医院获得性肺炎的抗菌治疗

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1、医院获得性肺炎的 抗菌治疗Quintessence11内容 HAP的定义及概况 HAP的诊断临床诊断病原诊断 HAP的常见病原菌 HAP的抗菌治疗经验治疗病原治疗医院获得性肺炎的相关定义 HAP： Hospital-acquired pneumoniae，也称 Nosocomial pneumoniae，医院获得性肺炎：入院48 h或 之后发生的肺炎。包括VAP及HCAP VAP：Ventilator-associated pneumoniae，呼吸机相 关性肺炎：气管插管后4872 h出现的肺炎 HCAP：Healthcare-associated pneumoniae: 医疗保 健机构相关

2、性肺炎，包括：感染前90天内曾住院，住院时间2天 住在老年护理院或康复机构中 感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析HAP, VAP and HCAP guidelines. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171: 388416HAP的流行病学 发病率：p 国外：510（最高50 ），院内感染的第二位(占感染总数1520%) ；ICU内第一位（25%）；VAP占气管插管者的927%p 国内：1.33.4%，院内感染第一位(占3045%); 全国医院感染监控管理基地：2001-2005年100余所医院院内感染总现患率5

3、.2%4.8%，HAP占1.8%1.9%HAP的危害p 病死率：p美国HAP 19%， HCAP 20%，VAP 29%，为院内感染的首要死因（2006ATS年会）pHAP全因死亡率达30% 70%，HAP相关死亡率3350国内：24%（51篇4468例）p 增加的住院时间及费用：p美国每例HAP住院延长79天，多花费4万美元；每年为此花费1220亿美元p国内延长31天，每例多花费万余元Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97VAP对预后的影响VAP病死率：24%76%Chastre J and Fagon JY. Am J Respir C

4、rit Care Med 2002, 165: 867-903HAP的发病机制病原菌的来源：外源性：医疗设备、医疗环境（空气、水、仪器设备等）， 病原微生物在病人及医务人员间传播内源性：口咽部细菌寄殖，鼻窦、胃肠道菌寄殖菌与病原菌寄殖相关的因素：基础疾病、手术、抗菌药治疗、气管插管等病原菌入侵的主要途径：吸入口腔寄殖菌或口腔分泌物通过气管插管间隙漏入下呼吸 道其他：吸入含有细菌的微粒、血行感染、胃肠道细菌位移等少见HAP误吸老年 慢性呼吸病 中枢神经病 口咽部G-菌寄 殖 胃反流 大手术 留置鼻胃管 酒精中毒 低血压 缺氧 酸中毒免疫功能受损严重基础病 广谱抗菌素 器官移植 类固醇激素人工气道

5、与呼吸机械呼吸器械污染 气囊上分泌物下流 气溶胶及管道冷凝水污染 介入性操作胸腹部手术 制酸剂的使用HAP形成的相关因素内容 HAP的定义及概况 HAP的诊断临床诊断病原诊断 HAP的常见病原菌 HAP的抗菌治疗经验治疗病原治疗HAP的临床诊断标准n肺部影像学表现：新出现的或进展性肺浸润影n感染的临床表现（下述3项中的2项阳性）：T380C外周血白细胞计数增高或降低咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物n符合医院感染标准入院48 h或之后发生VAP：气管插管后4872 h或拔除气管插管48h之内出现有发热、外周血白细胞升高、脓痰及细菌培养阳性，而未出现新的渗出影，诊断为医院获得性气管支气管炎严重医院获得

6、性肺炎的定义p需住ICUp呼吸衰竭（需机械通气或需35%O2以维持SaO290%）胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成p低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症收缩压2h 接种：镜检筛选合格标本 中国蓝琼脂平皿、血平皿和巧克力平皿 ，4区划线法接种半定量培养痰标本涂片p合格标本应是从下呼吸道咳出的痰 ，内含鳞状上皮细胞 25/低倍, 或二 者比例 5天，或合并基础疾病或危险因素：主要病原体 + 其它病原体医院肺炎：危险因素与病原体病原体危险因素 金葡菌（MRSA)昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后， 应用多种抗生素铜绿假单胞菌抗生素应用史，气管切开，呼吸机，激素，支 扩，营养不良，囊性纤维化

