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1、ICU纤支镜操作规范RT 刘琴大纲适应症禁忌症常见并发症及防治检查方法操作步骤监护的指标和方法术后处理护理清洗、消毒和保养适应症o不明原因的慢性咳嗽 慢性咳嗽基础上出现了性质或频率的改 变难以解释的咳嗽加重征象对治疗欠佳的咳嗽o对于诊断支气管结核、异物吸入及气道良、恶性肿瘤等具 有重要价值o不明原因的咯血或痰中带血 尤其是40岁以上的患者，持续1 周 以上的咯血或痰中带血 o不明原因的局限性哮鸣音 有助于查明气道阻塞的原因、部 位及性质o不明原因的声音嘶哑 可能因喉返神经受累引起的声带麻痹 和气道内新生物等所致o痰中发现癌细胞或可疑癌细胞适应症oX线胸片和（或）CT检查提示肺不张、肺部结节或块
2、 影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺 门和（或）纵膈淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原 因未明的胸腔积液等异常改变者o肺部手术前检查、对指导手术切除部位、范围及估计 预后有参考价值o胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜 检查常可明确诊断o肺或支气管感染性疾病（包括免疫抑制患者支气管肺 部感染）的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标 本刷或支气管肺泡灌洗获取标本进行培养等o机械通气时的气道管理o疑有气管、支气管瘘的确诊大纲适应症禁忌症常见并发症及防治检查方法操作步骤监护的指标和方法术后处理护理清洗、消毒和保养禁忌症o不稳定性心绞痛o严重心、肺功能障碍o多发性肺大泡o近期发生的
3、心肌梗死o不能矫正的严重的低氧血症o严重的心律失常o严重的心功能不全o一般情况严重衰弱者o主动脉瘤有破裂危险者禁忌症o麻醉药物过敏，不能用其他药物代替者o肺部感染严重伴高热病人可等待感染稍行控制后再行 纤支镜检查o有明显出血危险、出血素质、肺动脉高压、上腔静脉 阻塞或尿毒症也是活检的禁忌症o重症监护室的病人有以下情况时的操作风险较大，接 受检查前需谨慎考虑：机械通气时PEEP14cmH20 、不能耐受分钟通气量的减少、检查前依赖高浓度氧疗；颅内压高；PT的INR1.5；血小板20109/L；气管套管直径7.5mm大纲适应症禁忌症常见并发症及防治检查方法操作步骤监护的指标和方法术后处理护理清洗、
4、消毒和保养常见并发症及防治o麻醉药物过敏 12的利多卡因，一般150mg，最大用 量为300mg。气管内追加麻醉时，须根据总量，分次给予小剂量o出血 如血小板计数低于6万，或有出血素质及其倾 向的病人须提高警惕局部止血方法：经纤支镜吸净支气管内积血后注入4左右的生理盐水20-50ml，保留3060s后吸 出，必要时反复灌注，直至出血停止。也可以向出血部位注入1：1000的肾上腺素或凝血酶等药物；活检前先滴入1：10000肾上腺素23ml；仍出血者，大者用1：1000，小者用1：10000肾上腺素注入5ml常见并发症及防治o低氧 检查期间给予吸氧o感染 每次检查前后应严格消毒纤支镜，特别是镜 管
5、 中有痰液残留者，消毒前多次用蒸馏水吸冲 ，之后用消毒液连续吸引冲洗，然后将纤支镜 浸泡消毒液中o心血管并发症 操作者应轻柔，尽可能减少手术的 刺激。一旦出现心动过速或心律紊乱 ，可以停止检查观察23mino喉头水肿及支气管痉挛o气胸大纲适应症禁忌症常见并发症及防治检查方法操作步骤监护的指标和方法术后处理护理清洗、消毒和保养检查方法o病人准备术前常规检查血小板，出凝血时间，摄正侧位胸 片，必要时检查心电图、血气分析术前46h禁食或检查前回抽胃内容物检查时对清醒病人用消毒巾包裹头部；用75% 酒精纱布或棉签擦拭纤支镜入口处o病人体位仰卧位，肩部略垫高，头正位略向后仰，术者 位 于病人头端检查方法
