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1、 伤病参与度法医学鉴定 损伤与疾病讲授：邓振华讲授：邓振华 四川大学华西基础医学与法医学院四川大学华西基础医学与法医学院Sichuan University1.因果关系的哲学含义原因与结果因果关系特征引起一定（某一)现象的现象就是原因；由于原因作用而产生的现象（效果）就 是结果时间上有先行和后续的关系2.内因与外因的关系法医学研究的客体事件与后果之间的联系，实际上损害行为与损害结果之间引 起与被引起的关系事实因果关系一、因果关系哲学理论Sichuan University3.直接与间接因果关系 1）直接因果关系 是指作为原因的行为(外伤)之后，没有 介入其他原因界入或诉界入因素未起作 用，该行
2、为自身的作用引起损害结果的 一种因果关系。只有一个因果环节通常直观、简单，相对容易确定性质上，为必然的因果关系Sichuan University2）间接因果关系是指作为原因的行为之后，介入了其他的原因( 隐匿了)（通常介入医疗、伤前疾病、特殊体质等 ），是由其他原因直接引起了损害结果的发生； 或者是由行为直接造成的损害结果，又造成其他 损害结果的情况下，前行为与后结果之间形成的 引起的或被引起的关系。间接因果关系：出现某种原因与其他原因结合共同导致后果的发生， 或某一原因发动一组相关联的事件，而这些事件引起最终的后果。是一复杂因果链条不具备直观、简单特点性质上，为必然、或然、偶然因果关系Si
3、chuan University1、法医临床学因果关系概述因果关系在不同的学科领域有不同的定义和判断 理论是一种事实上的因果关系事实因果关系的概念与哲学上因果关系的概念 一致损害行为与损害结果之间具有多大的相关度， 只要有一定比例的因果关系，行为人就应该对其 损害行为承担民事或刑事责任二、法医临床学鉴定中的因果关系Sichuan University 2、法医临床学所涉及伤病共同存在 损伤与疾病共同存在 事件与疾病共同存在判断损伤参与度首先应该判断在后果发生的起因上可能存在几 个原因，只有具有两个以上的原因时才需要判断 损伤参与度损伤参与度则是研究人员和鉴定人员对于损害 行为与损害结果之间因果
4、关系的定量划分，是因 果关系的进一步具体化、直观化Sichuan University3、损伤（事件）参与度的概述从80年代中期，引入日本学者渡边富雄关于事件 寄与度的概念渡边富雄：在已有疾病的人因交通事故后死亡 ，依据交通事故（原因）对死亡（结果）寄予何 种程度的关系来判断肇事者应负责任的程度Sichuan University4、损伤参与度的研究情况在人身伤害事件中，由于损伤或者损伤所致的 继发症、并发症(称为损伤相关伤/病)的作用，出现 个体死亡或者躯体障碍和精神障碍等的场合下， 必然涉及人身损害事件相关损伤是否与这种结果 的出现有因果关系的问题如果有因果关系，那么相关（关联）程度为多
5、少Sichuan University“若非则无”规则在决定事实上的因果关系是否存在时，英国法院 采用的是“若非则无”（but-fo）检验标准。其含义是，假如没有被告的行为，这种损害结果 本来不会发生，那么，就认定这个因果关系是存在的 。也就是说，如果没有违反义务的行为，该损害本 来不会发生，事实上的因果关系就存在了。 Sichuan University在欧美国家，对于损伤和疾病的关系基 本上趋向综合分析通常认为疾病和损伤的关系大致可以划 分为4种情况：(1) 单纯由损伤所致 (2) 单纯由疾病所致 (3) 损伤是主要的原因，疾病是潜在的辅助 原因 (4) 疾病是主要的原因，损伤是促发因素S
