2012-甲状腺疾病的几个问题

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1、中华内分泌学分会 继续教育项目 上海瑞金医院内分泌科王曙 主任医师甲状腺疾病的几个问题中华内分泌学分会 继续教育项目Follicles: the Functional Units of the Thyroid GlandFollicles Are the Sites Where Key Thyroid Elements Function: Thyroglobulin (Tg) Tyrosine Iodine Thyroxine (T4) Triiodotyrosine (T3)中华内分泌学分会 继续教育项目甲状腺激素的负反馈调节甲状腺激素（T3，T4）与促甲状腺激素（TSH）是负反馈调节关系因

2、此在原发性甲状腺疾病中通常如果：T3T4升高，TSH就会降低，以抑制过多的激素合成T3T4降低，TSH就会升高，以刺激合成更多的激素中华内分泌学分会 继续教育项目实验室诊断TBG(甲状腺素结合球蛋白)TBG+T3结合型T3 TBG+T4结合型T4FT3(游离型T3) 0.3 TT3 结合型T3 99.7FT4(游离型T4) 0.02 TT4 结合型T4 99.98中华内分泌学分会 继续教育项目TSH测定方法建议选择第三代以上的TSH测定方法中华内分泌学分会 继续教育项目TSH正常值参考范围 0.3-5.0mIU/L 95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者TSH值0.42.5 mIU/L 建议将血

3、清TSH上限降低到2.5 mIU/L（未达成共识）TSH值0.10.4 mIU/L 老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加需关注TSH正常值参考范围的调整及变化各实验室应当制定自己的TSH正常范围TSH正常值中华内分泌学分会 继续教育项目Hanford甲状腺疾病研究队列显示，即使在没有证据显示甲状腺疾病、没有甲状腺疾病的 家族史、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺药物治疗史，并且甲状腺超声正常的人群中， TSH分布的“长尾”仍然存在，对数转换后呈正态分布J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93:1224TSH分布呈现长尾现象中华内分泌学分会 继续教育项目Hanford甲状

4、腺疾病研究队列中，人群TSH水平分布及对应TSH分组中的TPOAb阳性 率，提示TSH分布“长尾”与TPOAb阳性率增加相关Hamilton，J Clin Endocrinol Metab. 2008, 93:1224TSH长尾现象与TPOAb的阳性率增加相关中华内分泌学分会 继续教育项目TSH诊断范围和治疗目标中华内分泌学分会 继续教育项目1.患者，女性，29岁2.主诉：心慌伴体重下降两月余。患者于两个月前因装修房屋劳累后出现心慌、消瘦，体重两 个月内下降约5Kg。遂至我院就诊，病程中患者有怕热多汗、 情绪激动、食欲亢进、大便次数增多（3-4次/天）。3.查体：颈软，气管居中，双侧甲状腺度肿

5、大。心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。双手平举有细微震颤。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。病例一 （1） 中华内分泌学分会 继续教育项目4.实验室及辅助检查： 甲状腺功能 T3 8.82nmol/L (0.89-2.44)T4 256.50nmol/L (62.67-150.84)FT3 46.08pmol/L (2.62-6.49)FT4 52.72pmol/L (9.01-19.04)sTSH 0.0017uIU/ml (0.3500-4.9400) 肝功能及血常规ALT 102IU/L AST 76IU/L AKP 120IU/L rGT 54IU/L TBIL 14mo

6、l/L DBIL 4.8mol/LWBC 4.0109/L N 3.4109/L RBC 4.671012/L PLT 286109/L病例一 （2） 中华内分泌学分会 继续教育项目如何诊断？该诊断为哪一种甲亢？中华内分泌学分会 继续教育项目鉴别诊断鉴别诊断TRAb Graves甲亢T3,T4合成桥本,亚甲炎T3,T4释放中华内分泌学分会 继续教育项目 国际推荐的命名甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）TSH受体抗体（TRAb） 甲状腺抗体测定的标准化主张采用MRC国际参考试剂中华内分泌学分会 继续教育项目病例一 （3） 甲状腺自身抗体 TRAb 12.98IU/L

7、(1000IU/L (1000IU/L (1000IU/L甲状腺超声甲状腺左右叶形态饱满，峡部厚度正常，双侧甲状腺回声不均匀，可见多个低回声结节，边界清，内部回声尚均匀，左侧之一大小16.0*8.4*10.2mm，未见点状强回声，未见异常血流信号。病例二 （2） 中华内分泌学分会 继续教育项目中华内分泌学分会 继续教育项目四、甲状腺超声检查中华内分泌学分会 继续教育项目甲状腺超声检查 是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。 不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结 节进行定位、穿刺、治疗和随诊。 所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项 检查。 报告内容应包括：结节的位置、形态

8、、大小、数目、结节 边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结 情况。 甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征：微小钙化结节边缘不规则结节内血流信号紊乱中华内分泌学分会 继续教育项目高清晰甲状腺超声检查评价： 三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性较低， 29%-77.5%。 单独一项特征不足以诊断恶性病变。 但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其 中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%。高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征： 低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉 中； 低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋 巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋

