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1、创 伤 （trauma）首都医科大学附属安贞医院普外科 贺建业目的和要求1.说出损伤的病因分类； 2.写出创伤引起的局部和全身反应； 3.明确创伤诊疗过程中，各项检查的选 择和临床意义； 4.说出创伤的临床表现和诊断程序； 5.明确不同类型创伤的处理原则； 6.自学损伤的预防；创伤概论创伤的概念: 广义:指机械、物理、化学、或 生物等因素造成的机体损伤； 狭义:指机械性致伤因素作用于 机体所造成的组织结构完整性破 坏和功能障碍。致伤因素1.机械因素 如锐器切割、钝器打击、重 力挤压、火器射击等所致的损伤。 2.物理因素 如高温、低温、电流、放射线 、激光等，可造成相 应的烧伤、冻伤、电 击伤、
2、放射伤等。 3.化学因素 如强酸、强硷可致化学性烧伤 ，战时可受化学战剂染毒造成化学伤。 4.生物因素 如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤 ，可带入毒素或病原微生物致病。创伤的分类按致伤因素: 按受伤部位: 按伤后皮肤完整性: 按伤情轻重:创伤的分类按致伤因素: 按受伤部位: 按伤后皮肤完整性: 按伤情轻重:烧伤、冷伤、挤压伤、刃 器伤、火器伤、冲击伤、 爆震伤、毒剂伤、核放射 伤和复合伤创伤的分类按致伤因素: 按受伤部位: 按伤后皮肤完整性: 按伤情轻重:颅脑伤、颌面部伤、颈部伤 、胸背部伤、腹腰部伤、骨盆 伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等创伤的分类按致伤因素: 按受伤部位: 按伤后皮肤完整性: 按伤情轻重:
3、闭合伤(closed injury) ：挫伤(contusion)、挤 压伤(crush injury)、扭 伤(sprain)、震荡伤 (conccusion)、关节脱 位和半脱位、闭合性骨折 和内脏伤等； 开放伤创伤的分类按致伤因素: 按受伤部位: 按伤后皮肤完整性: 按伤情轻重: 轻、中、重创伤的分类轻伤：局部软组织损伤，暂时失去作业能力， 但仍能坚持工作，无生命危险，或只需小手术 者； 中等伤：广泛软组织伤、上下肢开放性骨折、 肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢 及一般的腹腔脏器伤等，丧失作业能力和生活 能力，需手术，但一般无生命危险。 重伤：指危及生命或治愈后有严重残疾者。创伤
4、的分类的目的1.尽快对伤员作出正确诊 断； 2.使伤员得到及时有效的救 治； 3.提高救治工作的有效性和 时效性； 4.有利于资料的分析和经验 的总结。创伤的病理在致伤因素作用下，机体迅速产 生各种局部和全身性防御性反应 ，目的是维持机体自身内环境的 稳定。 两者可相互加重，形成恶性循环 。局 部 反 应由于组织破坏，或细胞变性坏死、微循 环障碍，或病原微生物入侵及异物存留 。 局部炎症反应：红肿热痛、功能障碍； 局部反应与致伤因素的种类、作用时间 、组织损伤程度和性质，以及污染轻重 和有无异物存留有关。全身反应神经内分泌系统变化 代谢变化 免疫系统变化神经内分泌系统变化下丘脑-垂体-肾上腺皮
5、质轴； 交感神经-肾上腺髓质轴；（儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、 抗利尿激素、生长激素、胰高血 糖素） 肾素-血管紧张素-醛固酮系统。代谢变化处于一种分解代谢的状态： 基础代谢率增高，能量消耗 增加，糖、蛋白质、脂肪分 解加速；水电解质代谢紊乱 ；免疫系统变化免疫功能紊乱 1.中性粒细胞趋化功能下降，吞噬和 杀菌作用受抑制； 2.淋巴细胞数量减少，以T淋巴细胞减 少为主，并伴有T细胞亚群的改变； 3.体液免疫：IgM明显降低，补体系统 过度耗竭，特别是补体替代途径受抑制 最明显。创伤后免疫功能紊乱与免疫抑制 因子、免疫抑制细胞和神经内分 泌-免疫功能网络紊乱有关。 神经内分泌-免疫功能网络：主 要
