膝关节疾病的正确体检方法

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1、膝关节疾病的正确体 检方法昆医附二院骨科 陈鸿膝关节疾病的临床检查误区:n不能正确掌握检查方法,忽略阳性体征,导致 误诊、漏诊。n过分依赖辅助检查：如CT、MRI等MRI 对关节内结构的成像水平有质的飞跃 ，但费用高，不易普及，且对半月板、关节 外韧带损伤等诊断准确率不高。临床上正确 体查方法，同样可得出正确地诊断，并有利 选择更好辅助检查方法。n吴林生 金嫣莉 等主 编膝痛，人民卫 生出榜社，1997膝关节体检前的注意事项n患者的充分合作及放松。n急性损伤病人勿使用暴力，加重患者痛苦 ，可待肿痛缓解再进一步检查。n体检方法的选择。n麻醉下检查。膝关节外观肿胀n肿胀：炎性积液滑膜增生创伤性积血

2、80的运动创伤性积 血合并前交叉韧带损伤膝关节外观肌萎缩n排除神经、骨骼因素 的严重股四头肌萎缩 ，必然有关节内非X显 影的结构损伤，股四 头肌萎缩以股内侧肌 最早、最明显Caklin 症。 nACL损伤股内侧肌萎 缩特别明显膝关节外观力线检查n下肢的轴线概念解剖轴线机械轴线膝关节外观力线检查n光足站立双膝并拢双踝间距46cm膝关节外观力线检查n膝内翻：国人较常见n膝外翻n明显的膝部力线畸形 时，保守治疗或关节 镜手术可能不能获得 长期的优良效果，应 考虑力线矫正手术(截 骨或关节置换）。膝关节运动模式n正常步态周期中 膝关节在三个平 面上发生运动， 被称为三轴运动 。膝关节活动度检查n膝关节

3、主动活动度了解患者主诉症状，尤其产生不适感的活动 范围及固定姿势，有经验的检查者常能根 据患者的描述作出正确的判断，如： 患者描述:深蹲或起立瞬间膝关节后方痛半月板后角损伤下坡或急停时膝关节不稳错动感ACL损伤膝关节交锁半月板体部损伤，游离体打软腿（Givingway)自发脱落感：上下坡或台阶 时打软腿，髌骨后方病变；快跑或快走改变方向时打软腿 ，ACL损伤、髌股关节紊乱等。弹响关节内：盘状半月板、半月板损伤关节 外：肌腱滑动、内固定物膝关节被动活动度真性交锁关节内嵌夹n断裂的交叉韧带残端n破裂的半月板（半月板前角损伤不产生交 锁症状）n游离体n异常增生的滑膜n破裂的滑膜皱襞膝关节被动活动度假

4、性交锁疼痛性伸屈膝受限n关节内血肿n急性关节积液n内侧副韧带损伤屈膝30关节腔容量最大痛感最轻伤后当时没有，第二天出现局麻或短期固定后可缓解膝关节被动活动度伸屈膝终末受限慢性滑膜炎膝关节前室嵌夹膝关节前室撞击髁间凹狭窄髌骨的检查n关节积液浮髌征：关节积液髌腱旁液压膨隆：关节积液n髌后撞击痛n髌骨内外移度n髌骨Shelf综合征（棚架综合征）n恐惧征nQ角髌骨的检查n髌骨内移度 正常：度之间髌骨的检查髌骨内外推移度有髌股关节脱位或半脱位时髌骨内移度 度 外侧支持带张紧限制髌骨外移度 度 内侧支持带限制无力髌骨内移度 度 过度活动性髌骨必须行内侧支持带紧缩必须行外侧支持带松解以胫骨结节内移骨 性手术

5、为主髌骨的检查nShelf征持续内推髌骨逐渐屈膝在3045产生髌骨内侧疼痛提示内侧滑膜皱襞综合征髌骨的检查n恐惧征持续外推髌骨逐渐屈曲膝关节在3045产生疼痛或恐惧感有髌股关节脱位或半脱位髌骨的检查n髌后撞击痛屈膝3090下压髌骨髌骨软化症髌股关节炎髌骨的检查n角的概念和临床意义角又称：股四头肌角髌骨的检查角（股四头肌角）男性：810女性：1020髌骨脱位术前因为髌骨处于脱位或偏移状态，易出现 角假性正常术后角正常与否能够预测最终结果髌骨关节综合症n广义模糊概念n通过上述体检一般都能找到具体问题所在膝关节周围压痛 外侧n腓骨头股二头肌腱止点炎n外侧副韧带外侧副韧带损伤nGerdy氏结髂胫束止点

