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1、 连续血液净化技术在儿童危重症的应用复旦大学附属儿科医院重症医学科 陆国平CRRT 优点 血液动力学稳定溶质清除率高有利于ARF恢复生物相容性好清除炎症介质提供充分营养支持维持水、电解质平衡 缓慢、温和 连续进行清除大 量废物与水分 血液动力学不稳 定、婴幼儿耐受危重病症救治赢得机会和时间危重病症救治赢得机会和时间CBP儿童临床应用（以下所指儿童均强调婴幼儿） CBP治疗目标控制氮质血症纠正电解质和酸碱紊乱，保持液体平衡，降低并发症降低全身炎症反应综合征提供营养和液体治疗通道缓慢连续超滤SCU/SCUF 连续静静脉血液滤过CVVH/HVHF 连续静静脉血液透析CVVHD 连续静静脉血液透析滤过
2、CVVHDF 血浆置换TPE血液灌流技术PA/HP人工肝CRRT+TPE+HP+PAHigh cut off/high flux/hybrid CRRT 儿童可开展CRRT 技术儿童尚不能开展的CRRT 技术连续高通量血液透析CHFD连续性血浆滤过吸附CPFA 双重血浆滤过交换DFPP血浆吸附PA人工肝胆红素吸附、PA模式选择CVVHD：单纯性急、慢性肾功能衰竭主要解决清楚体内代谢产物，维持水电解质平衡，小分子中毒CVVHDF、HVHF：存在高分解代谢、MODS伴肾功能衰竭需同时清除体内小分子和大分子CVVH、HVHF、CVVHDF、CHFD和CPFA：SIRS如脓毒症、心肺复苏术后、严重复合
3、伤TPE：中毒、严重SIRS、人工肝Hybrid 杂交技术被广泛应用危重症儿童适应征-肾脏CRRT血流动力学稳定，溶质清除量大，被引入到危重症合并ARF/AKI的治疗中，已经证明具有良好的疗效 Goldstein SL. Advances in Pediatric Renal Replacement Therapy for Acute Kidney Injury. Seminars in Dialysis.2011; 24( 2):187191两个大型儿科研究数据显示：儿科先天性心脏病(和矫形手术),急性肾小管坏死(ATN)，脓毒症和肾毒性药物的使用等是目前最常见的引起儿童AKI的原因,全身因
4、素的干预显得更为重要Bunchman TE, McBryde KD, Mottes TE, et al. Brophy PD (2001) Pediatric acute renal failure: outcome by modality and disease. Pediatr Nephrol 16:10671071Hui Stickle S, Brewer E, Goldstein S (2005). Pediatric ARF epide-miology at a tertiary care center from 1999 to 2001. Am J Kidney Dis 45:96
5、101急性肾损伤急性肾损伤危重症儿童指征（时机）Bock KR.Curr Opin Pediatr. 2005.17(3):368371Bock KR.Curr Opin Pediatr. 2005.17(3):368371 非阻塞性少尿非阻塞性少尿(3030mmolmmolL)L)； 高钾血症高钾血症(K+6(K+6. .5 5mmolmmolL)L)； 尿毒症脑病、心包炎、神经病、肌病等终末尿毒症器官受累；尿毒症脑病、心包炎、神经病、肌病等终末尿毒症器官受累； 无法控制的高热无法控制的高热(t39(t39. .5)5)， 进展性无法控制的钠失衡；进展性无法控制的钠失衡； 利尿无效的明显脏器
6、水肿；利尿无效的明显脏器水肿； 药物过量；药物过量； 凝血功能紊乱需要快速大剂量血制品治疗者。凝血功能紊乱需要快速大剂量血制品治疗者。文献报道在文献报道在AKI 1AKI 1期或期或2 2期即行期即行CRRTCRRT可改善预后，而在可改善预后，而在AKI AKI 3 3期则期则对对改善预后改善预后帮助不大帮助不大。RIFLE标准在连续性肾脏替代治疗治疗急性肾衰竭中的应用 中华医学杂志200920122012年年3 3月发布月发布KDIGOKDIGO（Kidney Disease Improve Globe Kidney Disease Improve Globe OutcomeOutcome）
7、急性肾损伤临床实用指南（）急性肾损伤临床实用指南（Clinical Practice Clinical Practice Guideline for Acute Kidney InjuryGuideline for Acute Kidney Injury）推荐在）推荐在RIFLERIFLE损伤损伤 阶段或阶段或AKIN2AKIN2期期开始开始CRRTCRRT治疗。治疗。KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements ,2012肾科时机AKIAKIN 关于AKI
8、的分级诊断标准(基于RIFLE)分期 Scr标准 尿 量1期 增加26.4umol/L(0.3mg/dl) 0.5ml/(kgh)时间6h或增至基线的150200%(1.52倍) 2期 增至基线的200300%(23倍) 0.5ml/kg/h时间12h3期 增至基线的300%以上(3 倍） 0.3ml/kg/h时间24h或Scr354umol/l(4mg/dl), 或无尿12h且急性增加44umol/l(0.5mg/dl)肾科时机肾科时机AKIAKIImproving outcomes of acute kidney injury: report of an initiative J. Nat
