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1、中国糖尿病血酮 监测专家共识内三科 王欣前言v糖尿病酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科 的最常见急症,若未能及时合理救治死亡率较 高。v2012 年颁布的中国高血糖危象诊断与治疗 指南,为高血糖危象的临床诊治提供了重要 参考。前言v酮体监测是高血糖危象诊疗的重要一环, 目前 已有多种酮体监测方法,这些方法各有特点或 局限性,医生需要结合临床情况更合理地运用 酮体监测手段。 v为此,内分泌学分会组织全国相关 领域专家共同制定了中国糖尿病血酮监测 专家共识,以指导糖尿病酮症及酮症酸中毒 的临床诊治。一、 酮体的生成与代谢v酮体是脂肪酸在肝脏内正常分解代谢的中间 产物,包括乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮。v
2、同葡萄糖一样,酮体可以穿过血脑屏障被大脑 利用,在葡萄糖缺乏时可以代替葡萄糖为机体 供能,是人体在饥饿状态下的重要能量来源 。 一、 酮体的生成与代谢v正常人血液中酮体含量极少,当某种生理状态( 如饥饿、禁食、严重的妊娠反应)导致体内糖 供应障碍,或病理状态(如糖尿病)胰岛素急剧 缺乏而使体内糖利用障碍时,脂肪酸就成为主 要供能物质,可在肝脏内大量氧化生成大量酮 体。 v酮体在肝内生成后经血液转运至肝外组织(如 心、脑、肌肉)利用,而肝细胞因缺乏相关的酶 其自身不能利用酮体。一、 酮体的生成与代谢v当肝内酮体生成的量超过肝外组织的利用能力, 血酮体浓度就会过高,导致酮血症和酮尿症。v 乙酰乙酸
3、和-羟丁酸都是酸性物质,在体内大 量堆积时会引起酸中毒。 妊娠期妇女可因为严 重的妊娠反应产生酮症。 一、 酮体的生成与代谢v一般情况下血酮体中-羟丁酸约占酮体总量 的70%,乙酰乙酸占 28%,丙酮占 2%,而这一 比例在疾病的演变过程中有所变化。 一、 酮体的生成与代谢v在 DKA 早期或缺氧严重时,乙酰乙酸转化为 -羟丁酸,从而使-羟丁酸/ 乙酰乙酸比值从正 常的 2 3 ：1 提高到 16：1。 给予补液及小 剂量胰岛素治疗, -羟丁酸被氧化成乙酰乙酸 , -羟丁酸/ 乙酰乙酸比值下降,酮体水平整体 下降。二、 酮体检测的原理v血酮试纸工作原理与优势:在血酮试纸的反应 区有固化的 -羟
4、丁酸脱氢酶,当血液与反应区 接触时,血中的 -羟丁酸与酶发生反应,产生 微弱电流,电流的大小取决于血液中 -羟丁酸 的含量,血酮仪会测量到此电流并定量显示测 量结果。三、 糖尿病患者血酮监测的临床意义v1.酮症诊断:在 DK 及 DKA 的诊断过程中,血 酮体水平高于正常是必要的诊断标准之一。 英国成人DKA 指南 和中国高血糖危象诊断 与治疗指南将血酮体3 mmol/ L 或尿酮体 阳性(即尿酮体检测+以上)作为 DKA 诊断的 三大重要标准之一,后者还建议随机血糖反复 高于 13. 9 mmol/ L 的患者进行床旁血酮检测 ,以筛查 DK 及 DKA 的状态。三、 糖尿病患者血酮监测的临
5、床意义v2.治疗监测与疗效评估:在 DK 及 DKA 治疗中 ,监测血酮体水平有重要意义。 研究显示血酮 下降决定了DKA 的缓解,血酮下降速度可作为 疗效的评估指标,因此监测血酮值可评估治疗 的有效性。 三、 糖尿病患者血酮监测的临床意义v建议前4 6 h 每小时查血糖及血酮水平,随后 每 2 4 h 检测一次电解质和血气分析,每 4 h 监测尿素氮和肌酐水平直至病情稳定,同时准 确记录液体摄入及输出量。v当酸中毒缓解,阴离子间隙恢复正常,则减少检 测的频率。 酸中毒持续存在且治疗无效可能 是由败血症、并发症及胰岛素剂量不足引起, 此时须重新进行评估,及时干预。三、 糖尿病患者血酮监测的临床