6、炎n股骨外上髁髂胫束磨擦征n腘肌止点腘肌止点炎膝周压痛n髂胫束磨擦征膝周压痛n髂胫束磨擦征膝周压痛n前侧n股四头肌腱止点n髌骨下极n髌韧带中部及两侧n胫骨结节n髌骨内侧n髌骨表面n股四头肌腱止点炎n髌尖炎跳跃膝（Jumping Knee)n髌韧带炎（Jumping Knee) 髌下脂肪垫肥厚n胫骨结节骨骺炎n髌骨关节脱位内侧滑膜 皱襞综合征n急性外伤髌骨骨折无外 伤疼痛性二分髌骨（外上 极）膝周压痛n内侧n鹅足n半膜肌止点n内侧副韧带n内侧关节间隙n胫骨上端内侧干骺端 部n髋关节疾病引发膝内 侧痛（闭孔神经支配 ）n鹅足炎n半膜肌止点炎n内侧内侧副韧带损伤n内侧半月板损伤n骨软骨瘤无明显压痛点

7、，髋关节 功能障碍，少儿多见膝周压痛n 后 侧n腘窝n腘绳肌n腘窝囊肿n腘窝脂肪垫炎n腘动脉挤压综合征： 压痛伴足背动脉减弱 ，中长跑运动员n腘绳肌止点炎腘绳 肌痉挛膝周压痛n关节线n半月板损伤n关节囊韧带损伤n局限性滑膜炎半月板损伤检查n半月板损伤检查方法多，约30种，可以确定损伤 部位n内侧半月板损伤假阳性率高，外侧半月板损伤及 髌股关节疾病可反射到内侧痛n以下检查常用：挤压试验 ： 研磨试验：关节线压痛 74 Mcmurray试验 35内外应力痛 Apley试验 46 为单一使用该检查方法的准确率，应结合多 种方法结果作出判断半月板损伤检查Mcmurray试验 Aplay试验（研磨提拉试

8、验）半月板损伤检查半月板损伤检查Mcmurray试验对陈旧性损伤特异性高，对急性损伤特异性 低对内侧半月板敏感性高，对外侧半月板敏感 性低对内外侧的鉴别方面准确率85不能检查半月板前角损伤膝关节韧带稳定性检查n维持膝关节稳定性韧带的解剖nACLnPCLn(Nicholas和Minkoff)内外侧“四联复合体”：n 内侧四联复合体：胫(内)侧副韧带、半 膜 肌、鹅足肌腱、后方腘斜韧带n 外侧四联复合体:外侧副韧带、腘肌腱 、股二头肌腱、髂胫束后内侧角概念n鹅足n半膜肌n内侧副韧带后束n腘斜韧带n后斜韧带后外侧角概念n股二头肌腱n外侧副韧带n腘腓韧带n腘肌腱膝关节韧带稳定性检查n1968年美国运动

9、医学会“扭伤”被定义为限于韧带的损伤(韧带为连 接骨与骨的结缔组织)“拉伤”被定义为肌肉或肌肉至骨的腱性部 分的牵拉伤膝关节韧带稳定性检查nPalmer指出四种造成膝关节韧带破裂的机制:1.股骨在胫骨上外展、屈曲和内旋(运动时 最常见)2.股骨在胫骨上内收、屈曲和外旋3. 过伸 4.前后移位膝关节韧带稳定性检查n韧带损伤的分级 轻度 少量纤维撕裂，局部压痛但无 关节不稳 中度 更多纤维撕裂，轻到中度关节不 稳重度 韧带完全破裂，明显关节不稳膝关节韧带稳定性检查n应力试验X片对关节不稳定度的分级1不稳定，关节面分离5mm以下2不稳定，关节面分离510mm3不稳定，关节面分离10mm或以上软性、硬

10、性终止点概念n“硬”性终止点指活动终止稳定、明确n“软”性终止点指活动终止不是那么明确和突 然主观感觉，犹如牵拉一块绸布膝关节韧带损伤评分标准nLysholm膝关节评分法nTegner膝关节评分法膝关节韧带稳定性检查n标准膝关节应力试验的概括1.单平面的应力试验：外展（外翻）试验、内收（ 内翻）试验、前抽屉试验、后抽屉试验、Lachman 试验、股四头肌主动收缩试验2. 旋转应力试验：前旋转抽屉试验、后外侧抽屉试 验、軸移试验试验、Hughston和Losee急跳试验、 反軸移试验、大足趾试验、胫骨外旋试验注： Slocum、Larson、Nicholas、MacIntosh、lose 等文献

