糖皮质激素及免疫抑制剂在肾内科的应用

《糖皮质激素及免疫抑制剂在肾内科的应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖皮质激素及免疫抑制剂在肾内科的应用（82页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、糖皮质激素及免疫抑制剂 在肾内科的应用一、糖皮质激素一、糖皮质激素抑制炎症反应抑制炎症反应n减少炎症部位白细胞聚集n抑制促炎症因子 IL-1, IL-1 , 淋巴毒素, IL-8, n IFN-, IFN- , MCP 24n上调抑制炎症因子 TGF-, IL-10、IL-10R, IL-1Rn抑制NK-Bn抑制烷酸产物n降低血管通透性机机 理（一）理（一）糖皮质激素是 治疗肾小球疾病的基本药物之一免疫抑制免疫抑制n抑制巨嗜细胞吞噬和处理抗原的作用n调节淋巴细胞数量和分布的变化n干扰和阻断淋巴细胞的识别n抑制抗体反应n阻碍补体成分附于细胞表面机机 理（二）理（二）糖皮质激素 是治疗肾小球疾病的

2、基本药物之一不同种类类糖皮质质激素激素的特点比较较类 别药物抗炎 强度糖皮质激 素作用盐皮质激 素作用血浆半衰 期（min ）与受体 亲和力HPA轴抑 制作用HPA轴抑 制时间 （d ） 短 效氢化可 的松1119010011.25-1.5中效泼尼松440.860541.25-1.5泼尼松 龙440.820022041.25-1.5甲泼尼 龙550.5180119051.25-1.5长效倍他米 松2520-300100-300710503.25地塞米 松2520-300100-300540502.75糖皮质激素药物种类的选择药代学特点n原发性肾病综合征n继发性肾脏疾病n急性肾损伤需要用糖皮质激

3、素治疗的肾脏疾病原发性肾病综合征 单独单独 应用糖皮质激素有效的病理类型l微小病变肾病（MCD）l系膜增生性肾炎（MsPGN (包括IgA肾病 ) l局灶节段性肾小球硬化症（FSGS） 必须联合联合 细胞毒药物的病理类型l特发性膜性肾病（IMN）MCD对激素的治疗反应n激素敏感型n激素依赖型n激素抵抗型激素敏感型n单次发病-治疗后迅速缓解（2-12周）n复发l频繁复发 6个月内2次，1年内3次激素依赖型l激素有效l减量过程中复发l停用激素2 周内复发激素抵抗型n 激素治疗无效强的松1mg/kgd治疗 后肾病综合征 仍持续存在儿童：8周成人：12周原发肾病综合征应用激素的注意事项n仅少年儿童的单

4、纯性NS可先试用激素治疗n中老年肾病综合征 ，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先 肾活检确定病理类型后决定治疗方案单纯性肾病综合征青、少年起病 先用糖皮质激素有效（激素敏感） （2-3月内尿蛋白） 无效（时间） （激素抵抗）逐渐撤药巩固尿蛋白 （激素依赖）中老年起病肾活检诊断 明确后用药疾病诊断 决定是否 加用细胞 毒类药物伴血尿、高血压的肾病综合征微小病变肾病 系膜增生性肾炎 (包括IgA肾病 ) 局灶节段性肾小球硬化症特发性膜性肾病膜增生性肾小球肾炎继发性肾小球疾病。原发性肾病综合征 应用激素治疗的原则和方案n足量：强的松：1mg/kgd口服812周，一般4060mg/d(或甲强龙 32-4

5、8mg/d)n慢减：足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢n长期：以最小有效剂量（5-10mg/d）维持半年左右FSGS肾病综合征治疗n以ACEI/ARB，降压、降脂为基础 (C)l足量糖皮质激素，较长时间用药 (B)强的松1mg/kgd, 46Ml环胞素A (B)2mg/kgd5mg/kgd分二次服，半年以上肾毒性、高血压等不良反应l其他免疫抑制剂(C、D)普乐可复、MPA、爱诺华膜性肾病肾病综合征治疗根据病人进展为ESRD的风险度决定治疗( 蛋白尿 4g/d，6Ms；蛋白尿8g/d ；肾功能减退时)； 期单用激素或有效，期以后单用激素常无效。 起始泼尼松0.5-1.0mg/kg/

6、d或甲泼尼龙0.4- 0.8mg/kg/d，缓解后酌情减量维持，总疗程至少6- 12个月。n糖皮质激素是治疗的基础n糖皮质激素必须加用CTX、环胞A、普乐可复等 膜增生性肾肾小球肾肾炎单用激素无效IgA肾肾病单纯 性镜下血尿不主张激素治疗肾功能明显减退，病理表现为 重度慢性硬化性病变不建议激素治疗尿蛋白定量15ng/mL或血肌酐在原基础值增加 25%。调整FK506剂量。 起效后维持3个月，以后减量至0.05mg/kg.d维 持治疗6个月。霉酚酸酯(MMF) MMF 吗替麦考酚酯在血浆脂酶的作用下水解成为活性代 谢产物麦考酚酸（MPA） MPA非竞争性，可逆性地抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶(1)

