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1、预防服务覃健第一节 临床预防服务与健康管理临床预防服务与健康管理概述 （一）临床预防服务与健康管理的概念62岁的张先生在家里正与邻居们一起打牌 。但突然倒在桌旁，出现神志不清，口角歪斜和 昏迷。邻居们马上把他送往医院。医院检查，血压达180/120mmHg. CT诊断为 高血压性脑出血。虽然经过抢救挽回了生命，仍 然留下了一侧肢体的行动障碍。问题：该病人患有慢性胃炎，曾在消化科 看病。如果你是消化科医生，在你的日常诊疗中 ，除了对于胃病的治疗，你认为还应了解哪些情 况？ 案例1第一节 临床预防服务与健康管理的概念据家人和邻居介绍，张先生平时身体 一向不错。五年前单位体检时，发现血压偏 高，但一
2、直没有坚持服药。由于没有什么不 适，他也很少测量血压。张先生的哥哥前年曾发生过中风。哥哥 和妹妹都患有高血压。张先生两年前在退休后，生活越来越好 。孩子们也很孝顺，平时经常买些名牌烟酒 来看他，平时的家务也都全部由钟点工代做 。由于业余时间难以打发，张先生迷上了 打牌。每天要玩到深夜。同时，吸烟越来越 多，每天要一包以上。该病人成年后只看过消化内科，主要是由于胃部不适，还作了胃镜检查。 在医生的记录中只注明了慢性浅表性胃炎 ，但未提及病人的吸烟史、家族史等问题 ，病史中无有关病人血压水平的记录。问题：如果你了解了上述情况，你将采取哪些措施？案例2 一名29岁的演员在一次车祸后被送入急诊室。 他
3、因为驾车没有系安全带，在高速碰撞后被抛出 车外10米，头部受到致命的损伤。经检验，这名 演员的酒精浓度达到0.24%。 据过去一年的记录，他曾患有慢性胃炎， 从高中起就有明确的饮酒史，经常驾车不系安 全带。 问题：这些案例有什么共同点？ 给你什么启示？很多情况下，病人所经历的疾病或死亡在生命的早期都可以有效 预防。在发生疾病(如冠心病和肠癌)、外伤 (如车祸) 的几个月、几年 或几十年以前就可发现有一定的危险因素或亚临床疾病状态, 但都 没有得到很好的检查和干预治疗。像这些病人一样不重视预防而导 致疾病或早死的情况并不少见。 在我国,每天有成千上万的人去医院看病, 其中有很多人如果能在 早年认
4、识到潜在的健康危险因素并采取一定的预防措施是能够阻止 疾病和早死的发生的。 如果在病人看似健康的时候就能检测和处理这些 危险因素 , 就可以避免危险因素的长期作用而导致 最终不得不进行创伤性治 疗( 如化疗、外科手术、 透析等 ) 及发展为慢性疾病 ( 疼痛、瘫痪、精神 疾病、致残、死亡等 ) 。事实表明可以通过相对简单的干预措施( 改变不 良的行为如吸烟、免疫接种、筛检早期疾病等 ) 预 防那些在人力、物力和财力上花费很大的疾病和早 死 。作为医生，在处理目前病人疾病的同时，还应着 眼于他/她将来的健康问题。临床预防服务（clinical preventive service ）是指由医务人
5、员在临床场所（包括社区 卫生服务工作者在家庭和社区场所）对健康者 和无症状“患者”的健康危险因素进行评价，实 施个性化的预防干预措施来预防疾病和促进健 康。 临床预防服务的对象“无症状(asymptomatic)”和“健康 (healthy)”并非指病人目前没有任何主诉，而是针 对某些严重威胁生命的特定疾病而言目前没有相应 的症状和体征。这要求医生在处理目前病人疾病的 同时，着眼于他/她将来的健康问题。临床预防服务的内涵 是在临床环境下第一级和第二级预防的 结合。 在具体的预防措施上，它强调纠正人们 不良的生活习惯、推行临床与预防一体化 的卫生服务。健康管理是通过对个体和群体的健康状况进行全
6、面监测、评估及预测，向人们提供有针对 性的健康咨询和指导，并制订相应的健康 管理计划，协调个人组织和社会的行动， 针对各种健康危险因素进行系统干预和管 理的过程。目的控制可变的健康危险因素，降低慢性非 传染性疾病的患病率和致残率，不断提高 人们的生命质量。临床预防服务与健康管理的意义有助于控制慢性非传染性疾病和减少医 疗费用 有助于延长健康寿命，提高生命质量 解决卫生服务方面的矛盾和挑战临床预防服务与健康管理的内容健康咨询 疾病筛检 免疫接种 化学预防健康咨询是通过收集服务对象的健康信息，查找 危险因素，与服务对象共同制订改变不健 康行为的计划并督促落实，促使他们自觉 地采纳有益于健康的行为和
