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1、舒芬太尼麻醉用于心脏手术 全国多中心临床研究阜外心血管病医院麻醉科前言v舒芬尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，其 化学和药理作用于1976年首次报道。80 年代美欧等国开始舒芬尼麻醉的临床研 究和应用。我国去年开始临床应用舒芬尼的药理v舒芬尼为阿片受体高选择性的激动剂，镇痛 效应强于芬太尼、吗啡。舒芬尼与阿片受体的 结合具有饱和性，可逆性和特异性。它与阿片 受体的亲和力是芬太尼的7.7倍以上 v舒芬尼与芬太尼的效价比为510:1 v舒芬尼能降低安氟醚MAC达78，而芬太尼降 低安氟醚MAC为65，均呈现峰顶效应。在人 体，舒芬尼降低异氟醚的MAC达88.6%；降低 异氟醚MAC达50%的血浆药物
2、浓度为 0.145ng/ml舒芬尼的药理v舒芬尼可使MAP、HR、CI下降，SVRI上升， LVSWI、RVSWI无明显改变；CVP增加， MPAP无明显变化，PCWP下降，但很快恢复 。与吗啡相比心血管系统更稳定，即使使用普 萘洛尔时也如此 v脂溶性大，iv后迅速广泛分布于体内所有组织 。主要在肝脏代谢，代谢物基本无活性 v舒芬尼LD50/ED50为25211，芬太尼和吗啡分 别为277和69，说明舒芬尼更安全舒芬尼的临床应用国外临床研究v诱导时间、意识恢复时间、恢复稳定的 心血管状态时间、拔管时间舒芬尼短于 芬太尼 v恢复自主呼吸时间舒芬尼与芬太尼无显 著差异，但恢复到足够潮气量的时间舒
3、芬尼短于芬太尼 v舒芬尼与芬太尼用于心血管手术血流动 力学均稳定原理v舒芬尼通过血脑屏障的速度较芬太尼快 。药物强脂溶性，在人体PH值范围内较 少离子化，进入中枢神经系统较快 v效价比舒芬尼与芬太尼为510:1v舒芬尼终末清除半衰期短舒芬尼的临床应用v大剂量舒芬尼（850g/kg）用于心胸 外科的麻醉 v镇痛效果比芬太尼强 v心血管及血流动力学变化更稳定 v静脉给药临床副作用与芬太尼相似，纳 洛酮可拮抗 v呼吸抑制作用弱于芬太尼全国多中心临床研究方案v研究对象 风湿性瓣膜性心脏病患者及冠状动脉旁路移植 术患者。其中舒芬尼组300例，芬太尼对照组 100例 v研究方法 采用随机、开放的设计方案，
4、每例病人舒芬太 尼用量不超过250g/支6（实验组），或芬太 尼用量不超过500g/支30（对照组）方案v麻醉前用药，推荐方案 (1)瓣膜性心脏病麻醉前用药为：术前2h安定 10mg口服，术前30min吗啡10mg（东莨菪碱 0.3mg）肌注 (2)冠心病人麻醉前用药为：术前2h安定10mg 及必要的心血管活性药物口服。术前30min吗 啡10mg（东莨菪碱0.3mg）肌注 v麻醉诱导： 咪唑安定0.03-0.1mg/kg、舒芬太尼 1-4g/kg方案v麻醉维持： 手术开始前至少10min持续静注舒 芬太尼（试验组）或芬太尼（对照组）。每例 病人舒芬尼或芬太尼的用量依手术时间、病人 心功能状况
5、、术中循环反应而定。舒芬太尼总 量不超过1.5mg，芬太尼总量不超过15mg。体 外循环开始可从体外循环机注入咪唑安定 0.1mg/kg，如需追加，间隔时间不得短于30min 。体外循环全程咪唑安定总量不得超过 0.1mg/kg3次。术中全程吸入麻醉药的浓度不 超过1%(特指挥发罐指示的浓度，新鲜气流量 推荐为1.0L/min方案v治疗过程（1）第一阶段: 试验前期 患者在试验前期做病 史回顾，并接受全面体检，初步确定使用试验 药物（2）第二阶段: 术中治疗期 积极术前准备，选 择择期手术治疗病人，均在全麻、低温、体外 循环下进行。术中细心观察血流动力学变化（3）第三阶段:术后恢复期 术后细心
6、观察血流 动力学变化，清醒时间、自主呼吸恢复时间、 气管拔管时间及可能与舒芬太尼或芬太尼有关 的其它反应方案v评价指标: (1)血液动力学：详细记录麻醉诱导前、后，术 中，及气管拔管前、后的各项指标 (2)血气分析：术前、术中，气管拔管前、后的 各项指标 (3)围术期血管活性药物的用量 (4)术后清醒时间和气管拔管时间 v伴随治疗: 详细记录合并其他同期手术情况以 及术后采取的重要治疗措施，如主动脉内球囊 反搏、血滤、血透、腹透、气管切开、胸腔或 心包穿刺等入选标准v 慢性瓣膜性心脏病患者(1)1855岁男或女性需要瓣膜置换术治疗的慢性瓣膜 性心脏病患者(2)根据1998年11月3日美国Cir
7、culation发表的关 于瓣膜性心脏病患者临床治疗指南（Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease）指定的标准(3)患者具有慢性瓣膜性心脏病病史；相关的物理及辅 助检查证实患有明确的严重瓣膜病变；慢性瓣膜病变 所致的心脏功能明显受损的临床表现(症状与体征)(4)超声心动图及胸片检查示慢性瓣膜性心脏病患者左 心室射血分数（LVEF）50%，左心室舒张末期直径 70mm，心胸比0.70入选标准v冠状动脉粥样硬化性心脏病患者 1870岁男性或女性冠状动脉粥样硬化性 心脏病患者，经选择性冠状动脉造影证实为