6、意义v便携式血酮仪的出现, 是 DKA 治疗领域的一 个重大进步。在血酮检测技术开展前,临床使 用多次尿酮体阴性为静脉胰岛素转换为皮下 胰岛素治疗的标志。三、 糖尿病患者血酮监测的临床意义v但尿酮检出的是丙酮和乙酰乙酸,后二者在病 情缓解时在酮体中所占比重反而上升,评估具 有滞后性。 研究显示在尿酮转阴 13 h 前,患 者的血酮体水平已降至正常,故根据尿酮转阴 调整胰岛素输注可能会延长患者住院治疗时 间。四、 血酮检测与其他生化指标的关系v 血酮与尿酮的关系: 目前使用的尿酮测定方法只能 测定乙酰乙酸(灵敏度约为 50 mg/ L)及丙酮(灵敏度 约为 500 mg/ L), 不能测定 -羟
7、丁酸。v 尿酮与血酮有一定相关性,但并不呈线性关系:v尿酮+相当于血-羟丁酸浓度 0. 5 mmol/ L(血酮仪), 尿酮+相当于 0. 7 mmol/ L,v尿酮+相当于 3 mmol/ L 。 v研究显示,治疗开始的时候血酮与尿酮无相关性,平 均治疗7. 8 h 血酮和尿酮才有相关性 四、 血酮检测与其他生化指标的关系v研究发现,在血糖13. 9 mmol/ L 时,尿酮诊断 DKA 阳性率低于血酮(58% 对 93%, P40 ml/ h 的前提下,应开 始静脉补钾;血钾7. 0。 静脉 pH 应每 2 h 测定一 次,维持 pH 在 7. 0以上。六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治
8、流程v5. 严密监测:密切观察生命体征,记 24 h 出入 量,补液后保持尿量2 ml/ min 为宜。 在起初 6 h 内每 1 h检测血酮、血糖,每 2 h 检测血电 解质。 目标 24 h 内纠正酸中毒和酮症。v6. 诱因和并发症治疗:积极寻找诱发因素并予 以相应治疗,感染是最常见的诱因,应及早使用 敏感抗生素。七、特殊糖尿病人群的血酮监测及处理v(一)儿童糖尿病酮症v1. DKA 在儿科患者中的发病特征和严重性:DKA是 儿童青少年 1 型糖尿病常见的急性重症并发症,可危 及生命,儿童 2 型糖尿病和特殊类型糖尿病也可发生 DKA 。v1 型糖尿病初发患者 DKA 发病率约15% 75
9、%,年 幼儿童特别是 5 岁以下较易发生,国外儿童 DKA 总 体死亡率约为 0. 15% 0. 3%,其中57% 87%为脑 水肿所致。(一)儿童糖尿病酮症vDKA 常因 1 型糖尿病发病后未及时就诊、胰 岛素用量不足或中断、饮食失调或胃肠疾病 、外伤手术或急性重症感染、严重精神紧张 或重度刺激、胰岛素拮抗激素如应用糖皮质 激素等因素所诱发。(一)儿童糖尿病酮症v2. 儿童 DKA 患者血酮监测适应证及监测频率:v尿酮体和血酮体诊断 DKA 有相似的敏感性,但血酮 体测定的特异性(99%)显著高于尿酮体(84%)。 儿 童特别是婴幼儿留尿有一定困难,血酮体测定相对更 快速、易行。v 糖尿病儿
10、童毛细血管血的血酮值大于 0. 5mmol/ L 预示着代谢失代偿状态,因此血酮体测定对于早期发 现 DKA 有积极意义。(一)儿童糖尿病酮症v3. 血酮体异常的情况,建议如下处理:v(1) 血糖13.9 mmol/ L,酮体0. 5 mmol/ L 但 13. 9 mmol/ L, 酮体 3. 0 mmol/ L,DKA 急诊处理,每1 2 h 测定血酮 体, 直至血 pH 7. 3, HCO3 - 15mmol/ L。(二)妊娠糖尿病酮症v妊娠 糖 尿 病 包 括 妊 娠 期 糖 尿 病 (GDM) 和糖尿病伴妊娠,发病率 17%。vGDM 是指妊娠期首次发生和发现的不同程度 的糖代谢异常
11、;糖尿病伴妊娠指妊娠前已有糖 尿病的患者妊娠。 妊娠糖尿病的治疗主要以 医学营养治疗为主要手段,若热卡摄入限制过 度可能会导致饥饿性酮症。(二)妊娠糖尿病酮症v妊娠期间的生理变化较复杂,如孕早期因早孕 反应较大而摄取热卡较少,孕晚期因子宫压迫 也使得热卡摄入较少,而中孕期食欲较强摄入 热卡增多, 因此, 在不同孕期可能会出现程度 和性质不同的饥饿性酮症 。(二)妊娠糖尿病酮症v目前,尚缺乏妊娠期酮体的生理正常值(实验室 检查值),多以非孕妇正常值作为参考范围。 本文包括妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠,无 论是早孕反应引起的酮症还是因胰岛素使用 不够引起的酮症均按酮症处理。(二)妊娠糖尿病酮症v1