7、生活方式，消 除或减少危险因素，降低疾病和外伤发生 的可能性，从而预防疾病、促进健康、提 高生活质量。改变人的行为是预防疾病最有效的方式 。 临床医生所提供的询问、教育和纠正病 人健康行为比体格检查更能帮助他们预防 将来的疾病。 换句话说 , 对话比体格检查更重要。 通过健康教育培养健康的行为以及纠正 不良的健康行为 , 与第一、第二和第三 级预防都有密切的关系。 预防高血压 第一级预防 : 教育病人不吸烟、不酗酒、避 免吃过咸的食 品、适当运动、保持理想体重、 劳逸结合等 ; 第二级和第三级预防 : 教育病人定期测量血 压以早期发现血压问题、发现有高血压后及时 看医生、治疗中遵从医嘱以及坚持
8、非药物和药 物治疗等。 然而 ,对筛检来说 ,只有当疾病产生可测量的 病理改变时 ,才能检出疾病。临床场所适宜开展的咨询项目劝阻吸烟 倡导有规律的适量运动 增进健康饮食 保持正常体重 预防意外伤害和事故 预防艾滋病病毒的感染及其他性传播疾 病疾病筛检筛检是指讲具有健康危险因素（health risk factor ）的和健康问题尚处于早期阶段或亚临床阶段的居民从 众多的健康者之中挑选出来，以便做进一步的诊断和及 时的治疗.属第二级预防内容属第二级预防内容高血压、高胆固醇血症、乳腺癌、子宫颈癌、结核等。宫颈涂片检查宫颈涂片检查 美 国 临 床 预 防 服 务 推 荐 筛 检 内 容免疫接种是利用
9、人工置备的抗原或抗体通过适宜 的途径接种抗体，使机体产生针对传染病 的特异免疫力，以提高个体和群体的免疫 水平，从而防止针对传染病的发生和流行 。基础免疫要求儿童应在12个月龄内完成四种疫苗（卡介苗、麻疹疫苗、百白破三联制剂、 脊髓灰质炎疫苗），八次接种（卡介苗和 麻疹疫苗各一次，脊髓灰质炎疫苗和百白 破三联制剂各三次）。疫苗名称卡介苗脊髓灰质质炎 活疫苗白百破混合 制剂剂麻疹疫苗乙型肝炎 疫苗新生儿初种1次1月龄龄2次2月龄龄1次3月龄龄2次1次4月龄龄3次2次5月龄龄3次6月龄龄3次8月龄龄初种1.52周岁岁*加强4周岁岁复服7周岁岁复种白破二联联疫 苗加强加强加强12周岁岁复种（农农村）
10、我国儿童基础免疫程序化学预防（chemoprophylaxis） 是指对无症状者使用药物、营养素（ 包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质 作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病 的能力，防止某些疾病的发生。 已出现症状的病人以及有既往病史的 人使用上述物质治疗疾病不属于化学预防 。 常用的化学预防方法u对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降 低罹患缺铁性贫血的危险；u补充氟化物降低龋齿患病率；（高氟地区不可 ）u孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的 危险；u绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病 ；u阿斯匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能的肿 瘤。 临床预防服务与健康管理实施的原则收集个人
