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1、变应性鼻炎诊治指南(2007)及现状变应性鼻炎流行率n 近20年呼吸道变态反应性疾病流行率急剧增加 n变应性鼻炎（AR）平均10-25% ARIA form WHO ,2001n美国儿童患者 40% Karri J Clin Pediatr. 2006n我国11个中心城市 12% 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2007n概念：Allergic rhinitis and its impact on asthman1999年，WHO召开变应性鼻炎处理和预 防工作会议nARIA 根据大量研究资料论述了变应性鼻 炎发病机理、诊断、治疗及其与哮喘关系 的进展n出版ARIA手册，供医护人员使用ARIA的制定A
2、RIA变应性鼻炎治疗及对哮喘 的影响 WHO 2001ARIA指南的目的n为医师和保健人员提供最新的临床研究总结n更新对变应性鼻炎发病机制诊断治疗的认识n重视上下呼吸道变应性鼻炎对哮喘的影响n提供关于变应性鼻炎诊疗方案的循证的文件n提供关于变应性鼻炎阶梯式的治疗方案策略n评估该疾病在发展中国家的严重性提供指南2007年ARIA再次进行更新n在2001年ARIA的基础上，在新的循证医学证据基础上进行了更新n力求在变应性鼻炎诊断、治疗上给予临床医护人员更多循证医学指导流行病学 (ARIA 2007)n全球患病人口 5亿n欧美 1亿以上n亚太 1.5亿以上n印巴及周边 1亿以上n中南美洲 7.5千万
3、以上n非洲 3千万以上n其他 5千万以上变应性鼻炎是一种主要的慢性呼吸道疾病n高发病率n影响患者的生活质量n影响患者的工作/学习效率n经济负担n与哮喘有关变应性鼻炎病理机制Th0Th2Th1树突状细胞变应原B细胞IgE肥大细胞嗜酸性粒细胞骨髓IL-5 IL-4IL-4IL-13ICVAM-1 Eotaxin Rantes IL-5YYYYYYYYINF早发相反应急性炎症粘膜水肿喷嚏 流涕鼻塞 痒组胺 白细胞三烯 激肽类MBP ECP晚发相反应 慢性炎症 粘膜暗红 鼻塞 粘性鼻涕Y骨髓反应Th2炎症反应Th2BIL-4IL-4变应原变应原Naive ThIgEIgEIL-4IL-4IL-5IL-
4、5释放释放 炎症介质炎症介质 毒性蛋白毒性蛋白 细胞因子细胞因子释放炎症介质释放炎症介质 和细胞因子和细胞因子Eo变应性鼻炎免疫学机制 以Th2反应为主的免疫性疾病嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞肥大细胞和肥大细胞和 嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞速发反应速发反应 （Early PhaseEarly Phase ReactionReaction）迟发反应迟发反应 （Late PhaseLate Phase ReactionReaction）抗原提呈细胞抗原提呈细胞n最低持续性炎症 反应（MPI)Canonica GW. Allergy Clin Immunol Int J World Allergy Org
5、, 18/4 (2006)n组织重塑n重视无症状患者 的药物治疗symptomsInflammation Specific/nonspecific hyperreactivity组织重塑的后果n分泌物增多，增加感染机会n成纤维细胞激活释放较多促炎细胞因 子n促进炎性细胞浸润n粘膜纤维化，不可逆性病变n上皮破坏，高反应性n炎症慢性化，增加治疗难度中重度 包括以下一条或多条n睡眠不正常n影响白天活动,运动, 娱乐n影响工作和上学n令人烦恼的症状持续性每周 4天 和 4 周轻度 包括以下各项睡眠正常 白天活动,运动,娱乐不受影响 正常工作和上学 无令人烦恼的症状间歇性 每周 4天 或 4周ARIA
6、分类针对未接受治疗的患者Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, et al, and World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma.J Allergy Clin Immunol.2001;108:S147-334. 诊断（1）症状诊断诊断（1）症状诊断诊断（2） VAS-病情评 估1 2 3 4 5 6 7喷嚏流涕鼻塞鼻痒鼻后流涕总体感觉1. 无或仅有偶尔发作3. 较轻，稳定，可耐受5. 较重，难以耐受，甚至影响场活动7. 难以忍受，整天都不能正常活动1-
7、3 轻度 5-7 中重度AAAAI 20031 2 3 4 5 6 7眼 痒咽不适耳部症状慢性咳嗽头 痛心 情1. 无或仅有偶尔发作 2. 3. 较轻，可耐受 4. 5. 较重，难以耐受，甚至影响场活动 6. 7. 难以忍受，整天都不能正常活动1-3 轻度 5-7 中重度AAAAI 2003诊断（2） VAS-病情评估n常规鼻镜鼻甲 中隔 n鼻内镜中鼻道 息肉 粘膜状态 n影像检查 鼻窦状态 必要时n胸部哮喘 呼吸科协诊诊断（3）体格检查诊断（4）实验诊断n变态反应试验诊断特异性IgEYYYYYY细胞结合型IgE血循环游离型IgE综合诊断n单一的阳性结果不能作为诊断依据n总IgE水平无诊断价值