12、. 妊娠期间酮症的危害:v孕妇 DK 及 DKA 时,血中酮体成份尤其是- 羟丁酸可以通过胎盘从母血进入胎儿体内,积 聚在大脑基底核,导致将来神经功能障碍甚至 威胁生命。 v早孕时发生的酮症可能引起胎儿畸形,中晚孕 期发生的酮症可能引起智力低下及其它神经 功能障碍甚至胎儿宫内缺氧死亡。(二)妊娠糖尿病酮症v轻微而短暂的酮症若及时采取有效措施对孕 妇本身没有太大的危害,若发展到 DKA 的程 度则可危及孕妇的身体健康甚至生命。(二)妊娠糖尿病酮症2. 妊娠期血酮监测指征:孕早期若有较剧烈的早孕反应尤其是达到妊娠剧吐 的程度时,每天应另外监测血酮体,以了解体内代谢 情况;妊娠期任何时间若有较长时间
13、的胃肠道不适导致热 卡摄入较少;孕晚期若孕妇体重 2 周不增加,也应检 测酮体。 根据实际病情和其它实验室检测结果,每 天测 1 2 次,直到酮体转阴;发生 DKA 时每 2 h 测 1 次血酮,直到血酮转阴。(二)妊娠糖尿病酮症v3. 妊娠糖尿病的血酮监测原则:v(1) A1 级妊娠糖尿病(只需单纯医学营养治疗 ):淤饮食治疗最初 1 周每天同时监测血糖/ 血 酮,合并明显饥饿感时增加监测频率;于每次调 整热卡摄入量时测血酮;血糖13. 9mmol/ L 时测血酮 1 次,了解有无合并酮症。(二)妊娠糖尿病酮症(2) A2 级妊娠糖尿病(需用胰岛素治疗):血糖未达标时,7 点法测血糖的同时,
14、酌情增加 血酮监测;于血糖波动较大时测血酮;血糖13. 9 mmol/ L 时测血酮,若血酮增高同时测定动 脉血气分析。(二)妊娠糖尿病酮症v妊娠期酮症及酮症酸中毒的处理:v因饥饿导致的DK,主要是要保证每天摄取足够 的热卡,需达到 2 100kcal,热卡满足机体需求 后 DK 会自然缓解。 v因胰岛素剂量不够导致的代谢性 DK 多合并 有血糖偏高,主要通过合理调整胰岛素用量即 可缓解。 vDKA 时按普通人群 DKA 的处理原则执行。(三)老年糖尿病酮症v老年糖尿病患者常见的高血糖危象包括 DKA 以及高渗状态,糖尿病高渗在老年人中更容易 出现 。v需要警惕的是,有一部分老年人并没有糖尿病
15、 的病史,高血糖危象是糖尿病的首发症状。 老 年的 DKA 往往存在诱因,其中感染最为常见 。 其它的常见诱因有未按时服药、停用胰岛 素、心脑血管意外等。(三)老年糖尿病酮症v需要提醒的是,老年糖尿病患者由于年龄大、 患病时间长,机体对血容量减少的反应较差,症 状也往往不够典型。v因此,临床医师应该对此保持高度警惕,临床上 有接诊原因不明的胸闷、气促、腹痛、昏迷 、少尿等症状的老年患者,无论是否有糖尿病, 都应该常规检测血糖和血酮。(三)老年糖尿病酮症v老年糖尿病酮症处理原则:v(1) 与成人大致相同,纠正脱水依然是抢救的重要措 施。v (2) 由于老年人普遍存在多器官功能的下降,纠正脱 水首选等渗液或胃肠道补液,需密切观察病情随时调 整补液量。 v(3) 密切关注血糖下降速度,以免血糖速度下降过快 引起低血糖、脑水肿甚至脑疝,危及生命。(三)老年糖尿病酮症v(4) 调节电解质水平,防止血钾波动过大。 血 钾的过低或过高可诱使老年患者发生各种心 律失常、心脏事件及心源性猝死风险。 v(5) 老年患者出现 DK 往往合并感染,并容易 合并或者并发其它多种脏器疾病,治疗过程中 全面关注多器官功能的保护、防止重要脏器 功能的衰竭。考试题v1、血酮体中-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮约占 酮体总量的多少？v2、妊娠期酮症及酮症酸中毒的处理原则？
