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1、现场流行病学调查目的与步骤江苏省疾病预防控制中心 倪大新中国疾病预防控制中心 余宏杰2005年5月15日1教学目的v了解现场调查的目的v掌握现场调查的基本步骤2流行病学现场调查与现场流行病学调查v流行病学现场调查，是流行病学学科的一大特点，包括应急性和预先有计划的流行病学调查，涉及到描述、分析和实验流行病学等方面。v现场流行病学调查是主要针对疾病流行、爆发等突发性公共卫生事件展开的调查，是一个特定的概念。特别强调面对应急性问题，进行流行和爆发调查，采取措施保护和增进公众健康。3现场流行病学调查目的v查明病因，或寻找病因线索及危险因素，为进 一步调查研究提供依据 v控制疾病进一步发展，终止疾病暴
2、发或流行 v预测疾病暴发或流行的发展趋势 v评价控制措施效果 v进一步加强已有监测系统或为建立新的监测系 统提供依据 v培训现场流行病学调查人员4现场流行病学调查与一般调查的比较现场流行病学调查与一般调查的比较特 征 现场流行病学调查一般调查1.资料来源医院、门诊病历、学校等 保健卡；回忆预调查 后问卷获得2.样本大小通常较少由公式计算，足够 大3.实验标 本环境和生物标本可能被丢 弃有计划的采样收集5现场流行病学调查与一般调查的比较现场流行病学调查与一般调查的比较特 征 现场流行病学调查一般调查4.公众传媒受关注，易产生偏倚（有利于发现 病例、措施落实）很少受影响5.合作程度合作对象常与事件
3、有关,易 产生偏倚 结果与预期矛盾时合作较好6.控制措施更关注控制措施效果更关注调查结 果6现场流行病学调查与一般调查的比较现场流行病学调查与一般调查的比较特 征 现场流行病学调查一般调查7.假 设调查之初无明确假设（先描述，再假设）有明确假设8.调查控制收集分析资料采 取措施（一旦掌握充分资 料时，就应采取有效的措施 ）根据资料对要解决 的全部问题作出判 断后再采取措施7现场流行病学调查的特点v 尽快做出回应 -“时效性” v 应对各种局面 -“复杂性” v 调查控制相结合 -“双管性” v 面对公众及媒体 -“社会性” v 执法与守法 -“合法性” v 实验室支持 -“证据性” v 紧密的
4、合作 -“合作性”8必须尽快做出反应“时效性”v疾病暴发、重大疾病流行等突发性公共卫生 事件，来势迅猛，事先“未预知”，一旦发 现，必须尽快予以应急反应 v“时效性”的特征，决定了其重要意义 疾病控制工作者服务于政府、服务于公众和 社会，得以展示自己的职责和风采 流行病学工作者有机会在较短时间内认识疾 病过程9发现和确定暴发的过程 (I)首例 发病首例 就诊报告实验室 结果采样开始 反应天病例 控制机会10发现和确定暴发的过程(II)PRIM HC REPRESSAMPResponse begins天病例预防的病例11必须应对各种局面-“复杂性”v 对象包括疾病、特异性健康相关行为和事件等v
5、要解决的问题复杂多样 针对急慢性疾病、食物中毒和职业中毒、生化恐怖应 对 v 多为原因、途径不明疾病，可能是新发传染病 疫情发生初期，临床医生不认识，无有效的治疗方案 预防医生不认识，病因不明，难以采取有效防制措施 公众难以得到政府渠道的信息，恐慌心理严重v 现场流调会涉及到责任追究、法律诉讼、多部门配合、国 内外合作等问题12调查与处理相结合-“双管性”v一开始就不仅要收集和分析资料，寻求科学的调 查结果，而且应采取公共卫生措施v采取的措施既不能影响调查结论，又要有助于突 发公共卫生事件的控制 v只顾调查寻找暴露因子，而不采取措施，会招致 公众误解，甚至引起法律诉讼v现场流行病学调查中，采取