8、n特异性IgE结果需与病史、皮试结果相 结合n变应原皮试仍是重要手段n变应原试剂应使用标准化疫苗n注意对下呼吸道的评估噢唔避免接触变应原 尽可能尽可能 药物治疗 安全 有效 容易采用 免疫治疗 有效 专家开处方 可能会改变疾病的自然过程 患者教育 经常推荐 费用费用治疗策略教育是治疗变应性鼻炎的重要措 施n对变应性鼻炎做出诊断容易，但仍然有许多患者未被诊断，通常是因为他们不认为变应性鼻炎是一种疾病n对变应性鼻炎治疗应包括：避免接触过敏原（如有可能）药物治疗免疫治疗教育循证基础上的治疗方案变应性鼻炎诊治流程轻度间歇性鼻炎 选择 (无先后顺序) - 口服或鼻用H1受 体拮抗剂 - 鼻用减充血剂（少
9、 于10天并且1月内不 超过2次） - 口服减充血剂 (通 常不推荐用于儿童)中重度间歇性鼻炎 轻度持续性鼻炎 选择 (无先后顺序） - 口服或鼻用H1受体拮抗剂 - 口服或鼻用H1受体拮抗剂+ 减充血剂 - 糖皮质激素喷鼻剂 - 色甘酸钠 2-4 周后复查 n无症状或几乎无症状，建议 继续治疗 - 糖皮质激素应减量使用(如减半) - 常年性过敏者，症状可复发需要长期治 疗 - 季节性过敏者,根据花粉季节需要短期治 疗(数周) 患者在抗组胺药或色甘酸钠治疗下有持 续性轻度症状，改为鼻内糖皮质激素 n中度到重度症状患 者，升级治疗中重度持续性鼻炎 - 鼻用糖皮质激素作为一线治疗 - 如果鼻塞很明
10、显: 可加用短期 (1-2周) 口服糖皮质激素， 或鼻 内使用减充血剂(少于10天) 2-4 周后再评估 n如症状改善，降级治 疗持续1月 n如果无效 - 如果主要是鼻塞，加倍使用鼻 内糖皮质激素 - 如果主要是喷嚏、痒、流涕， 加用抗组胺药 - 如果主要是流涕，加用异丙托 溴 - 口服抗组胺药和减充血剂诊断变应性鼻炎 病史皮肤点刺试验或血清特异性IgE避免接触变 应原间歇症状持续症状选择 (无先后顺序）：口服或眼用抗组胺药、眼用色甘酸钠、 生理盐水；在未作眼部检查 的情况下，不推荐使用眼用糖皮质激素以避免可能引起的严重的短期和长期的并发症考虑特异性免疫治疗ARIA变应性鼻炎的阶梯治疗示意图轻
11、度间歇性轻度持续性中重度间歇性中重度持续性避免变应原和刺激物免疫治疗 鼻内(少于10天)或口服减充血剂局部色酮(局部抑制炎症细胞释放类药物)鼻内皮质类固醇口服或局部使用非镇静性 H1受体拮抗剂轻度间歇性鼻炎（不考虑结膜炎）选择 (无先后顺序) - 口服或鼻用H1受体拮抗剂 - 鼻用减充血剂（少于10天并且1月内不超过2次） - 口服减充血剂 (通常不推荐用于儿童)中重度间歇性鼻炎轻度持续性鼻炎（不考虑结膜炎）选择 (无先后顺序）- 口服或鼻用H1受体拮抗剂- 口服或鼻用H1受体拮抗剂 + 减充血剂- 糖皮质激素喷鼻剂- 色甘酸钠- 肌肉和鼻内注射糖皮质激素通 常不推荐使用, 以避免严重的 反应
12、2-4 周后复查 无症状或几乎无症状，建议继续治疗- 糖皮质激素应减量使用(如减半)- 常年性过敏者，症状可复发需要长期治疗- 季节性过敏者,根据花粉季节需要短期治疗(数周) 患者在抗组胺药或色甘酸钠治疗下有持续性轻度症状，改为鼻内糖皮质激素 中度到重度症状患者，升级治疗 - 鼻内使用糖皮质激素应作为一线治疗- 如果鼻塞很明显: 可加用短期(1-2周) 口服糖皮质激素或鼻内使用减充血剂(少于10天)2-4 周后对患者进行再评估 - 如果主要症状是鼻塞，加倍使用鼻内糖皮质激素- 如果主要症状是喷嚏、痒、流涕， 加用抗组胺药- 如果主要症状是流涕，加用异丙托溴铵 中重度持续性鼻炎各种药物循证依据的
13、推荐强度不同治疗措施的推荐强度干预措施 季节性 常年性 成人 儿童 成人 儿童 口服H1受体拮抗剂 A A A A 鼻用H1受体拮抗剂 A A A A 鼻用糖皮质激素 A A A A 鼻用色甘酸钠 A A A A 白三烯受体拮抗剂 A A 皮下注射特异性免疫治疗 A A A A 舌下经鼻特异性免疫治疗 A A A 避免接触变应原 D D D D鼻用糖皮质激素最有效的治疗药物n2007版指南中明确指出鼻用糖皮质激素是治疗变应性鼻炎最有效的药物n2001版中提出的“发展中国家应尽可能制定一套有效和抵消费的特殊治疗方法”的推荐要点在新版指南中没有出现为什么鼻内激素是治疗变应性鼻炎 的最有效治疗药物？
14、抗组胺药主要 作用于 组胺受体非镇静性抗组胺药的作 用机制*The precise mechanism through which these agents affect symptoms is not known.Meltzer. Allergy. 1997;52(suppl 36):33-40.变应原暴露Mast CellsBasophils T LymphocytesNeutrophils EosinophilsImmune Response CellsTryptase Prostaglandins白三烯 Cytokines鼻症状喷嚏流涕鼻痒鼻塞ChemokinesNasal Symptom Mediators组胺暴露于变应原触发 多种炎症介质的释放 糖皮制类固醇作用机制基因途径：经典的皮质激素作用，即 改变促炎性基因的转录，生理上需要数小 时显现用。非基因途径：血管效应是快速非基因 活性，增加血管收缩节奏，减少炎症组织 中血液过度灌注。糖皮质激素对呼吸道炎症的作用基因性作用