11、综合內外翻应力试验內外翻应力试验內外翻应力试验内外侧稳定性n伸膝外翻n伸膝内翻n屈膝20外翻n屈膝20内翻n后内侧角内侧副韧带交叉韧带内外侧稳定性n伸膝外翻n伸膝内翻n屈膝20外翻n屈膝20内翻n后外侧角关节囊韧带交叉韧带内外侧稳定性n伸膝外翻n伸膝内翻n屈膝20外翻n屈膝20内翻n内侧副韧带交叉韧带内外侧稳定性n伸膝外翻n伸膝内翻n屈膝20外翻n屈膝20内翻n外侧副韧带关节囊韧带交叉韧带前后抽屉试验n前抽屉试验n内旋位 前交叉韧带， 外侧韧带结构n中立位 前交叉韧带n外旋位 前交叉韧带， 内侧韧带结构前后抽屉试验n前抽屉试验前后抽屉试验n前抽屉试验n对于急性损伤患者因关节内血肿而不能屈膝检查

12、n对于半月板后角于股骨髁后的“门楔”阻挡而易出 现假阴性,但如果出现“费诺切托”征，即带半月板 弹响的胫骨前脱，绝对损伤。n由于阻滞结构较多，无法分辨软性和硬性终止点n准确性较差，检查者力量过大或患者肌萎缩严重 ，导致假阳性。前后抽屉试验n后抽屉试验前后抽屉试验n后抽屉试验n内旋性 后交叉韧带，内侧韧带结构n中立性 后交叉韧带n外旋性 后交叉韧带，外侧韧带结构前后抽屉试验内外旋性后抽屉试验Lachman试验Lachman试验Lachman试验nLachman试验阳性 前（后）交叉韧带损伤软性终止点nLachman试验弱阳性 前（后）交叉韧带部分损伤终止点 有，但不清晰 关节韧带松弛nLachm

13、an试验阴性 前（后）交叉韧带正常清晰硬性终止点 Lachman试验n前交叉韧带急性损伤时可以检查n由于消除半月板的干扰敏感性明显提高n同样可以检查后交叉韧带的终止点股四头肌收缩试验度度PCLPCL及后内外侧角损伤及后内外侧角损伤 的体检：的体检：股四头肌收缩试验：股四头肌收缩试验： 屈膝屈膝9090，固定足部收缩，固定足部收缩 股四头肌导致胫骨前移则股四头肌导致胫骨前移则 为阳性为阳性胫骨平台后沉n完全PCL及后内外侧角 损伤的体检：PCL及后内外侧角损伤nPCL及后内外侧角损伤时，胫骨平台在重力 作用即发生后脱位。nPCL损伤时胫骨平台后脱， Lachman试验时 由后向前距离增大，会误以

14、为ACL松弛损伤 ，应先让平台回到中立位再检查ACL终止点 。轴移试验和反向轴移试验轴移胫骨本身的轴心 的移动 围绕另一个异常中心轴移试验(pivot shift)原理n1961年Lemaire提出的检查ACL损伤较准确的方法n检查手法多（13种），总的原则：伴随胫骨内旋 以外翻应力而发生的错动感或突然脱位，或突然 复位膝：伸 屈 ，30位，胫骨平台从脱位 复位； 屈 伸 ，30位，胫骨平台从复位 脱位完全伸 直扣锁机制复位轴移试验即再现胫骨平台（外髁）向前半脱位及 复位的检查方法，一旦阳性几乎百分百ACL损伤轴移试验n急性期不宜施行n患者时常有疼痛及不安全恐惧感，肌肉紧 张抗拒检查，无法进行n阳性率不高，准确率高n必须先检查Lachman试验轴移试验（伸 屈 ，脱位 复 位）MacIntosh轴移试验 屈身外翻轴移试验不适感轻，易合作， 最常用，易引出 不易引出 不适感重轴移试验n检查右膝，检查者有上臂与腰部夹住患肢小腿远端，伸直膝，内旋胫 骨，同时左手放在胫骨和膝骨近端施加外翻应力，然后缓慢屈膝，维 持内旋和外翻应力，使胫骨向前脱位，外翻胫骨在关节屈曲至约30 40，阳性时可以感觉胫骨由脱位复位的错动感n在髋