6、ichuan University1968年野村好弘在日本法学界提出判断外因和 伤害之间的因果关系时，应采用定量比例的观点1980年日本昭和大学法医学教授渡边富雄首次 在交通事故和死亡/后遗障碍之中使用比例判断因果 关系的标准1984年2月提出事故寄与度标准初稿(简称渡 边标准)，渡边将事件参与度划分为11个等级1994年若杉长英，在参考渡边标准的基础上，提 出五等级判定标准 Sichuan University5、损伤参与度的判定原则目前国内比较成熟的评定方法趋于六分法： ：既有损伤（事件），又有疾病，若所致后 果完全由后者造成，损伤（事件）参与度的理 论系数值为0（0%-4%） ：既有损伤
7、（事件），又有疾病，若所致后 果主要由后者造成，损伤（事件）仅仅起到很 轻微的作用，介于诱因和无关之间，损伤（事 件）参与度的理论系数值为10(5%-15%)Sichuan University ：既有损伤（事件），又有疾病，若所致后果主 要与后者有关联，但损伤（事件）起到诱发作用， 损伤（事件）参与度的理论系数值为25(16%- 44%)。 ：既有损伤（事件），又有疾病，若所致后果是 由损伤（事件）和疾病共同造成，二者的作用力大 小难于区分，损伤（事件）参与度的理论系数值为 50(45%-55%)。Sichuan University ：既有损伤（事件），又有疾病，若所致后 果主要由损伤（事
8、件）所造成，疾病仅仅为辅助 因素，损伤（事件）参与度的理论系数值为75 (56%-95%)。 ：既有损伤（事件），又有疾病，若所致后 果完全由损伤（事件）所造成，与疾病没有关系 ，损伤（事件）参与度的理论系数值为100（ 96%-100%）。Sichuan University三、法医学判定原则 1.疾病和致病因素 疾病是指人体在一定条件下，由各种致病因素所引起的一 种复杂的且有一定表现形式（如特定的临床症状和体征以 及转归规律）的病理过程。疾病是指伤前已经存在的自然病变，包括潜在性病变、先 天畸形和发育异常一些精神疾病，比如诉讼性神经症、反应性精神病、 癔症等，与个体的个人心理素质密切相关，
9、这也是损伤因 果关系的一个重要“疾病”Sichuan University2.损伤和致伤因素损伤是指由外界致伤因素作用于人体，发生组织、器 官结构完整性的破坏和/或相应功能的损害。造成损伤 的致伤因素可以是机械性的，也可以是化学性的（如酸 、碱等）、物理性的（如电流、温热、冷冻等）和放射 性的。法医学研究因果关系中的损伤，应该包括损害事件Sichuan University 3. 诱因诱因是指外界本身作用明显轻微，使原本潜在隐 匿或处于代偿状态的疾病（并发症），显现或症状 体征加重或病情急剧恶化（残疾、死亡），而发生 不良后果。也是引起事物变化的原因之一，是通过作用在其 他原因力的基础上增强其
10、他原因力的作用，或者引起其他原因力发 挥作用 起诱因作用的原因单独存在则难以发挥作用判断某一诱因是否存在，总是要有其他具有明显 强于诱因的作用力存在为前提Sichuan University4、辅助关系（辅因）由于个体内在的特殊因素，其单独存在不会引 起损害后果出现在机体有外来侵害因素作用时，促进了损害结 果的发生辅因强调作用因素来自机体内部，属内因加害行为不能定为辅因Sichuan University5.损伤与疾病关系的判定原则原因力：性质、大小、作用持续时间疾病（后果或结局）：性质、程度和范围、程期探索损伤和疾病的发生、发展，其时间间隔的 规律性和病理变化的连续性应具体情况具体分析，坚持
11、实事求是的原则。 Sichuan University损伤与疾病的关系，在时间上表现：（1） 损伤在前，疾病在后，损伤与疾病在时间 上呈现先后关系（2） 损伤与某种疾病同时存在，共同导致一种 损害后果（3） 疾病已经存在，之后因损伤而加重病情Sichuan University6、损伤与疾病因果关系常见类型损伤与疾病之间不存在因果关系损伤与疾病不存在因果关系 现存后果几乎完全是 由于既往伤、病或者潜在性病变和病理基础等自身 因素发展、转归而来，若损伤发生于现存后果出现 之前，则只是时间上的偶合。即损伤在现存后果中 无（或缺乏）作用（或仅有微不足道的作用）。Sichuan University损