9、巴结内出现微小钙 化，或血流信号紊乱。中华内分泌学分会 继续教育项目甲状腺结节的超声特征1.回声 (低回声，高回声，等回声)2.钙化 (微小，密集的）3.边缘 (渗出性, 针尖状,不规则, 形态规则)4.光晕 (缺乏，不规则, 存在且规则)5.血流 (结节内, 周围, 无)6.形态 (长径大于宽径)和甲状腺癌相关中华内分泌学分会 继续教育项目甲状腺乳头状癌： 峡部横切面声像图见一实质性低回声结节（箭头所指 处），内有细小钙化点（三角箭头所指处）。 1中华内分泌学分会 继续教育项目五、甲状腺细针穿刺和细胞学（ FNAC）检查中华内分泌学分会 继续教育项目概述 FNAC是诊断最准确的方法，与手术符

10、合率为90%，但有5%的假阴性率和5%的假阳性率。 FNAC结果有四种： 恶性； 疑似恶性； 良性； 因为标本取材不满意不能诊断。 多结节甲状腺肿的恶性危险与单发结节相同，仅对大结节行FNAC，可漏诊甲癌，需配合超声，选择有癌性征象的结节进行FNAC。中华内分泌学分会 继续教育项目FNAC指南 2.5时用 适用于：生活在缺碘地 结节体积小，且年纪轻 结节功能非自主 不适于：血清TSH水平100uIU/ml 5.抗体 TRAb 0.94IU/L TgAb 1000IU/L TPOAb 1000IU/L6.超声：甲状腺弥漫性病变伴肿大。病例五 （2） 中华内分泌学分会 继续教育项目桥本-FNAC：

11、 滤泡细胞嗜酸性变特征性 改变,见浆细胞、 巨细胞，背景较多淋巴细 胞浸润血清TPOAb/ TgAb 升高，只能说明有桥本甲状腺炎的因素，真正确诊桥本需甲状腺细胞学穿刺确诊。中华内分泌学分会 继续教育项目甲状腺自身抗体总能代表桥本甲状腺炎吗？ 1015%成年女性有TPOAb 甲状腺癌中普遍存在甲状腺自身抗体 低剂量的甲状腺131I照射增加甲状腺自身抗体的产 生一般人群：甲状腺抗体可能 代表着自身免疫性桥本甲状腺炎特殊人群（如：甲状腺癌， 切尔 诺贝利照射史）TPOAb可能是对 异常细胞的正常免疫反应中华内分泌学分会 继续教育项目慢性淋巴细胞性甲状腺炎治疗原则慢性淋巴细胞性甲状腺炎治疗原则l 对

12、症：抑制或替代治疗l 对因：清:清除抗原-预防、早治疗-新抗体。（清开灵等）调:调整免疫-老抗体。（中药或硒）中华内分泌学分会 继续教育项目Thanks ！中华内分泌学分会 继续教育项目举例：前3月未注意，还能要吗？ 问：张女士，29岁，孕16周+ 。昨日于医院产检时发现甲 减，TSH5.01uIU/mL。已经过了12周了，会对宝宝的智力 造成不可逆的影响吗？ 答：怀孕期一定要补足甲状腺激素，尤其前三个月，因 为在怀孕早期，胎儿的甲状腺还未发育，胎儿神经系统等 重要器官发育所需要的甲状腺激素均来源于母体。张女士这种情况不一定会影响胎儿，因为12周是全国的统 计值，也可以14周补足。（可以有1-

13、2周的误差）。即使 以后补，也不是全和无的关系，智力不能100分，可能就 是90多分，后天也能补上。同时可以结合超声了解胎儿生 长发育情况。中华内分泌学分会 继续教育项目TBG对妊娠期TH水平的影响TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 中华内分泌学分会 继续教育项目Morreale de Escobar et al 2000Thyroid Hormone and Fetal Brain Developm

14、ent中华内分泌学分会 继续教育项目胎盘母 体胎 儿FT3FT4FT4FT3孕妇要求:s-TSH2.5uIU/mL (FT4 0.02%T4)妊娠亚临床甲减用什么治疗？妊娠亚临床甲减用什么治疗？只能使用T4进行治疗 中华内分泌学分会 继续教育项目如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4和TT4亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔4小时以上Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 治 疗 中华内分泌学

15、分会 继续教育项目举例：孕32周，发现TSH升高，怎么办？ 问：杨女士，32岁，孕32周+。确诊桥本甲减两年。孕期 一直服用优甲乐150ug/d，每月监测甲功正常。昨日化验 提示FT3：4.27 pmol/l（3.86），FT4：10.4 pmol/l（ 7.918），TSH：12.31 uIU/ml （0.345.6）。为 何结果会变化这么大？会对孩子智力有影响吗？ 答：怀孕后期，目前TSH升高，是正常现象。随着胎儿的 长大，胎儿所需的FT4越来越多，超过母体的供应，母体 就显示甲减。且怀孕末期影响的是胎儿的身体发育，因此 只要补足就行，不影响胎儿的智力。目标TSH2.5左右。 中华内分泌学分会 继续教育项目举例：甲减孕妇分娩之后怎么办？可以哺乳 ？ 问：李女士，35岁。确诊甲减近10年，怀孕后每月监测 甲正常，一直服用优甲乐50ug/d。请问我生完孩子后是否 需要马上查甲功？是否需