6、通过释放大量糖皮质激素和神 经内啡肽而抑制免疫活性细胞。免疫系统变化组织修复和创伤愈合组织修复的基本方式：由伤 后增生的细胞和细胞间质再生繁 殖、充填、连接或替代损伤后的 缺损组织。 完全修复 不完全修复组织缺损完全由原 来性质的细胞来修 复，恢复原有的结 构和功能；组织修复和创伤愈合组织修复的基本方式：由伤 后增生的细胞和细胞间质再生繁 殖、充填、连接或替代损伤后的 缺损组织。 完全修复 不完全修复组织损伤由其他性质细胞 （常是成纤维细胞）增生 替代完成；组织修复的基本过程1.局部炎症反应阶段： 2.细胞增殖分化和肉芽组 织分化阶段： 3.组织塑型阶段：局部炎症反应阶段：伤后发生，持续3-5
7、天血管和细胞反应、免疫应答、 血液凝固和纤维蛋白的溶解；清楚损伤或坏死的组织，为组 织再生和修复奠定基础。细胞增殖分化和肉芽组织分化阶段：新生细胞出现成纤维细胞、内皮细胞等 增殖、分化、迁移，分别 合成、分泌组织基质，形 成血管；肉芽组织组织塑型阶段：新生组织改构、重建，达到 组织结构和功能的要求胶原纤维交联增加、强度增加；多于胶原纤维降解；过度丰富的毛细血管网消退；伤口粘蛋白和水分减少。创伤愈合的类型一期愈合：二期愈合：组织修复以原来的细胞为主 ，仅含少量纤维组织，局部 无感染、血肿或坏死组织， 再生修复过程迅速，结构和 功能修复良好。完全修复创伤愈合的类型一期愈合： 二期愈合：以纤维组织修
8、复为主，不同 程度地影响结构和功能的恢 复不完全修复影响创伤愈合的因素局部因素全身因素 伤口感染（最常见）营养不良损伤范围大、坏死组 织多大量使用细胞免疫抑 制剂 局部血运不良免疫功能低下采取措施不当，造成 继发损伤全身性严重并发症创伤的并发症感染 休克 脂肪栓塞综合症：见于多发骨折 应急性溃疡 凝血功能障碍 器官功能衰竭多见于胃、十二指肠，因烧 伤引起的称为Curling溃疡， 因颅脑外伤引起的称为 Cushing溃疡创伤的诊断诊断创伤主要是明确损伤的部位、 性质、全身性变化及并发症，特别 是原发损伤部位相邻的或远处内脏 是否损伤及其程度。 详细的了解受伤史，仔细的全身检 查，并借助辅助检查
9、诊断措施等才 能得出正确的诊断创伤的诊断详细的了解受伤史仔细的全身检查辅助检查明确损伤的部位、性质全身性变化及并发症原发损伤部位相邻的或远处内脏受伤史1.受伤情况：2.伤后表现和伤情演变：3.伤前情况：致伤原因，时间、地点 暴力大小、着力部位 作用方式、持续时间 受伤时体位受伤史1.受伤情况： 2.伤后表现和伤情演变：神经系统：意识、肢体活动、持续时间 胸部：呼吸困难、咳嗽、咯血 腹部：疼痛部位、程度、性质、范围 开放损伤对失血量、失血速度估计 院前处理情况受伤史1.受伤情况： 2.伤后表现和伤情演变： 3.伤前情况： 是否饮酒 有无相关疾病 有无影响创伤修复的因素 药物过敏史体格检查生命体征
10、平稳，进一步仔 细检查； 伤情较重，先着手抢救， 救治中逐步检查；全身检查全身检查按一般步骤进行； 注意伤员的精神状态和心理状态； 注意生命体征意识状态、面容、体位和 姿势等； 需进一步检查：体温过低 意识失常 呼吸急促或困难 脉搏微弱、脉率过快或失律 收缩压、脉压过低 面色苍白及口唇发绀。专科检查根据受伤史或某处特殊体征，详细检查； 头部：头皮、颅骨、瞳孔 耳道、鼻腔 神经反射 肢体运动和肌力专科检查根据受伤史或某处特殊体征，详细检查； 头部： 腹部：触痛、反跳痛、肌紧张， 移动性浊音和肠鸣音等专科检查根据受伤史或某处特殊体征，详细检查； 头部： 腹部： 胸部：肋骨叩痛、呼吸音是否对称专科检
11、查根据受伤史或某处特殊体征，详细检查； 头部： 腹部： 胸部： 四肢：肢体有无肿胀 畸形或异常活动 骨擦音骨擦感 肢端脉搏开放性损伤(opened injury)的检查仔细检查伤口和创面：伤口形状、大小、边缘、深度 污染情况、出血的性状 外露组织、异物存留 伤道位置等；特别注意 有无内脏损伤辅助检查实验室检查 穿刺和导管检查 影像学检查血常规、尿常规 水电解质和肾功能检查 血尿淀粉酶诊断性穿刺：胸腔、腹腔、 心包，阳性结果有诊断意义 ，阴性结果不完全除外； 假阴性和假阳性的鉴别 留置尿管对全身和泌尿系统 的观察有意义辅助检查实验室检查 穿刺和导管检查 影像学检查X线：明确骨折类型、有无 气胸、