7、，ICU嗜肺军团菌激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素厌氧菌吸入史，胸、腹部手术曲菌激素， COPD，抗生素应用史医院获得性肺炎病原菌变迁多重耐药菌感染明显增多* 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌：ESBL 不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、洋 葱伯克霍尔德菌 MRSA 肺炎链球菌ATS,IDSA. Guidelines for the management of adults with HAP,VAP and HCAP. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416多重耐药病原菌感染的危险因素 90天内使用抗菌药物 住院时间=5天 所在社区或病区的细菌耐药性

8、高 存在HCAP危险因素 90天内住院=2天 住护理院或养老院 在家静脉使用抗菌药 30天内进行透析 家庭伤口护理 家庭成员中携带多重耐药菌感染 免疫缺陷或免疫抑制剂治疗（ATS,IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416)内容 HAP的概念及概况 HAP的诊断临床诊断病原诊断 HAP的常见病原菌 HAP的抗菌治疗经验治疗病原治疗 早期、正确、 适量抗菌药治疗 明确病原后选用窄谱抗菌药（降阶梯疗法），以避免过多应用抗生素 选药基于微生物学培养结果和临床反应 尽可能缩短疗程：从传统的1421d降至78dHAP的抗菌治疗原则疑诊HAP、VAP

9、 或 HCAP(所有严重度)迟发(5天)或MDR病原菌危险因素无有有限抗菌谱抗生素治疗覆盖MDR菌的 广谱 抗生素治疗HAP的起始经验性抗菌治疗无MDR危险因素早发性HAP初始经验治疗 病原菌推荐抗生素肺炎链球菌头孢曲松流感嗜血杆菌或MSSA左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星抗生素敏感肠道G(-)杆菌或大肠埃希菌 氨苄西林/舒巴坦肺炎克雷伯菌 或肠杆菌属厄他培南变形杆菌粘质沙雷菌有MDR危险因素晚发性HAP初始经验治疗病原菌推荐抗生素 前述的病原菌 抗绿脓头孢菌素(头孢吡肟、他啶)MDR病原菌或铜绿假单胞菌抗绿脓碳青霉烯类(亚胺、美罗培南)或产ESBL肺炎克雷伯菌不动杆菌属-内酰胺酶抑制剂合剂 (

10、头孢哌酮/舒 巴坦，哌拉西林/他唑巴坦)+抗绿脓氟喹诺酮类(环丙、左氧)或氨基 糖苷类(阿米卡星、妥布霉素等） +MRSA利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）嗜肺军团菌大环内酯类和/或氟喹诺酮类HAP的病原治疗病原体选用药物可选MSSA苯唑西林，氯唑西林头孢唑林、头孢呋辛、 克林霉素 MRSA万古霉素+磷霉素或利福平替考拉宁、SMZco肠杆菌科细菌头孢噻肟、头孢曲松或头孢呋 辛氨基糖苷类左氧氟沙星、亚胺培南 、美罗培南、酶抑制剂 合剂（头孢哌酮/舒巴坦 、哌拉西林/他唑巴坦）真菌氟康唑、两性霉素氟胞嘧啶（联合应用）厌氧菌克林霉素、氨苄西林/舒巴坦 、阿莫西林/克拉维酸甲硝唑HAP的病原治疗病原体选用

