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1、痛风及高尿酸血症的诊治进展黔江区中医院疼痛风湿科 黄 明 江2016年08月l什么是痛风（gout）？l是一种尿酸盐（MSU）沉着在关节内诱发的一种关节炎症，以关节剧痛为特征。l 嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少导致高尿酸血症高尿酸血症10%-15%痛风l既往痛风是“帝王病”（kings disease）l随着生活水平提高，痛风成为常见病，是“病中之王”（king of diseases）概 述l痛风的前期尿酸生成过多或肾脏尿酸排泄障碍所致的血尿酸增高尿酸生成过多尿酸排泄障碍临床表现l95的痛风发生于男性l起病一般在40岁以后，且患病率随年龄而增 加，但近年来有年轻化趋势l女性患者大多出现在绝经
2、期以后l痛风的自然病程可分为急性发作期、间歇发 作期、慢性痛风石病变期、痛風性腎病期临床表现l急性发作期l突发关节疼痛，迅速达到高峰，数天或2周内 自行缓解，恢复正常l首次发作多侵犯单关节，50%以上发生在第一 跖趾关节，在以后的病程中，90患者累及该 部。足背、足跟、踝、膝等关节也可受累l部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心 等全身症状l白细胞增高，血沉增快临床表现l发作间隙期l一般无明显后遗症状，有时仅有患部皮肤色素 沉着、脱屑、刺痒等l多数患者在初次发作后12年内复发，随着病 情的进展，发作次数逐渐增多，症状持续时间 延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全 缓解，且受累关节逐渐增多
3、临床表现l慢性痛风石病变期l皮下痛风石：典型部位为耳廓l慢性痛风石性关节炎：痛风石可造成关节骨质 破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变 等l慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作临床表现l肾脏病变期l慢性尿酸盐肾病：尿酸盐晶体沉积于肾间质， 导致慢性肾小管-间质性肾炎。尿浓缩功能下降 ，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、 白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可致肾小 球滤过功能下降，出现肾功能不全及高血压、 水肿、贫血等l尿酸性尿路结石：在痛风患者中的发生率在 20%以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前辅助检查l血尿酸的测定l血尿酸值约为3.5-7.0mg/dl（334416）l不分性别、年
4、龄，血清中MSU的最大饱和量约 为7mg/dl（416），超过此值即为高尿酸血症辅助检查l尿尿酸的测定l低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量 600mg为尿酸生成过多型（约占10%）l600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%）， 但不能除外同时存在两方面缺陷的情况l在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以 800mg进行区分辅助检查l偏振光显微镜检查l尿酸盐结晶在偏振光显微镜下表现 为2 20m强的负性双折光的针状或杆状的MSU晶 体痛痛 风风痛痛 风风辅助检查l超声波检查l可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质 破坏、关节内或周围软组织的痛风石、钙质沉 积等l肾髓质特别是锥体乳头部散在强
5、回声光点，则 提示尿酸盐肾病l尿酸性尿路结石辅助检查lX线检查l急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织 肿胀l慢性痛风石病变期可见MSU晶体沉积造成关节 软骨下骨质破坏，出现偏心性圆形或卵圆形囊 性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，边界较清 ，相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起X线平片诊断要点l特征性关节炎l高尿酸血症l查找MSU晶体：关节滑液或痛风石抽吸物中 发现并鉴定特异性MSU晶体，是确诊痛风的 金标准l影像学检查l肾脏病变诊 断1977年ACR急性痛风关节炎分类标准1. 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 2. 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 3. 具备以下12项（临床、实
6、验室、X线表现）中6项 （1）急性关节炎发作1次 （2）炎症反应在1天内达高峰 （3）单关节炎发作 （4）可见关节发红 （5）第一跖趾关节疼痛或肿胀 （6）单侧第一跖趾关节受累 （7）单侧跗骨关节受累 （8）可疑痛风石 （9）高尿酸血症 （10）不对称关节内肿胀（X线证实） （11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实） （12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性 痛风新的分类诊断标准该分类标准平衡了敏感性和特异性，总分大于等于8分可诊断痛风。第一跖趾关节治疗原则l急性发作期迅速有效地缓解和消除急性发作症状l非甾类抗炎药（NSAIDs）l糖皮质激素： l秋水仙碱：以前：首次剂量1mg，以后每12小时
7、0.5mg，24小时总量不超过6mg。目前：低剂量（如0.5mg Bid tid）使用对部分患者有效(EUJAR)治疗原则痛风镇痛药的选择原则 强调:用药时机比种类更重要, 越早越好(发 作24h内) 其他规律,非甾类抗炎药:足量（首日加倍）, 秋水仙碱: 小剂量 NSAIDs和秋水仙碱不耐受或有禁忌症时,可 选择口服、肌注、静滴糖皮质激素,但每次 使用时间不宜超过10天,不推荐长期使用 mg/dl痛风镇痛药的选择原则l不容忽视的降尿酸治疗 达标治疗策略l降尿酸是痛风治疗的重要环节l降尿酸治疗的策略及时机 （1）目标治疗：最佳目标控制值为6.0 mg/dl以下有結石的l目標值在5.0 mg/d
8、l（2）降酸时机：降尿酸治疗的时机宜早不宜晚 急性关节炎发作频率2次/年；对于有痛风家族史、经饮食控制血尿酸仍 714mol/L(12mg/dl)（仍需积极降尿酸治疗）痛风镇痛药的选择原则l不容忽视的降尿酸治疗l降尿酸时应预防痛风的急性发作 （1）平稳降尿酸（2）同时应用非甾类抗炎药或秋水仙碱：持续应用至少46周，甚至半年以上。( 3)碱化尿液碳酸氫鈉和枸椽酸鉍鉀痛风镇痛药的选择原则药物治疗l慎重选择不同类别的降尿酸药l肾脏病变的治疗药物治疗l可选用一箭双雕的药物药物治疗l丹溪心法：“痛风，四肢百节走痛是也。他方谓之白虎历节风证 l中药内服 痛风1号方（黄柏、茯苓、泽泻、秦艽、地龙、车前子、山慈菇有降尿酸的作用）l中药外用 清热散瘀膏l小针刀关节减压排除尿酸结晶l针灸中医特色治疗 非药物治疗非药物治疗l患者教育l避免高嘌呤饮食（新的认识）l肥胖者控制体重l严格戒酒，尤其是啤酒l每日饮水应在2000ml以上控制尿酸 牢记四句话不忌口是 不行滴光忌口是 不行滴不吃药是 不行滴痛风是可以 不痛滴小针刀治疗痛风性关节炎 原理针刀闭合性手术，对痛风病灶高压区进行减压针刀的切割，剥离，能排除局部尿酸结 晶、痛风石，减少痛风的复发，加快血尿 酸的下降。