11、健康相关信息要全面详实 服务对象参与制订临床预防服务和健康 管理计划 突出健康教育和健康咨询的先导作用 强化个体健康自我管理意识 临床预防服务和健康管理服务要具有针 对性二、健康危险因素评估健康危险因素是指能使疾病和死亡发生 的可能性增加的因素，或者是使健康不良 后果发生概率增加的因素。 健康危险因素包括四大类。环境危险因素：包括自然环境和社会环境因素； 行为危险因素：包括各种有害健康的行为因素，如不 合理的饮食习惯、风俗习惯、不良嗜好，心理紧张和缺 乏体育锻炼 生物遗传危险因素：主要造成先天性缺陷和伤残，一 旦形成不可逆转。 医疗卫生服务中的危险因素：卫生资源配置不合理、 医疗卫生服务利用、
12、卫生服务的制度等；健康危险因素的作用特点潜伏期长 联合作用明显 特异性弱 广泛存在健康危险因素评估的优先顺序健康危险度评估是研究致病危险因素和 慢性病发病率及死亡率之间数量依存关系 及其规律性的一种技术。 它研究人们生活在有危险因素的环境中 发生死亡的概率，以及当改变不良行为、 消除或降低危险因素时，可能延长的寿命 。评估的目的是促进人们改变不良行为，降低危险因 素，提高生活质量和改善人们的健康水平 。 目前国内外广泛应用的危险因素评估方 法有两种： 评估分数转换法，主要应用于个体健康 危险因素评估 WHO健康危险评估方法，多用于人群健 康危险因素导致疾病负担的比较研究。在确定健康危险因素评估
13、的优先顺序 时，应从以下几方面综合考虑危险因素所致特定疾病的严重性 危险因素的危险程度 危险因素的分布情况 危险因素实施干预措施后的效果 危险因素与个体其他健康问题综合比较健康危险因素收集危险因 素询问的主要内容 危险因素询问的主要技巧有效地询问 询问目的：确定哪些危险因素需要在应诊或者 随访进一步评价、干预。 除了诊治危重或极端痛苦的病人外，应该为病 人提供咨询。 如何用简短的时间进行有效地询问？ 在应诊时询问几个初筛问题 在体检或者其他预防性检查时系统询问 制定询问的计划，每次仅询问几个问题。 如果仅有询问一个问题的时间，则应该问： 对于成年人 ？ 对于青少年 ？ 如何询问 询问的时间可以
14、放在问诊过程中或者将 要结束时。 如：让患者因感冒就诊。 “好了，您由于着凉咳嗽、咽痛两天，等 一下我会进一步检查。现在我想询问一下 您的一些生活方式的问题。您吸烟吗？” 如何开始 婉转和舒适的转折 “您的胆囊问题可以转到外科处理，可能需要手术 治疗。我 想治疗结果应该令您满意。有时候，我们 过于注意某个疾病，而忽略了其他与健康有关的其他 问题。现在，我想询问一下与您健康有关的其他问题 。您同意吗？” 注意病人的情绪反应：措辞、语调、非语言交流等 。 识别并表示理解 避免判断性语句l初筛：您吸烟吗？l后继：您目前还吸烟么？ 吸烟 体力活动 日常饮食 l您每天有多少时间进行体力活动？l家长：您的
15、孩子每天有多少时间进行体力活动？l最近 24小时内您吃过哪些食品？ l婴儿父母：孩子是母乳还是人工喂养？ 多长时间喂养一次？l 年长儿父母：您的孩子三餐和点心，吃 些什么食品？健康维护计划的制定与实施健康维护计划health maintenance schedule指在特定的时期内，依据病人的年 龄、性别以及具体的危险因素等而计划进 行的一系列干预措施。计划应明确服务的内容和起止时间 （一）健康维护计划的制订选择适宜的干预措施 需根据危险因素的评估结果以及“病人” 的性别年龄等信息，确定具体的干预措施 。 危险因素与健康之间常是多因多果关 系，应采取综合性的干预措施。 确定干预和随访的频率（二
16、）健康维护计划的实施1.建立流程表2.单个健康危险因素干预计划3.提供健康教育资料强调只有“病人”自己下决心主动承担 起健康责任，并改变不良行为生活方式 ，才能真正提高其健康水平和生活质量 。我们自毁于自己创造的生活方式和行为，我们自毁于自己创造的生活方式和行为，我们自毁我们自毁 于自己创造的环境污染，于自己创造的环境污染，我们自毁于容许有害的社我们自毁于容许有害的社 会条件继续存在。会条件继续存在。美国卫生总署美国卫生总署健康的人民健康的人民 卫生干预必须以人为中心，而不是以疾病为卫生干预必须以人为中心，而不是以疾病为 中心，并且必须将重点放在有利于健康的工中心，并且必须将重点放在有利于健康的工 作上，作为人类发展的一部分作上，作为人类发展的一部分 在迎接在迎接2121
