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1、胸部外科手术的麻醉 Anesthesia of chest surgery牡丹江医学院麻醉系牡丹江医学院麻醉系 Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University目录v概述v剖胸和侧卧位对呼吸、循环的影响v麻醉前评估和准备v胸科手术和麻醉的特点与处理v常见胸科手术的麻醉处理outline胸科手术的发展得益于麻醉学的不断进步， 手术领域不断扩大而安全性提高。胸科手术 所引起的病理生理改变远较其他部位的手术 为甚，而病人病情的复杂也增加了麻醉管理 上的难度。胸部手术的部位涉及呼吸、循环 和消化三大系统，包括心脏、胸内大血管、 肺、食管、纵隔
2、、胸壁等部位的手术，有时 还需胸、腹联合进行手术。Influence of Chest operation and lateral decubitus 剖胸和侧卧位 对呼吸循环的影响胸科手术时多需剖开一侧胸腔和采取侧 卧体位，在自主呼吸的情况下将出现一 系列呼吸、循环方面的严重病理生理改 变，这也是施行胸科手术麻醉时首先需 要加以妥善解决的问题。Influence of Chest operation and lateral decubitus一、剖胸所引起的病理生理改变 一侧胸腔被剖开后，如仍任病人自主呼吸， 则由于大气压力的作用空气进人该侧胸腔， 胸腔内负压消失，肺的弹性回缩使该侧肺部 分
3、萎缩致肺的通气和气体交换面积急剧减少 ，可达正常面积的50左右。尽管肺萎陷和 缺氧可导致缺氧性肺血管收缩(hy-poxic pulmonary vasoconstriction, HPV )，但此种 代偿毕竟有限，且HPV常可受到吸人麻醉药 、扩血管药等的抑制，故VA /Q比值降低，肺 静脉血掺杂，增加肺内分流。Influence of Chest operation and lateral decubitus正常情况下，左右两侧胸膜腔内负压相等。当 一侧胸腔剖开后，该侧胸内压为大气压，故剖 胸侧肺内一部分气体随经气管来的外界气体被 吸人对侧肺内，该侧肺进一步缩小。呼气时则 相反，如此则剖胸侧
4、肺的膨胀与回缩动作与正 常呼吸时完全相反，称为“反常呼吸 ”(paradoxical respiration)。往返于两侧肺之间 的气体则称为“摆动气”。这部分摆动气是无效 腔气体。摆动气量的大小与胸壁开口的大小成 正比。 Influence of Chest operation and lateral decubitus反常呼吸的严重程度与摆动气量及气道阻力成正比 。例如上呼吸道梗阻使反常呼吸加重，如气管内插 管所用导管内径大于剖胸侧总支气管内径则反常呼 吸可减轻。一侧剖胸对呼吸的另一影响为引起纵隔 移位和摆动。当一侧胸腔剖开后，该侧胸膜腔内负 压变为大气压，两侧胸膜腔内的压力失去平衡。大
5、气压力除使剖胸侧肺萎陷外，并将压力传向纵隔及 对侧肺使之受压而体积缩小，纵隔则在大气压力的 作用下被推向对侧（健侧），造成纵隔移位。Influence of Chest operation and lateral decubitus在此种情况下病人进行呼吸时，由于剖胸侧胸膜腔 为无法改变的大气压，而健侧胸内压和肺内压均处 于增高或降低的不断交替变化之中，此种双侧压力 差的变化使纵隔随呼吸相的变动向健侧和剖胸侧来 回摆动。如此左右来回摆动称为“纵隔摆动”。呼吸 动作愈剧烈则纵隔摆动愈明显，对循环的影响也越 大。但在由于炎症而发生胸膜腔粘连的病人，纵隔 摆动可能不发生或程度较轻。剖胸对循环的影响主