6、o器械及药物准备术前仔细检查纤支镜各部位，检查并连接吸引装置，检查并连接光源纤支镜的插入部分、活检钳、细胞刷消毒无菌治疗巾两张、口罩帽子及无菌手套、石蜡油 棉球一包、无菌缸一个、无菌纱布一块、酒精棉签 一根、2%利多卡因1-2支、10ml空针两个500ml生理盐水一瓶、必要时抽取治疗用药物。检查方法o术者准备详细了解病史，体格检查，实验室检查，有目的地进行纤支 镜检查;严格掌握适应症;了解病人血小板计数，出凝血时间;对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停 用3d，或用小剂量维生素K拮抗.极少数情况下，当患者必须 持 续使用抗凝剂时，应使用肝素抗凝，并将其INR降至2.5以 下;对
7、老年及有慢性心肺疾病的病人，还应了解其血气分析，肺 功能，心电图检查结果;阅读病人近期正侧位胸片或胸部CT片向病人讲明检查的目的、意义、安全性及配合检查的有关事项，使病人消除顾虑，解除紧张情绪，并签字手术同意书;术者操作时戴消毒手套检查方法o纤支镜插入途径经鼻腔插入 标本经过鼻腔容易污染；鼻腔弯 曲多，镜易坏经口插入 需置放咬口器经气管套管及气管切开造口插入检查方法o镇静和麻醉如无禁忌症，提倡咪唑安定 60岁以下的初始剂量为2.5mg，在 操作开始前5-10min给药，药物约在注射后的2min起效；给药宜采用 滴注的方法，静脉注射咪唑安定应缓慢，约为1mg/30s.如操作时间长 ，必要时可追加
8、1mg，但总量不宜超过5mg年龄超过60岁的患者、衰弱及慢性病患者药量应酌减。对这些患者 初始剂量应减为1-1.5mg，也在操作前5-10min给药；根据需要可追 加0.5-1mg，但总量不宜超过3.5mgo局部麻醉鼻咽部表面麻醉 4利多卡因喷射咽喉34次，鼻腔喷23次 同时用1麻黄素滴鼻声门处麻醉 当纤支镜插入声门上方时，注入2利多卡因 2ml气管、支气管内麻醉 当纤支镜进入气管内时，给予2利多 卡因2ml，然后在左、右支气管时，可分 别给予1利多卡因1ml，必要时可追加大纲适应症禁忌症常见并发症及防治检查方法操作步骤监护的指标和方法术后处理护理清洗、消毒和保养操作步骤o开启光源，调节好光源
9、亮度及视野清晰度o操作时术者左手握纤支镜的操作部，右手慢慢送镜子 末端。检查顺序一般先健侧后患侧。病灶不明时，先 右侧后左侧。纤支镜检查时，应始终维持视野位于支 气管腔中央，避免碰撞管壁，以免刺激管壁引起气管 痉挛、呛咳或造成粘膜损伤o诊断性操作的实施标准 对于镜下所见新生物活检 时，应至少取5块活检标本送病理检查o对于镜下所见支气管粘膜呈浸润性病变时，应联合进 行活检、刷检和冲洗o对于内镜下可见的肿瘤，要求联合应用活检、刷检、 冲洗后，诊断率至少应达到80%检查步骤o标本采取活组织检查 采取标本前应吸除支气管内分泌物 ，看清病变部位；若活检部位已有渗血，或估计到钳 夹后出血较多，可先局部滴入
10、1:10000肾上腺素； 尽量吸除病灶表面的坏死物，活检钳深入病灶中钳取 ；取不同部位组织3-4块。标本采取后放在小片滤纸 上，立即进入10%福尔马林的小瓶内固定送检检查步骤o细胞学、细菌学刷检 标准刷检法：将毛刷插至病变部位，稍加压力旋转 刷擦数次，然后将毛刷退至末端部，与 纤支镜一起拔出，立即涂片3-4次，送细 胞学检查（置入95%酒精固定）和细 菌学检查（如抗酸杆菌检查）保护性套管刷检法：用于病原学诊断比较困难的患 者 冲洗法：将生理盐水5-10ml注入病变部位进行冲洗 ，再用吸引器将标本收集入标本瓶中送检检查步骤o支气管灌洗无菌生理盐水（37）50-150ml，每次注入10-20ml反
11、复多 次吸引o支气管-肺泡灌洗术部位大多选择右肺中叶或左肺舌叶，有局限性病变则在相应支 气管肺段进行操作步骤 首先要在灌洗的肺段经活检孔通过一细硅胶管注 入2%利多卡因1-2ml；然后将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段支 气管开口处，再经活检孔通过硅胶管快速注入37生理盐水， 每次25-50ml，总量100-250ml，一般不超过300ml；立即 用50-100mmHg负压吸引回收灌洗液，通常回收率为40- 60%；将回收液体立即用双层无菌纱布过滤除去粘液，并记录 总量；装入硅塑瓶或涂硅灭菌玻璃容器中，置于含有冰块的保 温瓶中，立即送往实验室检查检查步骤o球形气囊注气加压将纤支镜直接插入受累肺段的支