9、 Clin Pract Nephrol, 2007 目前公认的指征包括：目前公认的指征包括：严重水潴留，有肺水肿、脑水肿倾向严重水潴留，有肺水肿、脑水肿倾向；高钾血症高钾血症(K+(K+6 6. .5 5mmolmmolL)L)；血血尿素氮尿素氮 28.6mmol28.6mmolL L或血清肌酐或血清肌酐530umol530umolL L ；严重酸中毒严重酸中毒( (HCO3HCO312mmol/l12mmol/l或或pH10kg，和成人AKI病例，结果为儿童AKI病例的CRRT预后好与成人，但体重10kg之间没有差别，而肾功能最后恢复的情况儿童较成人差，不过儿童脓毒症合并AKI的预后良好Pe
10、dersen O, Jepsen SB, Toft P. Continuous renal replacement therapy for critically ill infants and children. Dan Med J. 2012;59(2):A4385急性肾损伤急性肾损伤CVVHDCVVHD CVVHDFCVVHDF：合并：合并AKIAKI，高分解代谢，急进型，高分解代谢，急进型 IHD/SLED/HCO IHD/SLED/HCO 采用模式 血液透析（血液透析（HDHD） 20092009年在年在HDHD方面引人注目的进展是，方面引人注目的进展是， 采用高截量滤器行采用高截量滤
11、器行HDHD（HCO-HDHCO-HD）治疗骨髓瘤相关）治疗骨髓瘤相关AKIAKI。 小规模研究显示，小规模研究显示，HCO-HDHCO-HD可显著降低患者血清游离轻可显著降低患者血清游离轻 链水平，促使肾功能恢复（链水平，促使肾功能恢复（73.6%73.6%），改善患者预后。），改善患者预后。 采用双滤器串联，利用强制内超滤进行采用双滤器串联，利用强制内超滤进行HDHD可显著增加可显著增加 对流清除量，降低血清对流清除量，降低血清22微球蛋白水平。其效果与联微球蛋白水平。其效果与联 机血液透析滤过（机血液透析滤过（HDFHDF）相当，且无需专门联机）相当，且无需专门联机HDFHDF机机 器，
12、值得在发展中国家推广器，值得在发展中国家推广肾科时机AKI危重症儿童适应征-非肾脏CBP儿童危重病时机SIRS/Sepsis/MODS ARDS 创伤/烧伤CPR 后重症急性胰腺炎 水、电解质严重紊乱心肺旁路手术慢性心力衰竭肝功能衰竭 药物和毒物中毒代谢障碍乳酸酸中毒急性肿瘤溶解综合征非肾脏疾病 以清除炎症介质为主要目的：严重脓毒症、严重复合伤以清除炎症介质为主要目的：严重脓毒症、严重复合伤、ROSCROSC，SAPSAP，HLHHLH，ARDSARDS 以清除堆积分子为主要目的：电解质紊乱、中毒、水潴以清除堆积分子为主要目的：电解质紊乱、中毒、水潴留、代谢性疾病、各类溶解（肌肉、肿瘤），肝功
13、能衰留、代谢性疾病、各类溶解（肌肉、肿瘤），肝功能衰竭，结缔组织病和脱髓鞘病变竭，结缔组织病和脱髓鞘病变 综合作用：慢性心衰，手足口病综合作用：慢性心衰，手足口病非肾脏疾病应用非肾脏疾病应用非肾科适应征 ARDSARDS 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 药物或毒物中毒药物或毒物中毒 肝衰竭肝衰竭 挤压综合征挤压综合征 心力衰竭心力衰竭/ /容量负荷过多容量负荷过多 败血症败血症 / / 全身炎症反应综全身炎症反应综合症合症 / /败血性休克败血性休克 心源性休克心源性休克 心肺旁路手术后心肺旁路手术后 器官移植器官移植 MODSMODS 严重烧伤严重烧伤 肺水肿肺水肿 心肺旁路术后心肺旁路术
14、后 慢性心衰慢性心衰 严重心衰严重心衰 心肌抑制因子心肌抑制因子心脏科心脏手术前充血性心力衰竭、术中较长的体外循环时间、术后体内液体超负荷以及术后低心排血量综合征等因素是体外循环心脏手术后ARF 发生的危险因素。术后一旦发生ARF，在发生ARF合并其他器官衰竭的早期行CRRT治疗可降低病死率 。Timing of replacement therapy for acute renal failure after cardiac surgery. J Card Surg ,2004连续性肾脏替代治疗在心脏术后MODS合并ARF 中的应用 中国血液净化2005心衰心衰/ /心肺旁路手术后心肺旁路手
15、术后CRRT缓慢、等张排除液体，较好的血液动力学耐受性 ，清除一些不利的神经体液因子，清除心肌抑制因子Canand等对52例充血性心力衰竭，心功能级，肾功能正常患者，行静-静脉缓慢连续超滤（VVSCUF）取得 了良好疗效。对常规治疗无效的CHF患者，CRRT不失为一个良好的治 疗方法。 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎:CRRT+:CRRT+外科外科(4(4例例) ) 严重创伤严重创伤 严重腹膜炎严重腹膜炎 严重烧伤严重烧伤外科 重要脏器复合外伤引起：重要脏器复合外伤引起： AKIAKI ARDSARDS血液滤过对严重创伤后并发急性呼吸窘迫综合征患者氧合功能和血流 动力学的影响中国急救医学2002 SAPSAP高容量连续性血液滤过治疗外伤后急性坏死型胰腺炎并发 多脏器衰竭中国血液净化2002 MODSMODS等等 临床均有应用临床均有应用CBPCBP进行治疗，且疗效肯定的文献报道进行治疗，且疗效肯定的文献报道 应考虑严重复合伤存在严重的应考虑严重复合伤存在严重的SIRSSIRS，应参照脓毒症尽，应参照脓毒症尽 早早CRRTCRRT严重复合伤
