌， l有的在渡过急性感染期后逐渐演变

6、为慢性 缩窄性心包炎，其特点是渗出物机化、纤 维性变；钙盐沉积于冠状沟、室间沟、右 心室和膈面；两层心包粘合成一层坚实盔 甲状的纤维膜，逐渐增厚形成瘢痕和钙化 ，厚度一般为0.5 cm，重者可达1.02.0 cm l由于心脏长时间受坚硬纤维壳束缚和压迫 ，跳动受限，心肌可出现不同程度萎缩、 纤维变性、脂肪浸润和钙化，收缩力减弱 ，舒张期心室充盈不全、心室压上升而容 量减少，导致心排血量下降，脉压缩小， 心脏本身和全身供血障碍，心率代偿加快 ； l心脏受包裹，舒张和收缩受限，心脏指数 (CI)、心搏指数(SVI)降低,动静脉血氧差增 大 ; 依靠增快心率来提高心排出量(CO)。 其左室舒张末期压

7、(LVEDP)增高,左室舒张 末期容积(LVEDV)减少 l循环时间延长，作为代偿，血浆容量、红 细胞容量和总循环血容量均增加l静脉回流受限，胸水、腹水l肺血增多，通气与换气功能均受影响l肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝 功能的损害,低蛋白血症l经脱水及低盐治疗，注意水、电解质（二）麻醉处理l改善全身状况（补充蛋白，抽胸腹水 ）l根据病情轻重，选择合适的诱导药物， 重的可用氯胺酮，泮库溴铵，吸入低浓 度异氟醚.在静脉给药时应注意这类病人 循环时间长的特点，警惕用药过量。麻 醉宜以用麻醉性镇痛药的方法为主,防止 心动过缓、低血压。l极重者不能平卧 清醒诱导l注意手术操作影响,防止撑开器加重心

8、脏的 压迫，影响充盈，l病人头高位;l应警惕过分剥离，可能矫枉过正，导致心 衰l控制输液量和速度，依据CVPl监测EKG，处理心律失常，l加强呼吸管理，血气监测,l完全清醒，呼吸良好时再拔管二、急性心包填塞手术的麻醉l病因：外伤，心脏或胸腔手术后l特点：发作急，进行性加重，不及时处理可 发生泵 衰竭致死l麻醉：l保持交感神经兴奋的代偿机制，注射阿托品、 防止心率减慢l解除填塞后才可适当输液输血，正性肌力药的 应用l避免心肌抑制药的应用l心脏破口修补后，血压回升，根据CVP、血压 等补液l血压不宜过高三、动脉导管结扎术的麻醉（一）病理生理：l肺动脉与主动脉间有异常通道，形成左 右分流。l体循环血

9、减少，肺循环血增多，左室容 量负荷增加左室肥厚、扩大、衰竭l肺循环血肺动脉压 右室负荷 右室肥厚、扩大、衰竭。双向或右向左 分流 （二）麻醉处理l轻的：无特殊，控制性降压l危重、年龄大，重度高压，合并有假性动 脉瘤，感染性心内膜炎，用体外循环第三节 先天性心脏病心内 直视手术的麻醉一、先天性心血管畸形 先天性心脏病是新生儿和儿童期常见病， 其发病率仅次于风湿性心脏病及冠心病 ，居第三位。 l分流型l血液混合型l血流堵塞型l瓣膜返流型 1充血性先天性心血管畸形,左向右分流量，非紫绀型l左、右心腔间有缺损或主、肺动脉间有通道的lASD、VSD、PDAl肺静脉充血或体循环血流受阻l左心发育不全综合征

10、 l主动脉狭窄 l二尖瓣狭窄 l三房心 l阻塞性完全性肺静脉畸形引流 l冠状动脉瘘麻醉应根据左向右分流量的大小，患儿发育状况、 肺动脉高压、有无右心衰决定2紫绀型先心病l肺血流减少 法四 l体静脉血和肺静脉血在心腔内混合后进入主动脉 完全性肺静脉异位、单心室、大动脉共干 l体静脉血不经肺直接进入主动脉、大动脉转位（二）麻醉处理l禁食禁饮l术前用药l吗啡1岁以内0.2mg/kg，1岁以上0.1mg/kg，咪 达唑仑0.10.2mg/kg，东茛菪碱0.01mg/kgl尽量口服给药l紫绀型先心病注药后需专人护理至手术室,防止 缺氧l麻醉诱导 l非紫绀型小儿，常规诱导，重的禁用硫喷妥钠l紫绀型 氯胺酮

