股骨头坏死疾病查房

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1、 疾病查房 股骨头坏死骨伤科 2012-09n一、了解股骨头的结构、供血特点， 股骨头坏死病因病理及诊断n二、熟悉对股骨头坏死的临床症状及 治疗n三、掌握股骨头坏死的术前术后护理 及健康教育1、股骨头的结构2、股骨头在人体中的作用它位于人体大腿和胯骨之间，是 髋关节的组成部分，外观呈球形，因 是股骨的“头部”而得名“股骨头”。股骨 头是人体负重和运动的重要部位，支 撑着整个躯干的重量，其所承受的生 理压力要比其它关节大得多。3、股骨头供血Anatomy 旋股内侧动脉损伤是导致股旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。骨头缺血性坏死的主要因素。股骨颈囊外动脉环紧贴 股骨颈表面，因此在股

2、 骨颈骨折移位时易发生 损伤。定义n由于不同病因引起 的股骨头血液供应 破坏或骨细胞变性 导致骨的有活力成 分（骨细胞、骨髓 造血细胞和脂肪细 胞）死亡引起的病 理过程。股骨头坏死的发展过程正常 缺血坏死 塌陷 骨性关节炎n缺血与塌陷是治疗的难点与关键点诊 断n病史：髋部创伤、类固醇激素、长期酗酒等n症状与体征：疼痛、跛行、髋关节活动功能障碍 、双下肢不等长、患肢肌肉萎缩、臀中肌试验（ ）、 托马氏征（）n辅助检查：X片、核磁共振、CT股骨头坏死的治疗 n目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期 及不同坏死体积的股骨头坏死。制订合理的治 疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能 以及患者年龄、

3、职业等。股骨头坏死的非手术治疗 要注意非手术治疗 股骨头坏死的疗效尚难预料。n一、保护性负重 学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争 论。使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。n二、药物治疗 适用于早期股骨头坏死，可采用非类固醇消炎止 痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿 仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。n三、物理治疗 包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对 缓解疼痛、促进骨修复有益。 股骨头坏死的非手术治疗股骨头坏死的手术治疗进展n多数患者会面临手术治疗，手术包括保留患者 自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。 保留股骨头手术包括髓芯减压术

4、、植骨术、截 骨术等，适用于早期，坏死体积在15以上的 股骨头坏死患者。如果方法适当，可避免或推 迟行人工关节置换术。手术方式n一 、股骨头髓芯减压术n二 、截骨术n三 、血管植入术n四、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术n五、带血管蒂的骨膜移植术n六、吻合血管的腓骨移植术 n七、记忆合金网球植入n八、双支撑骨柱移植修复 n九、联合应用生物活性细胞因子骨移植n十、股骨头成型术 n十一、股骨头表面置换n十二、人工髋关节置换术人工髋关节置换术n人工关节置换术尽管疗效肯定，是治疗晚期股骨头 坏死的有效选择，也是髋关节最后的挽救手术。对 人工髋关节置换术争论的焦点在于手术适应证。在 人工髋关节置换的早期，普遍认

5、为应选择年龄在 60岁以上，且伴有严重疼痛和髋关节功能障碍的 病人。现在，随着人工关节设计及制造技术的不断 提高，手术技术的成熟，年龄一不再是手术的禁忌 症，但年龄仍然是手术的重要参考因素。对其它治 疗方法不满意或严重的股骨头坏死，年龄可适当放 宽。病史介绍n患者5-31床史锦秀，男，65岁，因右髋关节疼痛、活动不 利3年，加重10天于2012-09-13以“右股骨头坏死”收住入 院。入院时生命体征正常，入院检：右髋关节疼痛明显， 关节活动受限，行走受限明显，右髋关节纵向叩击痛。X 片示：右股骨头坏死。既往有慢性咽喉炎病史40年，前列 腺病史3年，高血压病史4-5年，硝苯地平1#2次/日，血压

6、 控制可；有脑萎缩、腔隙性脑梗塞病史1年余。黄酒一斤 二两/天，连续近50年，一年前戒酒。家庭关系和睦，经 济状况一般。n9-14血检：血红蛋白137.0g/L，总蛋白65.3g/L，白蛋白 39.7g/L。经完善各项术前准备，于2012-09-18在硬麻下 行右髋关节全髋置换术，术中出血2000ml，自体输血 300ml。术后予骨科二级护理，6小时后普食，持续静脉 止痛泵止痛，两腿间置枕，接留置导尿，切口负压引流， 输液抗炎活血化瘀治疗。病史介绍n2012-9-20最高耳温38.3，指导床上患肢功能锻 炼。停切口负压引流，停留置导尿后小便能自解 ，应用开塞露后解大便一次。9-21切口疼痛3-

