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1、第五节 多器官功能障碍综合征概 述多脏器功能衰竭(MOF)或多脏器功能障碍综合征( MODS)指 在严重感染、脓毒症、休克、严重创伤、大手术、大面积烧伤、 长时间心肺复苏术及病理产科等疾病发病24小时后出现的2个或 者2个以上系统、器官衰竭或功能障碍的综合征。但不包括上述 疾病发病24小时内死亡者，这类患者属于复苏失败。 多个名称通用：MODS =MOF=MSOF（多系统器官衰竭）MSOF：指MODS发展到严重阶段，体内多系统器官功能严重受损 以致衰竭的综合征。MODS区别于其它器官衰竭的临床特点：1.MODS患者发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRS 2.衰竭的器官往往不是原发因素直接损
2、伤的器官；3.从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔； 4.MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变 化没有特异性； 5.MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治 疗 难以奏效，死亡率高；6.除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗 ，不会转入慢性阶段。历史概况年 代 作 者 命 名1973 Tilney等 序贯性系统衰竭1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭 1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）1976 Border等 多系统器官衰竭 （MSOF） 1986 Schieppati等 多器官系统不全综合征 1988 Demling等
3、 创伤后多系统器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 多器官功能不全综合征（MODS） 1995 全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征 衰竭器官数量死亡率115%30%245% 55%2(其中有肺或肾)或380%4或3(重要器官) 7天几乎100%死亡率与衰竭器官数目的关系 一、病因和发病机制 （一）病因：第一次世界大战：失血性休克和感染是严重创伤的首要死因；朝鲜战争、越南战争：单器官衰竭(ARF,ARDS,DIC)是严重战伤和 创伤复苏后的主要死因。原 因发生率严重创伤和多发伤后约10%急诊大手术后8%22%大面积深度烧伤后约30%腹腔脓肿伴败血症30%50%目前机制尚不十分清楚 全身炎
4、症反应综合症（SIRS）最主要严重的损害因子 机体剧烈的防御性反应 体液内出现大量细胞因子、炎症介质及其它 病理性产物 细胞组织起各种损害作用 MODS MOF （二）发病机制：（二）发病机制：全身炎症反应综 合征：指感染或非 感染病因（创伤等 ）作用于机体而引 起的难以控制的全 身性瀑布式炎症反 应的综合征。感染、创伤、休克内毒素、激活补体中性、单核、巨噬C激活炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤机体遭受创伤或感染时，既可以为“免疫亢进”、SIRS，使机体 对外来打击反应过于强烈，损伤自身细胞，导致MSOF；又可以表 现为免疫功能降低和易感性增加的内源性抗炎反应（即代偿性炎症 反应综合征，C
5、ARS）。机体对外来打击反应低下，对感染更为敏 感，从而加剧脓毒症，导致MSOF。总之，在MSOF的发生过程中，内毒素是重要的触发剂，引起 一系列的细胞因子产生。其中，TNF可能起核心作用，触发了细胞 因子网络，导致“瀑布反应”，加重机体的损伤。有的细胞因子对炎 症起促进作用；有的细胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）则起抑 制作用。有人认为，MSOF的失控性炎症，实际上是上述两类细胞因子失平衡的结果。 目前机制尚不十分清楚 全身炎症反应综合症（SIRS）最主要严重的损害因子 机体剧烈的防御性反应 体液内出现大量细胞因子、炎症介质及其它 病理性产物 细胞组织起各种损害作用 MODS
6、MOF 肠道屏障功能障碍和细菌易位血液灌注不足 肠粘膜损伤 细菌、内毒 素易位 肠源性感染 炎性介质释放 组 织器官损伤 （二）发病机制：（二）发病机制：肠屏障功能损伤及肠道细菌移位创伤 肠粘膜屏障功能 细菌、内毒素吸收 失血 休克 肝血供 Kupffer功能受抑 清除细菌,内毒素大量使用广谱抗生素 肠道菌群失调 G-及ET产生细菌、内毒素血症 细菌移位激活巨噬细胞 MSOF产生TNF、IL-1 目前机制尚不十分清楚 全身炎症反应综合症（SIRS）最主要严重的损害因子 机体剧烈的防御性反应 体液内出现大量细胞因子、炎症介质及其它 病理性产物 细胞组织起各种损害作用 MODS MOF 肠道屏障功
