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1、传染病防治与医院感染监管要点吕 文二一年十一月九日传染病防治与医院感染监管要点监督检查内容（医疗机构、CDC、采供血机构） ： 一.传染病疫情报告、监测与分析管理； 二.消毒隔离管理； 三.医院感染管理； 四.医疗废物管理； 五.病原微生物实验室管理。医疗机构监管要点一.传染病疫情报告、监测与分析管理 （一）管理组织与制度 1.管理组织及职责 是否确定专门的部门或者 人员承担传染病疫情报告工作。 2.管理制度 是否建立健全传染病诊断、报告 和登记制度。医疗机构监管要点（二）传染病疫情报告 （1）报告病种 法定传染病（甲类传染病、 乙类传染病、丙类传 染病、 卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的
2、 其他传染病）39种。 其他传染病省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方 性传染病和其他暴发、流行或原因不明的传染病 。 不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重点监 测疾病 医疗机构监管要点（2）报告程序与方式 【传染病报告实行属地化管理。 填写传染病报告卡，传染病报告卡 由首诊医生或其他执行职务的人员填写。 传染病疫情信息实行网络直报，没有条件实 行网络直报的医疗机构，在规定的时限内将 传染病报告卡报告属地县级疾病预防控制机 构。医疗机构监管要点（3）报告时限 发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型 肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1 流感病人或疑似病人时
3、，或发现其他传染病和不明原因疾 病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告； 未实行网络直报的责任报告单位应于2小时内以最快的通 讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告 ，并于2小时内寄送出传染病报告卡。 对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染 病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应 于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单 位应于24小时内寄送出传染病报告卡。 县级疾病预防控制机构收到无网络直报条件责任报告单位 报送的传染病报告卡后，应于2小时内通过网络直报。医疗机构监管要点（4）传染病报告卡要求网络直报医疗机构填报的传染病报告卡 及传染
4、病报告记录保存3年。不具备网络直 报条件的医疗机构，其传染病报告卡由收卡 单位保存，原报告单位必须进行登记备案。 应对寄出的传染病报告卡进行登记备案 ，记录需保存3年。医疗机构监管要点（5）登记要求医疗机构应建立门诊日志、住院登记薄、传 染病疫情登记薄、检验科登记薄、放射科登 记薄等，均专册登记。 （6）培训要求医疗机构应对医生和实习生进行有关传染病 疫情监测信息报告工作的培训，包括医务人 员上岗前培训和在职职工全员培训等。医疗机构监管要点（7）自查工作自查内容包括：有关科室门诊日志和传染病登记薄 上登记的传染病病例及疑似病例是否报告预防保 健科，检验科和放射科的阳性结果是否及时反馈 首诊医师
5、等。 （8）检查方法检查相关书面文件、资料记录情况，根据门诊日志 、住院登记薄、检验科登记薄和放射科登记薄记 录抽取一定数量病例，与预防保健科传染病登记 薄记录及网络报告情况核对。医疗机构传染病防治监管要点（三）.传染病预防控制 （1）管理组织与制度 预检分诊管理组织二级以上综合医院应当设立感染性疾病科。没有 设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分 诊点。 医院感染管理组织住院床位总数在100张以上的医院应设立医院感染 管理委员会和独立的医院感染管理部门；住院床 位总数在100张以下的医院应指定分管医院感染管 理工作的部门；其他医疗机构应有医院感染管理 专（兼）职人员。医疗机构监管要点（2
6、）管理制度 传染病管理制度（预检、分诊制度） 传染病报告制度； 医院感染管理制度； 消毒管理制度； 医疗废物管理制度。医疗机构监管要点三.消毒隔离 （1）管理组织与制度 管理组织及职责 做到有岗、有人、有制度、有职责。 管理制度医疗机构应根据医疗服务环节不同特点，制 定消毒灭菌程序和消毒灭菌效果监测工作制 度。医疗机构监管要点（2）消毒剂和消毒器械管理工作消毒剂与消毒器械的索证与验收 消毒剂的索证与验收国产消毒剂索证消毒产品生产企业卫生许可证（复印件）、卫生部颁 发的消毒产品卫生许可批件（复印件）、产品质量合格证明；进口消 毒剂索证经销机构营业执照（复印件）、卫生部颁发的进口消毒产品 许可批件
7、（复印件）、产品质量合格证明；消毒剂验收： 1.是否为有 效证件2.许可证有效期与产品有效期是否相符3.产品类别与许可类别 是否相符4.使用方法、适用范围是否与许可一致5.产品标签说明书是 否与批件一致6.企业名称、地址、产品名称、剂型是否与批件一致注：所有复印件均应加盖持有机构的公章对于75单方乙醇消毒液、次氯酸类消毒剂卫生质量技术规范及 戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范规定的次氯酸类和戊二醛类消 毒剂，卫生部已调整了监督和许可范围，无须取得卫生部颁发的消毒 产品卫生许可批件，但75单方乙醇消毒液应当有省级卫生行政部门 的备案证明，次氯酸类和戊二醛类消毒剂应当有产品卫生安全评价。 医疗机构传染
8、病防治监管要点消毒器械的索证与验收 索证：生产企业卫生许可证（复印件）；生产企业卫生许可证复印件（生 产地省级卫生行政部门颁发）；经销机构营业执照（复印件）。卫生 部颁发的消毒产品卫生许可批件（复印件）；卫生部颁发的进口消毒 器械许可批件（复印件）；法定质量检测机构的产品质量合格证明文 件验收1.是否为有效证件2.许可证有效期与产品有效期是否相符3.产品 类别与许可类别是否相符4.使用方法、适用范围是否与许可一致5.产 品标签说明书是否与批件一致6.企业名称、地址、产品名称、型号是 否与批件一致 所有复印件均应加盖持有机构的公章 消毒剂与消毒器械的购进与领用登记 A.购进与领用记录应分别登记造
9、册； B.购进记录应有以下登记项目：进货时间、生产企业、供货单位、产品名 称、数量、规格、单价、产品批号（生产日期）、经办人等； C.领用记录应有以下登记项目：领用时间、领用单位、产品名称、数量、 规格、单价、产品批号（生产日期）、经办人等。医疗机构传染病防治监管要点重点科室的监督 （1）口腔科 口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开。 口腔科诊疗器械清洗应采用流动水手工刷洗或者使用机械清洗设备进行清洗的 方式；对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。 口腔科诊疗器械应达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。 凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械 ，