6、 要表现为心排出量降低。Influence of Chest operation and lateral decubitus其原因包括： 1腔静脉的回心血量；2 流向左心房的肺静脉血量减少；3 纵隔摆动特别是剧烈的摆动时使上、 下腔静脉随心 脏的摆动而来回扭曲， 致使其静脉回流间歇性地受阻，造成回 心血量减少。Influence of Chest operation and lateral decubitus4 纵隔摆动时对纵隔部位神经的刺激也易引 起反射性血流动力学改变，严重时可致心脏 停搏。5 剖胸后通气功能的紊乱、通气血流比值 失调，均可诱发心律失常。胸腔剖开后，体 热的散失远较腹腔手术
7、时为剧，伴随体热的 散失必有相应量体液散失.Influence of Chest operation and lateral decubitus二、侧卧位对呼吸生理的影响在清醒状态下，成人从直立位或坐位改为仰卧位时 ，可使隔肌向胸腔方向推移约4cm，从而使肺功能 余气量（FRC）降低约0.8L。仰卧时血流分布到左 肺和右肺的流量分别为45和55%。从仰卧位改为 侧卧位后，但在侧卧位时卧侧M肌之顶部较高，在 吸气时可以形成较对侧胸隔肌更为有力的收缩，使 卧侧肺的通气量大于对侧肺。而由于重力的影响肺 血流也较多地分布于卧侧肺。 Influence of Chest operation and la
8、teral decubitus一般情况是，如取右侧卧位，则右肺血流量 和左肺血流量分别占肺总血流量的55和 45%。如系左侧卧位，则左肺血流量占55% ，右肺血流量占45%。所以卧侧肺血流量平 均为60%，对侧肺血流量平均为40%。与仰 卧位时相比，侧卧位时的肺通气血流比值 （VA/Q）基本上无明显变化。Influence of Chest operation and lateral decubitus全麻时，在仰卧位全麻诱导后FRC可进一步 减少约20%改侧卧位后，即使在自主呼吸的 情况下，非卧侧肺的通气量大于卧侧肺。而 重力作用对肺血流的影响仍如前述，因而造 成VA/Q比值失调，即非卧侧肺
9、无效腔增大， 卧侧肺肺内分流增多。Influence of Chest operation and lateral decubitus在控制呼吸下剖开胸腔，正压通气使气体更 易于向阻力较小的剖胸侧肺分布，使该侧肺 膨胀，使其VA/Q比值进一步增大，而卧侧肺 VA/Q比值进一步减小。因此常需术者协助将 剖胸侧肺适当压迫使其VA/Q比值减小，而使 两肺总的VA/Q比值趋于正常。 Evaluation and preparation 麻醉前评估与准备胸科手术麻醉的危险性以及术后心肺并发症的 发生率较一般手术为高。术后肺部并发症是全 身麻醉后最常见的并发症，在围手术期死亡原 因中仅次于心血管并发症而居
10、第二位。胸科手 术病人多患有慢性肺部疾病，有不同程度的肺 功能异常。据统计，术前肺功能异常者与肺功 能正常者相比，其术后肺部并发症的发生率约 高23倍。 Evaluation and preparation肺部疾病大体上可以分为两类。一类为气道阻 塞性疾病，以呼气气流速率异常为特点，如慢 性阻塞性肺疾病、哮喘等。另一类为限制性肺 疾病，以肺顺应性下降为特征，肺容量减少， 如各种原因引起的肺水肿、肺间质疾病以及外 源性原因所致者。它们均可发生低氧血症、高 二氧化碳血症，可合并有感染。胸科手术在切 除有病变的肺组织时不可避免地要切除一部分 正常的肺组织，减少了肺泡的有效通气面积。 Evaluati
11、on and preparation手术操作的直接创伤也可使保留下来的肺组 织出现出血、水肿等情况而影响肺通气血 流比值,术后还可由于疼痛等妨碍病人深呼吸 及排痰而导致分泌物坠积或肺不张。上述种 种都是胸科手术病人术后肺部并发症发生率 较高的原因。术前充分评估与准备，有助于 减少麻醉过程的意外及术后并发症。 Evaluation一、麻醉前评估 （一）一般情况评估吸烟、年龄超过60岁、肥胖、手 术较广泛而手术时间在3h以上，均可认为是诱发术 后肺部并发症的风险因素。吸烟使碳氧血红蛋白（ CO-Hb）含量增加，使血红蛋白氧离解曲线左移； 吸烟还增加气道的易激性和分泌物，且抑制支气管 粘膜上皮细胞纤