7、能障碍和细菌易位血液灌注不足 肠粘膜损伤 细菌、内毒 素易位 肠源性感染 炎性介质释放 组 织器官损伤 灌注障碍和缺血缺氧应激反应 血管收缩、微循环障碍 细胞 损伤；缺血再灌注 氧自由基产生 （二）发病机制：（二）发病机制：器官缺血和再灌注损伤创伤、失血、休克器官血流减少组织缺血缺氧器官组织损伤复苏血液再灌注氧自由基氧自由基二、病情评估MODS诊断标准：SIRS多器官功能障碍 （一）、SIRS诊断标准： 体温高于38C或低于36C； 心率90次/分； 呼吸频率20次/分或PaCO212109/L或0.1（二）、器官功能障碍的诊断标准 1、1995年重修MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 受
8、累脏器 诊断依据 评分 外 无血容量不足：MAP=7.98Kpa(=60mmHg)； 1周 尿量=40ml/h。低血压时间持续4h以上。循 无血容量不足：50mmHg28bpm;PaO2(5060mmHg);PaCO228bpm, 呼吸窘迫;PaO2(5060mmHg); PaCO2 3 45mmHg;PaO2/FiO2200mmHg;P(A-a)DO2 200mmHg;胸片示实变1/2肺野受累脏器 诊断依据 评分无血容量不足;尿量=40ml/h;尿Na+,血肌酐正常。 1无血容量不足; 20ml/h 40mmol/L血肌酐176.8mmol/L;非少尿肾衰者;尿量 600ml/24h,但血肌
9、酐176.8mmol/L,尿比重1.012。肾 脏受累脏器 诊断依据 评分ALT正常值2倍以上;1mg/dl正常值2倍以上;血清总胆红素2mg/dl 2肝性脑病 3胃 腹部胀气；肠鸣音减弱。 1 肠 高度腹部胀气；肠鸣音近于消失。 2 道 麻痹性肠梗阻;应激性溃疡出血(具备2项 3中1项者即可确诊） 肝 脏受累脏器 诊断依据 评分 凝 血小板计数2h;全身性出血不明显。 能 血小板计数3s;优球蛋白溶解试验5.6mmol/L; 1血Na+ 145mmol/L;PH7.45。血糖6.5mmol/L; 2血Na+150mmol/L; 谢 PH7.50。血糖7.5mmol/L； 3血Na+155mm
10、ol/LPH7.55;以上标准均需持续12h以上。2、 MODS各器官的功能变化 一、肺的功能变化：MODS中，肺最先受累且衰竭发生率最高 发生时间创伤、感染后2472小时发生率83%100%主要表现急性呼吸窘迫综合征*:进行性呼吸困难、低氧血 症(PaO23002263001512257615075肾(Crmol/o)100101200201350351500500肝(Brmol/o)20216061120121240240心(PARmmHg)1010.11515.12020.13030血(PC/L)120811205180215020脑(GSC评分)1513141012796MODS评分与
11、ICU患者的病死率关系：三、救治与护理MODS监护 ICU常规 血流动力学、呼吸功能、肝功能、肾功能、凝血 功能、中枢神经系统功能 氧供需平衡监测: 氧供(DO2)、氧耗(VO2)、氧摄取率(O2ER) 胃肠粘膜Ph(pHi)监测MODS预防 处理急症应有整体观。 维持有效循环和呼吸功能，基本原则是换气、输液和维持循环泵 功能。 清除坏死组织和感染病灶，控制脓毒症，合理使用抗生素，避免 SIRS和二重感染发生。 改善全身情况，重视营养支持，增强免疫力、抵抗力和脏器功能 保护 。 阻断介质反应以阻断MODS 的发展。 及早治疗首发器官功能障碍。MODS防治 原则:祛除病因，控制感染，止住触发因子
12、，有效地抗体克，改善 微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防 止并发症，实行严密监测，注意综合防治。 早期复苏，缺血再灌注损伤： 纠正显性失代偿性休克 警惕隐性代偿性休克:监测pHi 低容量性休克不应使用血管活性药 抗氧化剂和氧自由基清除剂:早用足用维C、E、谷胱甘肽控制感染 尽量减少侵入性诊疗操作 加强病房管理 改善病人的免疫功能:加强营养、代谢支持、制止滥用 激素和免疫抑制剂。 选择性消化道去污染术(SDD):口服或灌服不经肠道吸收 、抑制需氧菌尤G和真菌的抗生素:多粘菌互E 、妥布 霉素、两性霉素B。不包括抗厌氧菌制剂。 外科处理 合理应用抗生素循环支持 维持有效血容量 支持心脏有效的泵功能:左心衰时 纠正缺氧 加强心肌收缩力 降低心脏前后负荷(扩血管、利尿剂) 辅助循环: 主动脉内球囊反搏(IABP) 心室转流:左心室辅助装置(LVAI)、右心室辅助 装置(RVAI) 心脏起搏器呼吸支持 保持气道通畅 祛痰剂、超声雾化