6、措施并观察其效果， 也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容13致病因子、传染源或传播方式与 调查控制的关系致病因子 调查控制传染源或传播方式 已知未知 已知调查+ + 控制+ 举例日托中心甲肝暴发吸食大麻引起沙门 菌感染暴发 未知调查+ 控制+ 举例对硫磷农药 中毒军团 菌感染暴发14现场流行病学调查的“社会性”现场流行病学调查 v关注：突发公共卫生 事件 v需要媒体传播有利于 自身、人群和社会的重 要信息 v需要人群和社会的良 好配合 v公众的信息来源之一公众媒体 v突发公共卫生事件是 新闻热点和公众焦点 v媒体需要公共卫生轶 事去炒作新闻 v需要公众关注 v公众的主要信息来源15严格的执法
7、与守法-“合法性”v一个秩序良好的社会，应对每一个成员给予健康安全保护，社会成员享受的自由权应受到这种保护的限制v传染病防治法、食品卫生法、职业病防治法、卫生检疫等法律法规，赋予了疾控工作者开展流行病学调查和处理的权利以及公民合作的义务v依法采取强制措施16受法律的制约和限制v 被调查的有关机构和个人也享有司法保护和豁免权v 法律对医学和公共卫生档案有机密性保护，未获得当事 人许可不得公开，病人的病案记录非授权不得披露v 被调查者有隐私权，可拒绝提供个人资料v 在食物中毒、职业中毒等暴露因素的调查中，会涉及到 某种商业产品的商业秘密等v 我国对重大疾病和传染病疫情的公布有严格规定，未经 同意，
8、不得向媒体提供v 流行病学调查还具有探索性，结论有夸张和误解的可能 ，因此，现场流行病学工作者也有自己的法律责任 17充分的实验室支持-“证据性”v疾病暴发和突发性公共卫生事件的病原体、暴露 因子、传播机制等的最终判定，特异性实验室检测 必不可少v常规监测和检测工作的良好基础v现场流行病学工作者与实验室工作人员必须建立 密切的关系v实验室认可依法公正、科学求真18实验室检测的作用v在突发事件调查处理中，快速准确的实验室检测确诊进一步分析参考19紧密的合作-“合作性”v跨地区： 跨地区、跨国间现场流行病学调查日趋增多v上下级v跨部门v调查者与公众20现场调查中需注意v首要应考虑科学性v同时考虑现
9、场限制条件、社会压力和 工作责任对调查人员的影响在任何情况下，调查 在任何情况下，调查 人员必须正确面对各种复人员必须正确面对各种复 杂问题，协调各种利益冲杂问题，协调各种利益冲 突，科学地提出合理的研突，科学地提出合理的研 究设计、调查结论和建议究设计、调查结论和建议 21现场流行病学调查的要求v根据公共卫生评价指标（罹患率、发病率、死亡率） 和公众关注热点，提出社区人群中重大公共卫生问题v现场调查必须及时予以实施控制措施v尽早发现传染源等致病源并对其危害作出评价v使用合理的描述性或分析性流行病学方法（因果关系 、证据充分）v有因果关系上的充分证据确定传染源或病因v建立疾病的适时控制和长期干
10、预系统22现场调查的启动v前提条件 获得公共卫生事件的相关信息v信息来源 公共卫生监测系统 政府有关部门（如民政、公安、教育等部门 ） 企事业单位（学校、工厂等） 公民和媒体（报纸、广播、电视及网络） 23现场调查的启动v接获信息后 初步分析信息 初步确认后联系信息来源地，进一步核实 及时报告有关领导 得到有关部门的授权或者事发相关部门的邀请 24现场流行病学调查的步骤v组织准备v核实诊断v确定暴发或流行的存在v建立病例定义v核实病例并计算病例数 v描述性分析（三间分布）v建立并检验假设v迅速采取控制措施 v完善现场调查v报告交流反馈25应 答v如果应答应明确以下问题： 当地能提供什么资源 调
11、查组能提供什么资源 谁指导日常调查工作 谁对调查进行全面监督和最终负责 各种数据资料如何分头收集，谁负责分析 是否要撰写研究报告，如需要，谁写，送给 谁 26组织准备v组成现场调查组 明确调查目的和具体调查任务v相应的专业人员组成调查组 流行病学、实验室和临床医学等专业人员 必要时还应增加其它卫生专业人员和管理人员 v职责分工 负责人组织协调整个调查组在现场的调查工作 调查组成员明确各自的职责27必需的装备v调查表、调查器材v现场预防控制器材v采样设备、试剂v现场联系资料和器材v电脑、照相机和个人防护用品v适合的交通工具 28前往调查前需要了解v了解本次事件概况 “首例”病例或“首诊”医生 已