12、伤与疾病之间存在因果关系a.直接因果关系（Direct causality）即损伤性疾病损伤后发生的人体组织、器官 结构完整性的破坏和/或相应功能的损害，也具 有特征性的临床表现，若损伤是此类结构破坏和 /或功能障碍的决定性因素（通常可以分为直接原因和主要原因），则可以称为损伤性疾病。 Sichuan Universityb.间接因果关系(lndirect causality)损伤与疾病系间接因果关系（诱因形式） 使业已 存在的器质性病变显现、加重。损害原因与危害结果之间没有发生直接联系加 入了一些中介因素，原因行为与结果之间的联系 就是间接联系诱因损伤促发潜在性病变显现，诱因实质上就 是损害
13、因素与损害结果间的继发性关系诱因强调作用因素来自外界，属于外因 Sichuan University损伤与疾病系间接因果关系（辅因形式）辅因只在疾病（后果或结局）过程中起辅助作用辅因强调作用因素来自机体内部，属内因。加害行为不能定为辅因由于个体内在的特殊因素，其单独存在不会引起损 害后果出现在机体有外来侵害因素作用时，促进了损害结果 的发生Sichuan Universityc.“临界型”因果关系是指外界致伤因素作用于人体患病组织、器官 引起组织、器官解剖学结构连续性、完整性破坏 及功能障碍，损伤与疾病两者兼而有之，作用基 本相等，单独存在则不可能造成后果Sichuan University伤
14、病因果关系理论在人体损伤程度鉴定中 的应用伤病因果关系理论在伤残等级鉴定中的应 用医疗行为与后果间的因果关系判定原则根据医疗事故中医疗过失责任程度评定暂行规定医疗事故中医疗过失行为责任程度分为以下5个等级Sichuan University四、创伤与肿瘤 1.创伤与肿瘤间因果关系损伤与肿瘤是否具有因果关系，法医学鉴定必 须要解决以下问题： a.直接的一次损伤能否导致肿瘤的发生 b. 损伤后致体内存留异物（如枪弹弹片、玻璃碎 片等），该异物是否会导致肿瘤发生 c. 损伤出现疤痕组织，该疤痕组织在长期慢性的 机械性、物理性等刺激作用下是否会并发癌Sichuan University2.肿瘤发生与外
15、伤 确定损伤和肿瘤之间的关系的难点在于确定损伤 与肿瘤发生的时间间隔，即损伤之后，多长的时 间能在损伤部位出现肿瘤。Ewings假设条件（1） 必须有证据表明肿瘤发生部位原先是正常 的 （2） 损伤必须具有真实性（3） 损伤和肿瘤形成之间必须具有一个合理的 间隔期（4） 肿瘤必须发生在损伤部位（5） 肿瘤的性状必须经科学证实Sichuan University 3.外伤与肿瘤的转移因此要求确定外伤是否直接作用于肿瘤上或作 用力与肿瘤是否在同一方向，引起肿瘤包膜或假 包膜的破裂，肿瘤实质中血管破裂出血导致肿瘤 完全整性破裂、体积增加，经过CT、MRI可诊断 ，如死亡，时间一般较短，解剖发现如下：
16、1）肿瘤组织破裂出血，肿瘤细胞向周围组织 直接浸润，如肝癌2）肿瘤的血管破裂，肿瘤组织可通过血管转 移到全身 3）囊性破裂致种殖转移，如卵巢肿癌破裂Sichuan University4）非肿瘤区受伤后肿瘤的转移在临床上常见腹部肿瘤手术，经过一般时间后 ，在缝合处再次出现肿瘤生长现象特别是正常骨折后肿瘤转移于此的生长、繁殖 的情况Sichuan University五、创伤与感染疾病在法医学检案实践中，经常会遇到损伤后一段时间 内出现了感染性休克、败血症、破伤风、狂犬病、肝 炎甚至艾滋病等损伤可以直接引起一些特殊的感染性疾病，鉴定时 必须注意判断以下问题：(1) 损伤确实存在，损伤不一定很重，可以很轻微 ，或者已经愈合(2)经过临床研究证实，其受侵袭的具有传染性的病 原体可以通过损伤完成接种传染过程Sichuan University(3)有一定的潜伏期，在损伤后一段时间出现传 染病的症状和体征（4）排除受害人通过其他途径感染该传染疾病 的可能，或者受害人在伤前就已经感染该传染病病 原体，受伤当时正处于疾病