7、 选择性抑制T、B淋巴细胞鸟嘌呤经典合成途径,对非淋巴细胞和(或) 器官无毒性作用; (2) 直接抑制B 细胞增殖而抑制抗体形成的作用是环孢素所没有的; (3) 高效力地降低粘附分子的活性,抑制血管平滑肌细胞增殖,可预防及治疗血管性排斥反应和减少慢性排斥反应的发生。MMF治疗副作用 恶心、呕吐、消化不良； 腹泻、腹痛； 粒细胞减少； 贫血。 MMF治疗注意事项进口 骁悉；国产 赛可平。2040mg/kg.d，儿童不超过0.75 q12h。起效慢，2月起效。69月才减量。尿蛋白转阴改为10-20mg/(kg.d)，以后停用或小 剂量维持。国外一项多中心研究提出疗程至少6月 。多数认为一年以上为好

8、。作用机制在于能阻断T淋巴细胞活化的后期反应，抑制细胞从G1期进入S 期，抑制IL2与其受体的结合，使 T细胞不能成为具有免疫应答作用的 致敏性T淋巴细胞，发挥免疫作用。 。 西罗莫司雷公藤多甙片 诱导T细胞凋亡；抑制IL-2产生表达；抑制淋巴细胞 增殖；抑制有核细胞因子NF- B活性。 口服用药，10mg/片，1.01.5mg/Kg.d，分23次 口服。 应用：难治性肾病；IgA肾病；狼疮性肾炎；HSPN 副作用：消化系统损害：恶心、腹痛、腹泻以及肝 功能的损害 ；生殖内分泌系统损害：女性主要表现 为月经减少、闭经；男性主要表现在精子减少，导 致不育症；血液系统损害 ：红细胞、白细胞和血小

9、板减少； 皮肤黏膜损害 。免疫抑制剂在肾内科的应用肾病综合征微小病变型肾病局灶节段性肾小球硬化膜性肾病狼疮肾炎过敏性紫癜肾炎系统性血管炎肾损伤HIV相关性肾病丙型肝炎病毒相关性肾炎冷球蛋白血症肾损害根据最新一期的肾脏病临床诊疗指南，环孢素、吗替麦考酚酯及他克莫司等对肾病综 合征、微小病变型肾病、局灶节段性肾小球 硬化、膜性肾病、狼疮肾炎（包括重型狼疮肾炎）、过敏性紫癜肾炎、系统性血管炎肾 损伤、HIV相关性肾病、丙型肝炎病毒相关 性肾炎、冷球蛋白血症肾损害等多类肾脏病 均有明显的治疗效果。肾病综合征是肾小球疾病的常见表现，由多种病因引起，其对治疗的反应和预后差异甚大。免疫抑制治疗：对激素依赖或

10、激素抵抗，或激素有反指征患者可考虑在激素的基础上加用或单用免疫抑制剂治疗，但要密切注意药物的不良反应。常用药物为：1.环磷酰胺，0.5-0.75g/m2体表面积，每月一次静脉注射治疗，总剂量不超过10-12g；2.环孢素，3-5mg/(kgd),每日分两次服用。监测环孢素血药浓度谷值在100-200ng/ml之间，疗程8-12个月；3.吗替麦考酚酯，用于治疗激素抵抗和激素依赖的原发性肾病综合征有一定疗效，增加肾病综合征的缓解率，降低复发率，减少激素用量等； 4.其他免疫抑制剂使用环孢素应注意有可能降低肾小球滤过率（GFR），可引起高血压和肾毒性以及治疗后有较高复发率；他克莫司在激素抵抗患者中的

11、疗效仅见个别报道，患者缓解后有可能复发；吗替麦考酚酯治疗激素抵抗局灶节段性肾小球硬化缺乏随机对照的临床试验研究。微小病变性肾病是一组临床以单纯性肾病综合征为表现的疾病。细胞毒类免疫抑制剂：对于激素依赖型、激素抵抗型及多次复发的病例，应考虑激素联合使用免疫抑制治疗。膜性肾病治疗方案包括非免疫治疗与免疫治疗。 免疫治疗包括：激素+细胞毒药物；环孢素，小剂量可以有效地治疗膜性肾病。剂量为3-4mg/(kgd)，联合小剂量泼尼松治疗，蛋白尿缓解率明显增加，无严重不良反应。环孢素造成肾毒性常见于剂量5mg/(kgd)和（或）存在广泛肾间质纤维化的患者。血药浓度监测有利于避免环孢素的不良反应。起始治疗的谷