11、药物可选 铜绿假单胞菌哌拉西林、头孢他啶、头孢 哌酮、氨曲南、环丙沙星或 左氧氟沙星氨基糖苷类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/ 舒巴坦、替卡西林/克拉维酸或碳 氢霉烯类氨基糖苷类不动杆菌属氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/ 舒巴坦亚胺培南、美罗培南、帕 尼培南、氟喹诺酮类嗜麦芽窄食单胞 菌SMZ-TMP、头孢哌酮/舒巴坦 、替卡西林/克拉维酸、环丙沙星多西环素2007年中国铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药性 (CHINET结果。 汪复等. 中国感染与化疗杂志 2008; 8: 321)上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择 青霉素类： 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林 头孢菌素

12、类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟 酶抑制剂合剂：头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑 巴坦替卡西林-克拉 维酸 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 氟喹诺酮类：环丙沙星 氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素铜绿假单胞菌感染治疗原则剂量足 high dosage疗程足 long treatment course联合 combination-内酰胺药物+氨基糖苷类：协同，后者不良反应大-内酰胺药物+环丙沙星：无协同，后者组织浓度高，抑制biofilm泛耐药铜绿假单胞菌感染 常见感染VAP：ventilation-associated pneumonia 术后腹腔感染 ICU重症病人等 治疗多粘菌素B、多

13、粘菌素E（colistin）：肾毒性、神经系统不良反应下述抗菌药大剂量联合？头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑 巴坦磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福 平 新药研发？ 合用丙球？例、泛耐药铜绿假单胞菌感染 M 65y 脑肿瘤术后，曾使用呼吸机，肺部感染 入院，痰量多、黄色 检：仍保留气管导管，两肺多量湿罗音 肺CT：两下肺渗出，少量胸腔积液 痰培养为泛耐药铜绿假单胞菌，对所有 抗菌药均R 问题：如何治疗？治疗方案 头孢哌酮/舒巴坦 3.0 q8h 环丙沙星 0.6 qd 次日起体温退，用药2w，痊愈出院 也可使用：哌拉西林/他唑巴坦 4.5 q8h 环丙沙星 0.6 qd2007年中国不动杆菌属对抗菌

14、药的耐药性 (CHINET结果。 汪复等. 中国感染与化疗杂志 2008; 8: 321) n=3157上海地区不动杆菌属对抗菌药的 耐药性变迁 (%)抗菌药1999* (1199)2000 (1365)2001 (1851)2002 (2056)2003 (1686)2004 (2191)2005 (2418)2006 (2566)头孢哌酮舒巴坦-56891412哌拉西林4151444249525755头孢他啶4046303843455048头孢哌酮 64-57596579-51头孢吡肟-33292935374351哌拉西林他唑 巴坦19-202730323744氨苄西林舒巴坦1116192

15、119223034亚胺培南 4332441016美罗培南 -43-561117阿米卡星3133313133364144环丙沙星3745373842465050* Testing year, number of isolates in the parentheses例 呼吸机在耐药菌的传播中起了重要作用 某医院脑外科病房，同时5个病人出现颅内感 染 脑脊液持续引流，混浊 4个病人脑脊液培养为溶血不动杆菌（仅头孢 吡肟、阿米卡星敏感） 问题：感染源？如何避免颅内感染再次发生？如何治疗？不动杆菌感染的抗菌药物选择 青霉素类： 哌拉西林 头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮头孢吡肟 酶抑制剂合剂：头孢哌酮-舒巴坦 氨苄西林-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南帕尼培南等 氟喹诺酮类：环丙沙星 氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素泛耐药不动杆菌感染 常见感染及治疗与泛耐药铜绿假单胞菌相仿 不同之处四环素类如多西环素、米诺环素有良好作用，可 与其他抗菌药合用 甘氨酰环素类(glycylclines)药物替加环素 tigecycline作用强于四环素类2007年中国嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药的耐药性 (CHINET结果。 汪复等. 中国感染与化疗杂志 2008; 8: 321)嗜麦芽窄食单胞菌感染抗菌药物选择 复方磺胺甲噁唑（SMZco）