11、 肌注5mg/kg作基础麻醉 静 脉注1-2mg/kg 潘库溴铵0.1mg/kgl麻醉维持 芬太尼 安定 氟哌啶 氯胺酮氨氟醚 异氟醚 本可松 卡肌宁l1. 吸入麻醉维持 适用于非紫绀型先心病， 或病情较轻术后希望早期拔除气管导管的 病儿，同时宜辅用静脉麻醉药物。 l2. 静脉麻醉维持 常以芬太尼为主，多用于 病情重、紫绀、术后需要机械通气支持的 病儿。芬太尼总量可达50 g/kg左右，用微 量泵持续输注或分次静脉注射，宜辅用其 它静脉麻醉药和/或吸入麻醉药。 l3. 中度低温全流量CPB 适用于轻到中度病 情、心内畸形不复杂的手术。转流中保持 体温2628，灌注流量2.43.0 L/（ m2

12、min），HCT维持24，l深低温低流量CPB 适用于先心病复杂手术 。l4.心功较好安全l 心衰不稳定危险l5.左 右：肺血流 吸入诱导，静脉 诱导 l右 左：肺血流 吸入诱导，静脉诱导 l6.维持循环稳定较快的心率l7.合理通气l8.NO的应用l9.空气栓塞l10监测l11.体外循环二、心脏瓣膜病手术的麻醉 （一）二尖瓣狭窄l病理生理 正常二尖瓣口面积4-6cm2l 2.6-1.5轻度狭窄l1.5-1.1中度狭窄l小于1.0重度狭窄l瓣口变小，左房压升高，左房扩张，肺静脉 压上升，肺动脉高压导致肺水肿，右心衰l特点：l左室充盈不足 COl左房压 ,容量负荷l肺动脉高压l右室功能障碍致右心衰

13、l房颤、血栓形成麻醉管理原则：l围麻醉期防止心动过速、保持在100次/分以 下l控制房颤，维持心室率在100次/分以下l术前心率增快：镇静、洋地黄、艾斯洛尔l处理肺动脉高压l补充血容量，正性肌力药，避免缩血管药l处理低心排l加强呼吸管理，术后控制通气lCVP、PAP、PCWP（二）二尖瓣关闭不全 l病理生理 分急性和慢性二尖瓣关闭不全l急性（冠心病、细菌性心内膜炎所致）l慢性（风湿热后遗症，这是主要的）l特点：l二尖瓣关闭不全的病理生理特点为：左室容量超负荷；左房扩大；右心衰竭、肺水肿；左室低后负荷；多伴有心房纤颤。麻醉方法：l术前准备：l加强营养、治疗呼吸道及感染灶，强心利尿，注意 水电解质

14、，静脉滴注极化液l术前用药：吗啡、安定、东茛菪碱l麻醉管理原则：l防止高血压，减少返流量，可用硝普钠l防止心动过缓，减少返流量（缩短舒张期）l充分保证足够血容量；l正性肌力药物应用，支持左室功能主动脉瓣狭窄l正常主动脉瓣口面积2.63.5 cm2，孔 径2.5 cm。主动脉瓣狭窄可因风湿、先天 畸形或老年退变而引起。l主动脉狭窄的病理生理特点为排血受阻， 左室压超负荷，心排出量受限；左室明显 肥厚或轻度扩张；左室顺应性下降；心室 壁肥厚伴有心内膜下缺血；心肌作功增大 ，心肌需氧增高。l瓣口狭窄后，左室与主动脉压差0.66 kPa（系正 常值）；随着狭窄加重，压差也增大，重者可 6.6 kPa。

15、由于左室射血阻力增加，左室后负荷 加大，舒张期充盈量上升，心肌纤维伸展、肥大 、增粗呈向心性肥厚，心脏重量可增达1000 g， 致心肌耗氧增加，但心肌毛细血管数量并不相应 增加。因左室壁内小血管受到高室压及肥厚心肌 纤维的挤压，血流量减少；左室收缩压增高而舒 张压降低，可影响冠状动脉供血，严重者可因心 肌缺血而发作心绞痛。l当左室功能失代偿时，心搏量和心排出量 下降，左室与主动脉间压差减小，左房压 、肺毛细血管压、肺动脉压、右室压及右 房压均相应升高，临床上可出现低心排综 合征。l如果伴发心房纤颤，心房收缩力消失，则 左室充盈压下降 麻醉要点l血压下降时，可用血管收缩药维持安全的血 压水平；l除非血压严重下降，避免应用正性肌力药；l避免心动过缓，需维持适当的心率以保证冠 脉血流灌注；l避免心动过速，否则增加心肌氧需而形成氧 债；l保持足够血容量，但忌过量；l对心房退化或丧失窦性心律者应安置起博器 。主动脉瓣关闭不全l主动脉瓣或主动脉根部病变均可引起主 动脉瓣关闭不全。慢性主动脉瓣关闭不全 的60%80%系风湿病引起，瓣叶因炎症和 肉芽形成而增厚、硬化、挛缩、变形；主 动脉瓣叶关闭线上有细小疣状赘生物，瓣 膜基底部粘连。其它病因有先天性主动脉 瓣脱垂、主动脉根壁病变扩张、梅毒、马 凡综合症、非特异性主动脉炎以及升主动 脉粥样硬化等 l主动脉关闭不全的病理生理特点为左室容