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1、医院麻醉药品的管理和使用刘茂柏福建医科大学附属协和医院 2008年8月31日1内 容n概述n我国癌痛治疗工作的进展n医院麻醉药品的管理2一、概述n定义：麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依n 赖性、能成瘾癖的药品。n提示： n 麻醉药品（麻醉品）与 麻醉药的区别。n 药物依赖性是由药物与机体作用造成的n 一种精神状态，有时也包括身体状态，表 n 现为一种强迫性或定期用药的行为和其n 它反应。n 药物依赖性包括精神依赖性和身体依赖性。3精神依赖性：是指药物使人产生一种心满意是指药物使人产生一种心满意足的愉快感觉，因而需要定期地或连续地使用它足的愉快感觉，因而需要定期地或连续地使用它以保持那种舒适
2、感或者为了避免不舒服。 以保持那种舒适感或者为了避免不舒服。 身体依赖性身体依赖性：是指机体对该药产生适应，当是指机体对该药产生适应，当突然断药就产生种种异常反应，称戒断症状。突然断药就产生种种异常反应，称戒断症状。耐受性耐受性：指原来能够产生一定药理现象的药指原来能够产生一定药理现象的药物和剂量，经过多次应用后，不能再产生这种药物和剂量，经过多次应用后，不能再产生这种药理现象，或有了量的区别。理现象，或有了量的区别。4品种范围阿片类可卡因类大麻类合成麻醉品类(如哌替啶、美沙酮、芬太 尼）及卫生、药监部门指定的其它易成 瘾僻的药品，药用原植物及其制剂。5麻醉药品品种目录（2007年版） n目前
3、我国生产销售的麻醉药品有可卡因、二氢埃托啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、美沙酮 、吗啡、 阿片、 哌替啶、 罂粟壳、罂粟秆浓缩物、地芬诺酯、羟考酮、复方樟脑酊、双氢可待因、蒂巴因、 可待因、右丙氧芬、 乙基吗啡、布桂嗪(强痛定）、福尔可定共二十一种。这些品种包括其盐和制剂。6值得注意的是，近年来我国非医疗 目的滥用麻醉药品、精神药品问题日益 严重，吸毒人群不断扩大。2004年全国 登记在册的吸毒人员达114万多人，涉毒 县市2148个，药物滥用问题已成为严重 危害社会安定的因素之一。 7我国目前滥用的主要毒品、药品一、主要毒品为两大类1、 阿片类：罂粟、阿片膏、海洛因2、 中枢兴奋剂：冰毒、摇
4、头丸二、 主要药品：1、 镇静催眠药：安定、三唑仑（蓝精灵），2、 镇痛药类：二氢埃托啡、度冷丁、吗啡、 曲马多。3、 中枢兴奋药：咖啡因、麻黄素、安非拉酮8二.我国癌痛治疗工作的进展9癌痛的现状n全世界年发癌症新病例700万n70%的晚期癌症可出现疼痛n50%的儿童或成年癌症病人在抗癌治疗过 程中经历了疼痛n每年350万以上癌病人受疼痛折磨10调研数据表明癌痛的发生率为40.6%其中32.3%在病房，67.7%在门诊中、重度癌痛分别占39.5%和28.9%，也就是说在所有癌症患者中，中、重度癌痛的发生率为28.4%*根据2002年对173家医院，120名医生和810张处方记录所得11n随着人
5、类文明社会的发展,人们达 到一个共识:n 疼痛必须得到有效的缓解,控制疼 痛应该提到保障人权的高度来认识n 吗啡医疗消耗量标志着一个国家的 社会文明程度1201年发达国家的吗啡人均消耗量为24mg 我国的吗啡人均消耗量0.163mg发展中国家吗啡人均消耗量0.47mg 我国与之 相差147倍我国与之相 差2.9倍HospitalHospital13造成我国用药水平低的主要原因n1、主要是忧虑成瘾问题n据国外文献报道：n阿片类治疗癌痛成瘾发生率只有0.029%n治疗中、重度慢性疼痛成瘾发生率也只有 0.033% （处方管理办法答疑48页）n2、医疗机构自定政策有悖国家政策n3、医患观念陈旧14规
6、范化的疼痛处理 （Good Pain Management）n正确的诊断和鉴别诊断n确定疼痛的原因和性质n评估疼痛的强度（VAS）n规范化的治疗n根据个体化原则选择理想的药物n规范化使用VAS确定起始、滴定和维持剂量n正确的使用方法使药物发挥最大的疗效n正确地面对和处理药物的不良反应n全面提高患者的生活质量15慢性长期疼痛使用麻醉药品止痛 的基本原则 1、 不主张使用度冷丁。2、 主张使用控、缓释 、长效制剂。3、 尽量减少注射剂的 使用。 16WHO推荐的癌症疼痛治疗（医 生用药指导原则）n不推荐用于癌痛治疗的药物度冷丁n不推荐使用的理由：n1、作用时间短（2-3小时）n2、反复给药对中枢神
7、经系统产生毒性作用（震颤 、精神错乱、癫痫发作）。n3、其镇痛作用仅为吗啡的十分之一至八分之一， 若控制重度疼痛需大剂量用药，中枢神经系统的 毒性反应将明显增加。17为什么提倡使用控释制剂n 控释制剂系指口服药物在 规定溶剂中按照要求缓慢地恒 速或接近恒速释放，n且每日用药次数与相应的普通 制剂比较，至少减少一次或用 药的间隔时间有所延长的制剂 。18优点:n1.减少了给药次数，如：有些口服制剂12小时给药一 次，透皮贴剂72小时才需更换。n2.患者的自主性较好，口服制剂可随身携带，定时自 行口服，不影响患者安排其他社会活动。n3.控释剂型的制剂学技术较高，可控制在一定的时间 内释放相对恒定的
8、药物剂量，保持血药浓度的相对稳 定，从而有效的控制疼痛。n4.控释制剂的血药浓度高峰与血药浓度低谷的比值低 ，不易产生药物依赖性。n5.使用控释制剂一次处方可开具十五日用量，明显减 轻了患者及其亲属频繁往返医院的负担。而其他剂型 则有极为严格的处方限量规定。1920关于芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）增加适应症的通知 国药监安2002194号n一、芬太尼透皮贴剂用于癌症病人止痛治疗时，应遵循 世界卫生组织关于癌痛三阶梯止痛治疗指导原则。n二、芬太尼透皮贴剂用于慢性非癌性疼痛治疗时，应遵 循强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南。n三、目前暂定二级以上医疗机构具有麻醉药品处方权的 执业医师，方可开具将芬太尼
9、透皮贴剂用于慢性非癌性 疼痛治疗的处方，临床使用时应阅读芬太尼透皮贴剂使 用说明书，并严格遵守强阿片类药物治疗慢性非癌痛 使用指南中的各项规定。21强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南第四条 强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则 1、在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可考虑强阿片 类药物治疗； 2、病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周（爱滋病人、 截瘫病人 疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制 ）； 3、中度到重度的慢性疼痛（VAS评分5分） 4、慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱疹后遗 神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛 ；神经源性疼痛）； 5、病人没有阿片类药物滥用史；
