门脉高压的护理

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1、门静脉高压症病 人的护理省医院普外一科病例介绍n患者：郑作阳 男 54岁 病例号：124452n诊断：肝硬化肝功能失代偿期， 脾大脾功亢进、门脉高 压症。9月8日入院我院消化二科，经内科系统保守治疗 后，于10月3日转入普外一科，经充分手术准备于月 日行脾切除、贲门周围血管离断术。今日为术后第七 日。给予二级护理，半流食n症状体征：n入院生命体征：体温：364 OC 脉搏：80次/分 呼吸16 次/分 血压：110/84mmHg。面容黄白，较消瘦，体 重68kg n皮肤粘膜完整无黄染，典型肝病征为肝掌 n腹 部：无腹膜刺激症，脾脏触诊中度大 、腹水。治疗：给予保肝、利尿内科治疗：因病人有腹水给

2、予口服螺内酯5片 、 速尿片2片 一日一次。n莫沙必利5毫克、培菲康0.63一日三次（餐前） 口服 n心得安5毫克 一日两次口服 n链霉素片1.0、甲硝唑片0.4一日两次口服 n枸橼酸钾颗粒1袋 一日三次口服n0.9生理盐水100毫升 韦迪40毫克 一日一次静 点异常的化验n血常规：血红蛋白：（正常值） n 白细胞： （正常值 ）n 红细胞： （正常值 ）n 血小板： （正常值 ）n肝 功：总胆红素：异常n （正常值）n 胆碱酯酶：n （正常值 ）n凝血常规：异常纤维蛋白原（正常值）定义n通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或 肝血流量增加，引起门脉系压力增高，临 床表现为脾肿大和脾功能亢进、食

3、道胃底 静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状，门 静脉压力13-24cmH2O超过25-50cmH2O 时称为门脉高压症。门静脉组成n肠系膜上静脉n肠系膜下静脉 门静脉 n脾静脉肝脏的双重血液供应n肝动脉和门静脉n门静脉占总血量的70-75%门静脉的特点1、门静脉位于两个毛细血管网之间 ，一端是肝小叶内肝窦，另一端胃 肠脾胰毛细血管网 2、门静脉系统无静脉瓣膜控制血流 方向。3、门静脉与腔静脉又四处交通支交通支n胃底食道下段交通支n直肠下端、肛管交通支n前腹壁交通支n腹膜后交通支门静脉和肝动脉在肝小叶间汇 区有无数的动静脉交通支，门 静脉压力增高后可以 开放，导 致肝动脉血进入门 静脉，门静 脉压

4、力更高。腹水的原因1、门脉压力升高 门脉系毛细血管床滤过压增 高 组织液 漏入腹腔 2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅淋巴 自肝包膜漏入腹腔 3、肝功能减退白蛋白合成障碍血浆胶体 渗透 压降低血浆外渗 4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少钠水潴留门静脉高压症外科护理的突 出问题是手术前保肝治疗期及 急性出血期的护理和手术治疗 期的护理 （一）术前护理n 1 护理评估n 2 护理诊断n 3 护理项目n 4 护理措施n 5 护理评价1 护理评估n既往史：慢性肝炎11年，肝硬化，脾大 无黄疸，有腹腔 积液，无呕血及黑便史。n辅助检查：n彩超报告：n肝胆彩超：肝硬化，脾大，腹水。门静脉内径： ，腹

5、腔可见液性暗区最大深径为。n腹水情况：平卧位可见积液，肝前积液深度 ，下腹部肠间积液深度。n报告：双肺下部炎性改变，脾大、肝硬化、腹水。n放射线报告：食道胃底静脉曲张，肠道功能紊乱。n心理承受能力：病 人对手术及预后有焦虑 。n社会支持系统：家庭，社会对病人的支持 程度 、经济支持较好。2 护理诊断n1有出血的危险：与曲张静脉破裂有关。n2恐惧：与突然大量呕血，黑便有关。n3体液不足：与上消化道大出血有关。主要表现为血压下降，脉搏增快，四 肢冷，面色苍白，甚至发生不可逆性休克而死亡。 n4潜在的危险性伤害：与三腔二囊管（森斯塔肯布莱克莫尔管）有关。主 要表现为口腔，鼻腔粘膜受损，气囊压迫气管而