7、4分 ，停静脉止痛泵持续止痛，9-22能床上做起，9- 23在扶拐下能下床活动，血检：血红蛋白91.0g/L ，总蛋白54.6g/L，白蛋白31.1g/L。9-24臀部及 双下肢肿胀明显，尤以右下肢为重，静推地塞米 松针10mg后输血浆400ml。术前护理问题n疼痛n沮丧、自卑n知识缺乏n睡眠型态紊乱术前护理措施n心理护理：生活质量下降，容易产生沮丧、自卑；手术的 顾虑，容易出现焦虑、恐惧。可介绍同种病例现身说法， 讲解有关知识，寻求患者社会支持系统的帮助，做好家属 的思想工作。n特殊准备：身体状况的准备（营养、睡眠、用药、疼痛、 感染）；心理状况的准备；制定功能锻炼计划；术前训练 体位、深呼

8、吸、有效咳嗽、床上大小便等。n一般准备：常规检查（胸片、心电图、血糖等），常规准 备（备皮、备血、皮试等），围手术期用药。术后护理问题n潜在并发症：出血n潜在并发症：感染n疼痛n潜在并发症：深静脉血栓形成n脱位的危险n知识缺乏n生活自理能力下降n有跌倒的危险n潜在并发症：低蛋白血症（9.24）n有皮肤完整性受损的危险术后护理术后护理 1 1护理问题潜在并发症：出血n护理措施：n（1）严密监测观察患者的生命体征及患肢末梢血运， 并及时汇报医生；n（2）观察引流液的颜色、性质、量，防止出血过多。 术后24h出血量一般在200 mL400mL，色淡红。若在 短时间内有大量出血，色鲜红，则应及时报告医

9、生处 理；n（3）严密观察敷料的渗出情况；n（4）遵医嘱使用止血剂和输血。术后护理术后护理 2 2护理问题潜在并发症：感染n 护理措施：n（1）术后遵医嘱应用抗生素；n（2）多饮水，防止泌尿系的感染，每日两次 会阴擦洗，一周更换二次尿袋；n（3）密切观察病人的体温及血常规报告；n（4）保持切口敷料清洁干燥。术后护理术后护理 3 3护理问题疼痛n护理措施：n（1）遵医嘱给予止痛药物；n（2）给予病人足够的关心，鼓励病人战胜病 痛。术后护理术后护理 4 4护理问题有深静脉血栓危险n护理措施n（1）密切观察生命体征和末梢血运的变化；n（2）根据医嘱服用抗凝药物；如每日口服利 伐沙班。n（3）发生深静

10、脉血栓后必要时遵医嘱给予溶 栓药物；n（4）抬高患肢促进静脉血液循环。术后护理术后护理 5 5护理问题脱位的危险n护理措施n（1）术后保持仰卧位，足尖向上，两腿间放软枕，外展中立位，防 止髋关节内收、旋转，以免脱位；n（2）避免患侧卧位，翻身时将患者足背拉直从健侧往患侧翻；n（3）术后不宜过早行直腿抬高活动，以免引起脱位和疼痛；n（4）放置便盆应从健侧置入，使用接尿器时避免移动髋关节；n（5）在术后的康复中逐渐指导并演示避免脱位的姿势，双脚不交叉 ，不屈身向前及向前弯曲拾物，不做矮凳，避免久坐（少于45分钟） 。n（6）密切观察病情，倾听病人主诉，如患肢剧烈疼痛，双下肢出现 不等长或过度内旋外

11、旋，则高度怀疑脱位，应立即报告医生，紧急处 理。术后护理术后护理 6 6护理问题知识缺乏 n 护理措施：n（1）术后告知患者一些功能康复的知识；n（2）告知患者在今后的生活中一些容易让假体脱 位的不正确的姿势；n（3）介绍一些术后生活良好的病例，增强患者恢 复健康的信心。术后护理术后护理 7 7护理问题自理能力缺陷n 护理措施：n（1）加强基础护理，四送到床头n（2）做好生活护理，把一些患者生活必需品放在 易取到的地方，做好六洁，按照优质护理服务标 准来进行护理n（3）加强巡视，及时解决病人的问题。术后护理术后护理 8 8护理问题跌倒的危险n 护理措施n（1）术后告知患者一些防跌倒的知识；n（