12、毛运动使分泌物不易排出。 Evaluation据报道，吸烟者大手术后肺部并发症的发生 率约为不吸烟者的3-4倍。老年人术后肺部并 发症发生率较高，此与老年性生理改变有关 。例如老年人第一秒用力呼气量（FEV1）随 年龄增长而降低，FRC及闭合气量增加，对 低氧和高二氧化碳的通气反应减弱，上呼吸 道的保护性咳嗽反射较迟钝等。肥胖病人的 心肺功能改变已于前述。Evaluation（二）临床病史及体征应着重了解呼吸系统方面的情 况：有无呼吸困难，如有，应了解其发作与体力 活动的关系，严重程度，能否自行缓解等；有无 哮喘，其发作及治疗情况；有无咳嗽，干咳常示 大气道的激惹，如持续存在则可能为气管或主支
13、气 管受压所致。如有呛咳，则应瞥惕肺内感染扩散或 气道受阻而致肺不张；有无咯痰，咯痰量及其色 泽、气味如何，如经抗感染治疗而痰量仍未减少， 应警惕恶性肿瘤的可能性； Evaluation有无胸痛，胸痛的部位、疼痛程度、性质、持续时 间及与呼吸的关系等；有无吞咽困难，严重的吞 咽困难可导致病人营养不良或恶病质，梗阻的食管 上端可扩大而储留食物和分泌物，在病人神志丧失 时可致反流。胸部扣诊可发现病人有无胸膜腔积液 或大范围的肺不张或有无气胸。胸部听诊也很重要 ，可根据有无喘鸣（stridor)、有无干湿哆音以及哆 音的粗细等作出相应的判断。对这类病人均需作X 线胸片检查或必要时作CZ，等检查以判断
14、肺及胸内 病变和气管狭窄的程度与部位。Evaluation（三）用于心脏功能测定的“平板运动试验”(freadmill test)亦可用于反映肺功能的情况，临床常用的肺活 量测定为时间肺活量（TVC）或最大呼气率（ FEVT % )，即第一秒用力呼气量（FEVI）及其与 用力肺活量（FVC）之比值（FEVI /FVC )。如 FEVT的FEVI 70%)0Evaluation对病人肺的动力功能可通过测定最大自主通气量（ MVV）来了解。测定MVV时需在10-15s的时间内尽 力作快速呼吸，一般病人常不能耐受，可用FEVI来 间接估测，因两者有良好的相关性。以FEVI乘以35 即近似于MVV。健
15、康成人的MVV可达100.120L/min ，最低限为80L/min或80。临床上另一常用的指 标是通气储量百分比，其正常值93%，若低于86 示肺通气储备功能不足，在70以下则术后可能 发生呼吸功能不全。Evaluation对肺功能较差特别是需行全肺切除术的病人，最好 在术前作分侧肺功能测定，以作为预计术后余下的 肺组织能否维持机体正常通气的参考。如能应用放 射性同位素测定双侧肺血流的分配情况，也可作为 重要的参考。对胸科手术病人术前进行静息状态下 的动脉血气分析很有必要，其临床意义可能超过肺 容量测定。了解肺的氧合情况，通过PaCO2可以判 断肺的通气功能，A-aDO2可提供对肺的换气功能
16、的 判断依据。 Evaluation据此可以对病人对麻醉和手术的耐受程度作出估计 ，为术中、术后的呼吸管理提供重要的参考指标。 例如外科病人如术前即有高二氧化碳血症，则常难 以耐受即使是很小范围的肺组织切除。在病人行分 侧肺功能测定时，也可结合进行单肺通气下的动脉 血气分析。如有必要，可结合进行动脉血与中心混 合静脉血的血气分析，以了解病人氧供与氧耗之间 的平衡关系，以便作出进一步的判断和采取必要的 措施。Evaluation一般认为，如FVC 45mmHg, RV /TLC （余气量肺总容量） 50%，则全肺切除术后风险 增加。行分侧肺功能检查如预计成人术后FEVI 2L, FEVI /FVC 50 % 0NIVV 80L/min，或50预计 值。RV/TLC