12、经开展调查情况（方法、结果） 已撰写的调查报告，上报反馈情况 采取的初步措施及效果v了解调查中已或可能出现的敏感问题29现场调查面临的挑战（1）v资料来源问题 来源不同部门，其资料完整性和准确性存 在差异 v小样本问题 疾病爆发涉及人群少，现场调查数量达不 到数理统计的要求 v标本收集问题 现场调查大都是在事件发生后，环境和生 物标本收集受限30现场调查面临的挑战（2）v大众传媒问题 大众传媒可能导致病人或或社区人群对爆发原因 形成偏见，对调查产生偏倚v不合作问题 当事人的不合作，不利于资料收集，不能保证资 料质量，可能会产生偏倚v调查结果和控制措施的矛盾问题 流行范围看起来不大，但其实很大
13、调查结果可能会得出当地无疾病流行，或找不到 流行证据 31现场调查的管理v现场调查需面对纷乱的环境 坚持列出必须完成的任务清单，每天检 查 经常与同事、当地负责人等交流，每天 开组务会 如果现场需要，应毫不犹豫寻求帮助 避免事先定出离开日期，或因个人家庭 原因提前返回 32SLACKOFF（Sacks J，1986）vS - Shells 提纲 vL Log Decisions 决策记录 vA - Accuracy 准确 vC Communication 交流 vK - Keep it simple 简单 vO - Ongoing Writing 随时做随记 vF Filing 档案 vF F
14、riendship 友谊33核实诊断n 目的n在于排除误诊实验室检测错误n方法访视病例查阅医疗记录核实实验室检测结果34核实诊断v内容 收集病人基本情况，简单描述流行 收集病人症状、体征和实验室资料 结合临床表现、实验室检查和流行病学资料，综合分析作出判断35确定暴发或流行的存在v敏感的疾病监测系统 建立基线资料（baseline） v将观察到的数量与基线作比较 是否超过既往的正常水平 v有什么可能导致报告增多的任何因素 可能的人为原因 报告制度改变、监测系统调整 医疗机构的快速调查 诊断方法和标准的改变 361979-1981年美国卡波济氏肉瘤(KS)、卡氏肺囊 虫肺炎(PCP）和其他机会性
15、感染的发病率19791980198137建立病例定义v四项要素 临床和/或实验室信息 患病者的特征 地点/位置的信息 具体时间38举例：一所幼儿园腹泻暴发的病例v2002年4月9日15日期间，向阳 幼儿园中36岁而且每天有三次或 多于三次稀大便或水样大便的儿童39病例定义的应用原则v简单、易用、客观v分层次 疑似病例、可能病例（临床诊断病例）、实验室 确诊病例v现场调查的不同阶段 早期“宽松”敏感性高发现更多的病例控 制 中期严格、特异性高病因研究 后期监测病例定义监测的目的40病例定义v确诊病例（Confirmed case） 2000年5月1日-30日居住于*县的发烧并有皮疹的学龄儿童，血
16、清学检验麻疹IgM+v可能病例（Probable case ） 2000年5月1日-30日居住于*县的发烧并有皮疹的学龄儿童v疑似病例（Possible/Suspect case ） 2000年5月1日-30日居住于*县的发烧的学龄儿童41核实病例并计算病例数v 目标 努力找到所有可能的病例 排除非病例v 建立病例定义v 进行系统的搜索v 利用多种信息源v 列出病例清单 42描述性分析（三间分布）WHO (谁)was affected?WHERE (哪儿) were they affected?WHEN (何时) were they affected?HOW(如何) and WHY(为什么)?43描述性分析的目的v为探索卫生事件提供了系统的方法，并确