6、窒息。 n5体液过多（腹腔积液），与低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低及醛固酮的 分泌有增加有关。主要表现为腹部膨隆，四肢水肿，尿量少。 n6营养失调：低于机体需要量 与腹胀，食欲减退，肝功能损害，蛋白质摄 入受限，消化吸收功能障碍有关。表现为低蛋白血症，贫血，消瘦，凝血功 能障碍等。 n7潜在并发症：n1）消化道大出血：与食管胃底静脉曲张有关。n2）肝性脑病：与血氨升高有关。n8知识缺乏：与缺乏对疾病的认识和预防知识有关。主要表现为缺乏自护能 力，反复消化道出血。3护理措施n1心理护理：门静脉高压病人 对战胜疾病的信心不足，一旦并发急性 大出血，做好病人的心理护理。尽量满足病人的要求，多给安慰和

7、鼓 励，减轻病人的焦虑，恐惧心理，稳定情绪，帮助病人树立战胜疾病 的信心，使之能积极配合各项治疗和护理。n2休息与活动：术前保证充分休息，必要时卧床休息，可降低肝脏的 代谢率，减轻肝脏的负担，增进肝脏的血流量，有助于细胞修复，改 善肝循环，保护肝功能。活动要适度，避免劳累，因劳累可使肝脏病 变加重。n3加强营养，保护肝功能n（1）根据病情的需要，提供 饮食指导。给高蛋白，高热量，高维生素 ，低脂饮食; 限制芳香族氨基酸的摄入。有腹腔积液，宜低盐饮食，以 免加重水，钠潴留。n（2） 为预防 低蛋白血症者，可静脉输入人体白蛋白或血浆等，贫血 及凝血功能障碍者可输鲜血，肌注或静脉滴注维生素K。n4减

8、少腹腔积液的形成n（1）注意休息，协助病人取半卧位，改善呼吸，若有下肢水肿，可太 高患肢减轻水肿。n（2）向病人解释食钠过多的危害，使病人自觉进低盐饮食，减少腹腔 积液形成。n（3）定时测量腹围，体重，详细记录24小时出入量，以便了解腹腔积 液变化情况。n（5）遵医嘱合理适用利尿剂，如双氢克尿噻，氨体舒通，利尿期间， 严密检测电解质，避免低钠，低钾现象发生。n（6）协助医师性腹腔穿刺排放腹腔积液，排放腹腔积液的注意事项：n1）向病人说明腹穿的目的及方法。n2）严格无菌操作，以防继发感染。n3）每次放腹腔积液不宜超过300毫升。n4）大量放腹腔积液后应卧床休息。n5观察出血倾向 预防上消化道出血

9、n（6）避免引起腹压升高的因素：如剧烈咳嗽，便秘，用力排便，恶心 ，呕吐等。n上消血的护理n6消化道出血的护理n（1）病人安置在重症监护室或抢救室，绝对卧床休息，头偏向一侧， 防止呕吐物误吸，以免窒息，注意保持环境安静。n（2）做好心理护理，减轻病人焦虑，必要时遵医嘱使用镇静剂，稳定 病人情绪减少再出血。n（3）尽快建立静脉通道，备血，快速补液，输血，补充血容量。保证 心，脑，肝，肾等重要器官的血流灌注，避免不可逆的损伤。宜输新 鲜血，因新鲜血含氨量低，有凝血因子，有利于止血及防止诱发肝性 脑病的发生。n（4）止血：冰盐水加去甲肾腺素胃内灌注及静脉输注垂体后叶素等止 血药物。n（5）观察病情：

10、给予心电监护，定时测量血压，心率，呼吸，中心静 脉压，尿量，观察有无再次出血的可能，准确观察和记录出血特点， 如出血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物，注意呕吐 和黑便的先后及色泽，量，观察有无皮肤湿冷，烦躁不安，血压下降 ，心率增快，尿量减少等休克表现。n（6）三腔二囊管（森斯塔肯布莱克莫尔管）的护理：三腔二囊管是 抢救门静脉高压症合并上消化道大出血所用的重要物品之一。操作方法n1）检查：置管前检查三腔二囊有无老化，漏气，管腔是否通畅，气 囊膨胀是否均匀，弹性是否良好，并分别做好标识。n2）解释:做好耐心解释工作，向病人解释三腔二囊管的目的，意义和 方法，说明病人配合的方法，争取病