12、血气胸，肺病变，腹 腔积气等；确定特殊异物的 位置、大小和形状； CT：颅脑疾病和腹部实质 性脏器损伤和腹膜后损伤 MRI B超及其他监测创伤检查的注意事项1.发生危重情况，必须立即抢救，不能因 检查而耽误抢救； 2.检查步骤尽量简捷，动作轻巧； 3.重视症状明显部位、同时仔细寻找比较 隐蔽的损伤； 4.接受批量病人，不可忽视异常安静病人 ； 5.一时难以诊断者，对症处理、严密观察。创伤的处理处理是否及时、正确， 直接关系到伤员的生命安全 和功能恢复，必须十分重视 创伤的处理，特别是早期急 救处理。现场急救去除致伤因素，避免 继续损伤，优先抢救心跳 骤停、窒息、大出血、开 放气胸、休克、内脏脱
13、出 等，以挽救生命。急 救复苏（心肺脑复苏） 通气（解除呼吸道阻塞，维持呼吸道的 通畅） 止血（指压、加压包扎、填塞、止血带 ） 包扎 固定（超关节固定） 搬运进一步救治1.伤情判断（致命性创伤、生命体征尚平 稳的病人、潜在性创伤性质不明） 2.呼吸支持 3.循环支持 4.镇痛和心理治疗 5.防止感染 6.观察病情变化急救程序1.把握生命体症变化，评估伤情 2.对生命体征重要变化迅速做出反应 3.重点询问受伤史，分析伤情，仔细体 格检查 4.实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅 助检查 5.进行确定性治疗各种创伤的处理闭合性损伤的处理 开放性损伤的处理闭合性损伤(closed injury)的处理
14、除合并有重要脏器伤或血 管伤需紧急手术处理外，一般 采用对症处理，以促进消肿和 损伤愈合。开放性损伤的处理对新鲜污染伤口主要是早期彻底清 创，转化为闭合伤。伤后12小时内 应用破伤风抗毒素，根据病情决定 是否应用抗生素； 对感染伤口主要在保持引流通畅， 换药直到愈合。 内脏损伤的相应处理伤口类型清洁伤口(cleaning wound)： 无菌手术切口； 污染伤口(contaminate wound):由细菌污染而尚未构成 感染； 感染伤口(infected wound):康复治疗物理治疗 功能锻炼小结1.损伤的病因分类； 2.创伤引起的局部和全身反应； 3.创伤的体格检查，各项辅助检查的选 择
15、和临床意义； 4.创伤的临床表现和诊断； 5.开放性、闭合性创伤的处理原则；延期缝合系指:A.清创后立即缝合 B.伤后6-8小时缝合 C.伤后12小时缝合 D.伤后1-4日后缝合 E.伤后5-7日后缝合瘢痕软化开始时间一般在:A.伤后24小时 B.伤后3-7天 C.伤后2-3周 D.伤后6-8周 E.伤后8周以后有关不利创口愈合因素不包括 :A.缝合过紧 B.静脉曲张 C.局部制动 D.成纤维细胞增生 E.使用消炎痛 清创术中不包括以下哪项:A.消毒和清洗 B.清除血块,止血 C.清除异物,切除,失活组织 D.消灭死腔 E.清除骨折片下列哪项与创伤表现无关:A.体温增高 B.口渴尿少 C.脉压
16、差增大 D.舒张压上升 E.月经失调机械性致伤因子造成的创伤不取决于 :A.重量和速度 B.暴力作用的角度和大小 C.其外形 D.受组织的可塑性 E.其颜色概念1.完全修复、不完全修复； 2.创伤按致伤因素的分类； 3.创伤的局部反应和全身反应； 4.创伤修复的基本过程； 5.影响创伤修复的局部因素有哪些？ 6.影响创伤修复的全身因素有哪些？ 7.Curling 溃疡鉴于何种创伤，8.何种创伤容易并发脂肪栓塞； 9.颅脑损伤容易并发那种应激性溃疡； 10.简述创伤诊断的过程 11.何谓开放性损伤 12.开放性损伤一定比闭合性损伤严重 吗？ 13.简述清创术的过程 14.试述开放性损伤伤口类型的分类