12、气管，经纤支镜插入球形气 囊导管，气囊充气后闭合支气管，然后通过导管往支气管内 注气加压o经纤支镜行选择性支气管内注气用一个三腔接头接到纤支镜的吸引管上，三腔接头的一头接 Ambu皮球用于往支气管内注气，另一头接压力计用以监测 注气时气道内压力。将纤支镜插入相应支气管后，利用吸引 和肺泡灌洗将气道处理干净，然后将纤维支气管镜嵌入萎陷 肺叶的每一段或亚段支气管。用Ambu皮球迅速往里打气1- 2min，保持气道内压力大约30cmH2O或比原来气道压高 10cmH2O，整个操作时间大约20-30min。机械通气的患 者，可用Swivel adaptor接头连接，纤支镜操作时继续机 械通气，并调整吸
13、入氧浓度至100%大纲适应症禁忌症常见并发症及防治检查方法操作步骤监护的指标和方法术后处理护理清洗、消毒和保养监护的指标和方法n如应用标准的纤维支气管镜（管径5mm）患者气 管导管的内径应8mmn停用或降低PEEP，监护纤维支气管镜顶端的压力n开始应用纤维支气管镜前15min，增加氧浓度100%，纤维支气管镜操作期间增加潮气量30%n纤维支气管镜前后分别查动脉血气，如果氧浓度 为100%，SaO290%，应延迟进行纤维支气管镜 操作n连续监测患者的SaO2、呼吸动度，脉搏、血压、心电图n纤维支气管镜操作后应摄X线胸片大纲适应症禁忌症常见并发症及防治检查方法操作步骤监护的指标和方法术后处理护理清
14、洗、消毒和保养术后处理o部分患者（特别是肺功能损害和使用镇静剂后 的患者）在支气管镜检查后，仍需要持续吸氧 一段时间o一般应在2h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍 处于麻醉状态而导致误吸,插胃管着除外o对于行肺活检的患者，应在1h后进行胸部影像 学检查，以排除气胸o部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细胞释放 的某些炎性介质可致患者出现一过性发热，通 常不需要进行特别处理，但需与术后感染进行 鉴别大纲适应症禁忌症常见并发症及防治检查方法操作步骤监护的指标和方法术后处理护理清洗、消毒和保养护理o检查中术者及助手应经常给病人安，使其全身放松， 配合检查o认真观察病人的呼吸，脉搏等变化，及时清除病人口 中
15、的分泌物o对于老年人以及有心、肺疾患的病人，术中须吸氧， 以减少并发症o病人术后2h内禁食、禁饮，插胃管病人除外o术后应观察0.5h，说明术后可能发生的反应，如短 时间内痰中带血，应吸出，注意观察有无气胸或活动 性出血，以便及时处理o术后病人发热或咳嗽咯痰加重，酌情给予抗生素及对 症治疗，防止发生肺部感染大纲适应症禁忌症常见并发症及防治检查方法操作步骤监护的指标和方法术后处理护理清洗、消毒和保养清洗、消毒和保养o预处理使用后立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送水10s。取下内镜送清洗消毒室。o测漏清洗消毒前应进行测漏试验。一般情况下选用湿测；紧急情况 下采用干测。o水洗将内镜放入水洗槽，在流动水下彻底冲洗，用纱布擦洗镜身及 操作部。纱布一用一换。取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷 彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道至少3次，刷洗时应 两头见刷毛，并清洗刷头上的污物。清洗刷一用一消毒。取下 的各类阀门、按钮用清水冲洗干净并擦干。安装管道插塞，反复用20 ml注射器吸清水注入负压吸引管道和 活检孔道。用注射器反复抽空气注入负压吸引管道和活检孔道，并用纱布 擦干镜身。清洗、消毒和保养o酶洗将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸含酶洗液100 ml ，冲洗负压吸引