12、2）切实落实各项防跌倒措施，如使用床栏，拐杖 支点加用防滑垫；n（3）介绍曾跌倒病例以及后果，以引起患者重视。术后护理术后护理 9 9 （9.249.24）护理问题潜在并发症：低蛋白血症（营养失调：低于机体需要量）n 护理措施：n（1）遵医嘱输注血浆；n（2）指导饮食宜高营养、高优质蛋白、高维生素、易消化之品；n（3）密切观察病人有无水肿及血检报告；术后护理术后护理 1010（9.249.24）护理问题有皮肤完整性受损的危险n 护理措施：n（1）卧气垫床，每2小时翻身一次，翻身时勿拖拉，指导便盆正确使用方法；n（2）指导饮食宜高营养、高优质蛋白、高维生素、易消化之品；n（3）保持床单位、衣被清

13、洁平整干燥，保持会阴清洁干燥；n（4）水肿皮肤局部抬高，衣鞋宽松，局部勿搔抓。全髋关节置换术患者康复计划的制订必须尊循个体化 、渐进性、全面性三大原则：第一阶段（术后17天）此阶段患者体力虚弱，运动量不宜过大，主要目 的是保持关节稳定性和肌肉的张力，防止出现关节 僵硬和肌肉萎缩。练习方法：（1）股四头肌静力收缩运动。（2）足背伸跖屈锻炼。（3）臀大肌、臀中肌等长收缩练习。（4）深呼吸运动，预防肺部并发症的发生。（5）上肢肌力练习，目的是恢复上肢肌力，使患者 术后能较好地使用拐杖。术后当天n患肢维持外展中立位，膝下垫一软枕， 穿防旋鞋，双腿间夹三角枕或梯形枕。 待下肢感觉恢复，既可进行患肢踝关节

14、 的背曲和曲趾活动。踝关节伸曲n慢慢地将脚尖向上勾起n每隔1小时510次，n每个动作持续3秒；然后再向远伸使脚面绷直 。术后立即开始直到完全康复。转动踝关节由内向外转动踝关节，由内向外转动踝关节， 每天每天3 34 4次，次， 每次重复每次重复5 5遍。遍。术后第一天n术后第一天，开始指导患者进行股四头肌的等 长收缩及足趾活动。术后第二天至一周n术后第二天，取半卧位，（为避免假体脱位床 头不宜超过30，术后1周抬高45-60，不超过 90）做轻柔的髋关节曲伸活动，注意曲髋 45，同时活动膝关节和踝关节。n术后第三天，患者坐床边，患者做直腿抬高维 持5-10秒，其目的是恢复股四头肌的功能，增 加

15、腿部力量，为下地走路准备。直腿抬高练习n术后57d,协助患者扶助行器下地练习行走, 其方法是:患者双手扶助行器向前移动10cm左 右再放下,患肢向前迈一小步,如此重复,初次行 走,时间不超过30min,注意保护患者,以免跌倒 。术后814天n术后第8-14天，患者正常饮食，体力逐渐恢 复，可在床边练习站立，一定要有人在身旁协 助。患肢不负重，站立5-10分钟。（离床时， 协助患者把臀部移到患侧床边，需双手托住患 肢，健肢先着力，患肢再着力；上床时，先向 患侧转身，协助患者抬患肢至床上，再抬健肢 肢体。）康复训练内容：1 1、如何下地、如何下地将助行器放在术侧腿旁，将助行器放在术侧腿旁， 向床边

16、移动身体。向床边移动身体。将术侧腿移到床下，将术侧腿移到床下， 防止术侧髋外旋。防止术侧髋外旋。健侧腿顺势移到床下，健侧腿顺势移到床下， 将身体转正，将身体转正， 扶助行器站立。扶助行器站立。卧位到座位训练：患者平卧平卧在床上，患肢呈外展位。让患者 屈曲患健侧的下肢。升直患肢，用双手支撑半坐起 。利用双手及健侧支撑力，将臀部向患侧移动，然 后再移动患侧下肢及上身。重复以上动作，使患者 移至患侧床边，护士站于患侧床边，一手托住患者 患肢，一手抱住患者肩部，嘱患者双手及健肢同时 用力撑床，以臀部为旋转轴坐起。注意髋部屈曲不 超过90度。2、如何坐下 坐下之前做好准备，坐下之前做好准备， 需要有靠背和扶手的椅子，需要有靠背和扶手的椅子， 加坐垫，倒退，看好位置，加坐垫，倒退，看好位置， 双手扶稳，缓缓坐下。双手扶稳，缓缓坐下。屈髋不能超过屈髋不能超过909