8、冠 状动脉内狭窄60%或左主干严重病变，均有 典型心绞痛或心肌梗塞病史 拟择期行冠状动脉旁路移植术患者 左心室射血分数（LVEF）40%，左心室 舒张末期直径65mm，心胸比0.65排除标准v 超声心动图及胸片检查示：冠心病患者左室射血分数（LVEF） 40%，左心室舒张末期直径(LVEDD)65mm，心胸比0.65。 瓣膜性心脏病患者LVEF50%，LVEDD70mm，心胸比0.70 v 既往有心脏手术史 v 感染性心内膜炎所致瓣膜病变 v 重要脏器功能严重受损 v 凝血功能异常 v 严重室性心律失常 v 哺乳及妊娠妇女 v 精神或法律上的残疾患者 v 伴发其它可能妨碍其入组或影响其生存的严
9、重疾病，如肿瘤 v 近三个月内有过试验采血者 v 有严重过敏史者结果v两组入选病人术前一般情况均无显著差异。其 中瓣膜病人214例（舒芬尼组168例，芬太尼组 46例），搭桥病人186例（舒芬尼组108例，芬 太尼组54例） v瓣膜病术前舒芬尼组和芬太尼组LVEF与 LVEDD无显著差异；搭桥组术前LVEDD芬太 尼组小于舒芬尼组，有显著差异。两组LVEF 无显著差异 v术前心功能分级无显著差异结果v诱导总量(g/例)舒芬尼 芬太尼瓣膜组 157.2652.79 763.18 484.28搭桥组 204.43 80.36 960.00 354.16结果v 诱导浓度(g/kg)舒芬尼 芬太尼瓣膜
10、组 2.710.84 17.17 3.65搭桥组 2.75 1.02 13.87 5.31 瓣膜组血流动力学变化v两组诱导后收缩压、舒张压、平均动脉 压、心率 均明显降低，较诱导前有显著 性差异 v术中收缩压、舒张压、平均动脉压均低 于诱导前水平 v心率除诱导后有显著降低外，其余时段 与 诱导前无显著性差异 v以上结果组间比较均无显著性差异瓣膜组血流动力学结果心率收缩压舒张压舒芬尼芬太尼舒芬尼芬太尼舒芬尼芬太尼诱导前 诱导中 据胸骨后 维持期 转流前 停机10min 关胸 术毕 术后2h 拔管前 拔管后82.0216.38 72.3613.02 88.7916.08 80.2312.45 78
11、.9319.13 86.1111.80 87.3012.08 84.8311.02 88.5113.68 88.4013.31 88.2111.0185.4924.11 77.5320.26 89.0717.66 80.7314.81 80.2519.20 87.8215.86 89.4216.90 88.5316.05 93.3714.23 91.6914.32 91.3414.27117.8915.28 103.7410.20 110.7411.36 102.7910.26 97.6710.91 106.709.64 113.558.75 108.457.61 116.4314.18 11
12、3.219.22 113.369.52123.0215.81 109.6212.65 118.2912.36 109.9311.69 105.6010.36 108.2710.34 113.1613.69 109.879.21 115.479.75 114.8211.21 115.9111.1967.4910.83 61.7910.36 65.009.39 61.669.30 58.1310.21 63.027.24 67.177.66 65.557.82 69.198.89 66.777.72 67.666.5869.0711.38 62.6910.99 66.879.73 62.318.6
13、5 61.607.47 61.678.89 64.097.95 64.278.57 68.318.31 65.968.83 66.338.33搭桥组血流动力学变化v诱导后收缩压、舒张压、平均动脉压、心率 均 明显降低，较诱导前有显著性差异 v术中收缩压、舒张压、平均动脉压均低于诱导 前水平 v心率诱导后至体外循环转流前显著低于诱导前 水平；停机后显著高于诱导前水平，两项均有 统计学意义 v芬太尼组自诱导后至手术结束心率低于舒芬尼 组，除体外循环转流前有统计学意义外，其余 组间无统计学意义搭桥组血流动力学结果心率收缩压舒张压舒芬尼芬太尼舒芬尼芬太尼舒芬尼芬太尼诱导前 诱导中 锯胸骨后 术中 转流
14、前 停机10min 关胸 术毕 术后2h 拔管前 拔管后66.0515.11 59.8313.21 66.0518.02 60.4114.39 63.1717.69 80.3516.76 80.0416.74 80.4816.40 88.1715.01 95.2614.39 94.1414.8167.6717.29 58.008.90 58.878.83 55.677.85 56.087.81* 74.937.00 74.507.78 75.208.16 79.6012.06 89.7315.49 88.6015.90129.2626.00 113.8315.72 120.5214.25 10
15、8.439.24 110.759.40 107.918.88 112.5710.57 109.178.87 123.4318.80 125.8716.10 125.8317.28129.8014.72 108.4013.55 125.9314.07 113.008.01 105.677.20 106.539.68 113.408.28 113.2910.16 124.3315.51 125.6014.05 125.0015.1868.1312.43 63.489.41 67.7412.45 61.269.37 62.007.86 61.228.45 63.617.37 61.306.77 69.3010.35 66.527.22 66.877.0368.8710.35 59.205.36