11、人的主动配合。n3）插入：将检查过的三腔二囊管抽空气囊，涂上石蜡油，从病人的 一侧鼻孔缓慢插入，边插边让病人做吞咽动作，插入深度一般在50 60厘米，用注射器从管内抽到胃内容物证明已在胃腔内。n4）充气牵引：先向胃气囊充气150200毫升，用止血钳夹住管尾以 免空气逸出，轻轻外拉三腔管使胃气囊压迫贲门胃底，在管端系粗沙 绳，利用滑轮装置，在管端悬0.5千克重物做牵引压迫。然后抽取胃 液观察止血效果，若仍出血，再向食管气囊充气100150毫升，同 时压迫食管和胃底，胃管连接胃肠减压，持续引流，可观察压迫止血 效果，观察胃内有无新鲜血液流出，若无鲜血且生命体征稳定，说明 出血已止，若有鲜血，说明止

12、血失效或发生再出血。置管后护理n1）专人看护，保持有效牵引压迫，床边备气管切开盘和剪刀，若气 囊破裂或漏气，气囊可上升阻塞呼吸道，引起呼吸困难甚至窒息，应 立即剪断三腔二囊管并将之拉出，以保持呼吸道的通畅。n2）防置三腔二囊管时间不宜超过35天，以免因长时间压迫食管和 胃底粘膜而出现糜烂，坏死。因此，每隔12小时应放气2030分钟 ，使胃粘膜局部血液循环暂时恢复。n3）严密观察神志，生命体征变化，保持胃肠减压管通畅，观察记录 胃肠减压引流液的色，泽，量，判断止血效果。这是决定紧急手术与 否的关键。n4）加强鼻腔，口腔护理，及时清除口，鼻腔分泌物，以防吸入性肺 炎发生，用液体石蜡润滑鼻腔，保持粘

13、膜湿润，调整牵引绳，防止鼻 翼及口唇部粘膜压伤。n5）拔管指征 出血停止4872小时后可考虑拔管。拔管前应先排空食 管气囊，再排空胃气囊，继续观察1224小时无再出血后，让病人吞 服液体石蜡3050毫升，缓慢轻巧地拔出三腔二囊管，切忌动作粗鲁 ，以免拔管时引起大出血 n7维持水电解质平衡 对腹腔积液和水肿病人，记录出入 液量，限制钠的摄入量，每日钠的摄入量在5080毫克（ 氯化钠1.22.0克）之间，进液体量约为1000毫升，少食 含钠高的食物，如咸菜，酱菜，酱油，罐头等。每周测体 重一次。使用利尿剂的病人，严密观察其水，电解质的变 化，避免低钾，低钠现象。n8预防肝性脑病 减少肠道细菌量，避

14、免胃肠道积血被分 解产生氨，诱发肝性脑病，可服用甲硝唑或链霉素等肠道 用缓泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠，禁用肥皂水灌肠。n9预防感染 适用广谱抗生素预防感染发生。n10分流术前准备 除以上护理措施外，术前23日口服 肠道杀菌剂以减少肠道氨的产生，防止肝性脑病发生。术 前1日晚普通灌肠，避免术后因肠胀气压迫血管吻合口； 脾肾分流术前要明确肾功是否正常 三腔两囊管森斯塔肯布莱克莫尔管4 护理评价n1病人无呕血及黑便现象发生，生命体征正常。n2病人情绪稳定，配治疗护理。n3液体不足得到改善。n4病人未发生危险性的伤害。n5病人腹腔积液有减少，。n6病人饮食合理，营养状态改善。n7病人无消化道出血，肝昏

15、迷等并发症。（二）术后护理n1 护理评估n2 护理诊断n3 护理目标n4 护理措施n5 护理评价n6 出院指导1 护理评估n1手术情况 月日在全麻下行脾切除、贲 门周围血管离断术。 术中 输血4单位、冷沉淀 400毫升，引流管防置2枚（脾窝烟卷、负压）。n2意识清，体温：37OC 脉搏：102次/分 呼吸 16次/分 血压：110/84mmHg ， 无出血或肝 性脑病。n3引流情况 各引流管通畅，引流液颜色为淡血 性， 术后一日量410毫升 。日引流约为500毫升 。n4心理和认知情况 ：有战胜疾病的信心2 护理诊断n1生命体征的改变 -与手术创伤，失血，失液有关。主 要表现为血压下降，脉搏增快，呼吸急促，体温增高或降 低等。n2疼痛 -手术创伤有关。主要表现为呻吟，表情痛苦 ，心率及呼吸加快，血压升高等。n3清理呼吸道无效- 与伤口疼痛及留置胃管有关。主 要表现为咽喉不适，咳嗽引起疼痛加剧，主要抑制呼吸。n4自理缺陷- 与手术及置管有关。主要表现为生活不