10、包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗 器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。 接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔 检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前 必须达到消毒。 凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。 个人防护及手卫生，医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能 出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗 手或者手消毒。 每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。医疗机构传染病防治监管要点重点科室的监督 （2）消毒供应室 供应室
11、周围环境应清洁、无污源，应形成一个相对独立的区域，避免干扰。划 分污染区、清洁区、无菌物品存放区，各区配备完善的空气消毒设施和个人防 护用品 应人流、物流分开； 清洁后物品不得有污迹和锈迹； 根据物品性质和类别选用压力蒸气灭菌、环氧乙烷灭菌、干热灭菌或低温灭菌 ，掌握灭菌过程中压力、温度、时间、装载量等参数，记录资料齐全； 物品包装应符合消毒技术规范要求，包布干燥无破损，每个无菌包外贴化 学指示胶带，手术包中心部位放置化学指示卡； 灭菌后物品应存放在无菌区的柜橱或架子内，离地20CM、离天花板50CM 、离墙5CM ，标识清楚，一次性使用的无菌医疗用品应拆除外包装后才可 存放入无菌区；医疗机构
12、传染病防治监管要点重点科室的监督 （3）手术部（室） 布局 A、功能分区:功能分区应包括无菌物品储存区域、医护人员刷手和患者手术区域 、污染处理区域，各个区域应有明显的标志，区域间避免交叉污染； B、手术间设置：手术部（室）内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。 环境卫生管理 A、入口处应设卫生通过区，换鞋（处）应有防止洁污交叉的措施，宜有推床的 洁污转换措施； B、手术室内环境应保持清洁、卫生、无尘、无污染，手术部的墙壁、地面光滑 、无裂隙、排水系统良好； C、手术部不宜设地漏； D、严格手卫生管理，配备非手触式流动水洗手手术; E、不同手术区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应分开使用。
13、医疗机构传染病防治监管要点重点科室的监督 （4）内镜室 环境与设施 A、设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜储藏室等，每个诊疗单位的净使用面积不得少于 20平方米； B、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当 分时间段进行；灭菌类内镜的诊疗室应达到“标准洁净手术室”的要求，消毒类内镜的诊疗室应达到“ 一般洁净手术室”的要求； C、不同部位内镜的清洗，消毒设备应当分开； D、配备必要的手卫生设备。 内镜消毒灭菌方法 A、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑 室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须
14、灭菌。 B、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。 C、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状 结肠镜、直肠镜等，应当按照消毒技术规范的要求进行高水平消毒。 D、 内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。 E、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌。 F、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首 选方法是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷、2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌， G、内镜及附件的数量应与接诊病人数相适应，做到“一人一用一消毒或灭菌”。医疗机构传染病防治监管要点 重点科室的监督 消毒
15、效果监测消毒灭菌效果监测：A.使用中消毒灭菌剂的生物学 监测，每季度一次；B.使用中消毒剂浓度的化学 监测（含氯消毒剂每日监测、戊二醛每周监测） ；C.压力蒸汽灭菌的生物学监测，每月一次；D. 压力蒸汽灭菌，每锅必须进行化学指示监测；E. 压力蒸汽灭菌，每锅必须进行工艺监测（灭菌时 间、温度、压力等）；F.每一个灭菌包外贴化学指 示胶带、包内放置化学灭菌指示卡进行监测，并 保留有日期的化学灭菌指示卡。医疗机构传染病防治监管要点重点科室的监督 其他要求 A、压力蒸气灭菌必须进行工艺监测，工艺监测应每锅进行， 并详细记录灭菌时的温度、压力、时间等参数。预真空压 力蒸气灭菌器每天灭菌前进行B-D试验
16、； B、用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测 ； C、新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测，合格后才 能使用；对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方 式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能 采用； D、对压力容器进行定期检测和效验，相关记录存档； E、消毒剂、生物指示物、化学指示物、菌片应当在有效期内 使用。医疗机构传染病防治监管要点重点科室的监督 （5）血液透析 1.医疗机构基本要求 血液净化室（中心）清洁区、污染区及其通道必须分开。必 须具备的功能区包括： 清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清 洁库房； 半清洁区：透析准备室（治疗室）； 污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。 有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等 。血液透析室( 中心)应具备透析治疗间、水处理间、治疗 室、候诊室等基本功能区域；应有符合规格的透析机、水 处理装置及抢救的基本设备