10、22n6、采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择 对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和 治疗方案的调整；n7、必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该 医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系 ；n8、在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治 疗方案和预期效果达成共识； n9、病人必须签署知情同意书；n10、按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药 物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的 目的23疼痛药物治疗的基本原则 n1. 选择适当的药物和剂量。 n应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛 药 24三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物 非阿片
11、类镇痛药 辅助药物强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药2、口服给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节252. 选择给药途径 n应以无创给药为首选途径。n有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的， 可选择经舌下含化或经直肠给药。n对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者 ，可经肌肉或静脉注射给药。n全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可 选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。 263. 制定适当的给药时间 n对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特 点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。定 时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应 。n如各种盐酸或硫酸
12、控释片，口服后的镇痛作用可 在用药后1小时出现，23小时达高峰，持续作用 12小时；n静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续12小时；n芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在612小时起效，持 续72小时，每3天给药1次。274. 调整药物剂量 n如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体 耐受情况不断调整追加药物剂量n增加药物幅度一般为原用剂量的25%50% ，最多不超过100%，以防各种不良反应特 别是呼吸抑制的发生。n药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并 避免由于减量而导致的戒断反应：一般每 天减少25%50% 285. 镇痛药物的不良反应及处理 n便秘：可用麻仁丸等中药软化和促进排便；n恶心、呕吐：可选用镇吐
13、药或氟哌啶类镇静、镇 吐药；n呼吸抑制等严重不良反应：应及时发现及时进行 生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如纳络酮 进行治疗。n当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停 药12次，再将剂量减少50%70%，然后加用其 他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。 29三、麻醉药品的管理30麻醉药品管理的目的 国际禁毒公约的两条宗旨： 1、禁止非法种植、生产、贩运、滥用毒品严格的禁 2、确保麻醉药品的医疗应用和科研需要。足够的用麻醉药品保持最佳平衡限制供应保护个人和社会免受毒品危害互相补充而不是互相排斥确保缓解患者的疼痛 31医院是麻醉药品使用单位之一 ，要全面认真贯彻和落实各项法律 法规，加强管
14、理，保证正确使用和 安全有效，最大限度地满足疼痛患 者缓解疼痛的需求，实现让患者无 痛，让癌症无痛的理想目标。 32我国特殊管理的药品的法律法规国务院制定并颁布的几个法规n麻醉药品管理办法1987年11月28日n精神药品管理办法1988年11月15日n医疗用毒性药品的管理办法1988年12月n放射性药品管理办法1989年1月13日n药品管理法2001年修订n麻醉药品和精神药品管理条例 国发（2005）44233药监局发布的管理规章n戒毒药品管理办法1999年6月n麻黄素管理办法1999年4月n咖啡因管理办法2001年2月n罂粟壳管理暂行规定1998年10月n医疗机构麻醉药品、一类精神药品供应管
15、理办法2000年2月342005年8月，国务院重新修订并颁布了麻醉药品和精神药品管理条例（442号令），于2005年11月1日起施行,同年制定:麻醉药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则麻醉药品、精神药品处方管理规定（卫医发2005436号）医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定 （卫医发2005438号） 35n2007年国家卫生部以部长令发布处方 管理办法n明确麻醉精神药品的处方管理n2007年5月1日开始施行n处方管理办法（试行）（卫医发 2004269号）及麻醉药品、精神药 品处方管理规定（卫医发2005 436号）同时废止。36目前医院应遵守的相关法规n麻醉药品和精神药品管理条例（国务院 442号令）2005年11月1日起施行 n医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规 定 （卫医发2005438号）n管理规 定(卫医发2005421号) 2005年11月1日起施行 n处方管理办法（卫生部53号令） 2007年5 月1日起施行 n麻醉药品临床应用指导原则（卫医发 200738号）2007年1月开始执行37n1、使用单位采购麻醉药品管理1）麻醉药品购用印鉴卡麻醉药品只限于医疗、教学和科研需要。此卡有效期为3年，并保留2年备查。2）麻醉药品申购单医疗机构采购麻醉药品时，必须填送此单。申购单保留2年备查。1、采购管理38n 2、供应方式n