12、浓度维持在100-200ng/ml.环孢素停用后部分患者会复发。另外使用吗替麦考酚酯，他克莫司和利妥昔单抗等也可。狼疮肾炎免疫抑制剂疗法： 诱导期常用药物用法 1.糖皮质激素（略）； 2.吗替麦考酚酯 诱导治疗起始剂量1.0-2.0g/d，分2次口服。视患者体重、血浆白蛋白和肾功能水平，酌情调整剂量。有条件应监测血药浓度，目标血药浓度为MPA-AUC0-12h 30-45mgh/L。诱导疗程一般为6-9个月。9个月部分缓解者，诱导治疗可延长至12个月。药时曲线下面积（AUC）代表药物的生物利用度（药物在人体中被吸收利用的程度），AUC大则生物利用度高，反之则低。吗替麦考酚酯(MMF):对4项关

13、于MMF与CTX比较的随机对照试验研究进行的荟萃分析结果表明,MMF在增生性LN诱导缓解的治疗中,能有效地控制LN活动,与CTX疗效相当,二者具有同样的完全缓解率,而感染、白细胞减少、肝功能损害等不良反应少。提示MMF具有一定的优越性。3.环孢素 剂量为4-5mg/(kgd),分2次服用。谷浓度在100-200ng/ml，3个月后，根据病情逐渐减量，每月减1mg/(kgd)直至2mg/(kgd)维持，疗程不短于1年。6个月内无效或肌酐倍增者，则停药。4.他克莫司 诱导起始剂量0.1-0.15mg /(kgd)分两次，间隔12小时，空腹或餐后2小时服用。谷浓度5-15ng/ml。5.环磷酰胺（略

14、）。维持期常用药物用法吗替麦考酚酯 0.5-0.75g/d，口服环孢素 2-3mg/kg/d,口服他克莫司 0.05-0.075mg/kg/d重型狼疮肾炎免疫抑制剂疗法：诱导期常用药物用法重型型或型狼疮肾炎：激素+吗替麦考酚酯，或激素+环磷酰胺，或激素+吗替麦考酚酯、他克莫司；+型和+型狼疮肾炎：激素+吗替麦考酚酯、他克莫司疗法；型狼疮肾炎：激素+吗替麦考酚酯、他克莫司 疗法或激素+他克莫司，疗程6-9个月，激素+吗 替麦考酚酯、他克莫司延长至12个月。对于一些严重狼疮肾炎，如大量新月体形成、合并栓塞性微血管病变，或抗核抗体/ANCA高滴 度阳性，或弥漫性肺泡出血者，可采用血浆置 换或免疫吸附

15、治疗。 维持期常用药物用法 重型型或型狼疮肾炎：激素+吗替麦考酚 酯、激素+雷公藤多苷、激素+硫唑嘌呤、 激素+来氟米特； +型和+型狼疮肾炎：激素+吗替麦考 酚酯、激素+雷公藤多苷、激素+硫唑嘌呤 、激素+来氟米特； 型狼疮肾炎：激素+他克莫司、激素+雷公 藤多苷、激素+硫唑嘌呤。过敏性紫癜肾炎是过敏性紫癜的肾损害，是一种常见的继发性肾小球肾炎。临床治疗方案除了使用糖皮质激素以外还可以用免疫抑制剂。免疫抑制剂疗法：对于明显新月体形成、单用激素效果不佳的患者可联用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素、来氟米特、咪唑立宾、雷公藤多苷等。1.环磷酰胺静脉或口服用药（略）。2.吗替麦考酚

16、酯，起始治疗剂量成人1.0- 1.5g/d6个月，然后逐渐减量，总疗程9-12 个月以上。调整方案如下：（1）治疗初期有严重消化道症状者剂量可减半 ，待症状减轻后逐渐加至治疗剂量；（2）治疗过程中如出现血白细胞减少，剂量 减半或停药；（3）如果并发感染，吗替麦考酚酯减至 0.5g/d或暂停，激素同时减量，待感染完 全控制后加至原剂量。3.肾素-血管紧张素系统阻断剂（略）。4.抗凝治疗（略）。ANCA相关小血管炎的治疗方案分为诱导治 疗、维持缓解治疗以及复发的治疗。诱导期的治疗主要是应用糖皮质激素+细胞 毒性药物（特别是环磷酰胺）；维持期的治疗，常用小剂量糖皮质激素+免 疫抑制剂（推荐吗替麦考酚酯）。吗替麦 考酚酯作为新型的免疫抑制剂，已有应用 其