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1、呼吸机参数调节与呼吸 模式选择DateDate1 1概 念机械通气是在患者自然呼吸或 氧合功能障碍时，运用机器使 患者恢复有效通气，并改善氧 合，主要目的是为治疗原发病 争取时间。DateDate2 2与机械通气相关的内容u呼吸生理与病理生理u通气参数调节与模式选择u呼吸机波形观察u呼吸机报警处理DateDate3 3本节课内容 机械通气的适应症 通气参数调节 呼吸模式工作原理与选择DateDate4 4 呼吸道疾病 ：急慢性呼衰、慢支炎、哮喘、 肺部感 染、ARDS、肺TB、肺栓塞、阻塞性血管炎等 中枢神经系统疾病 ：脑炎、脑外伤、脑血管疾病 神经、肌肉疾病 ：脊髓灰质炎、重症肌无力 胸 廓
2、 疾 病 ：外伤、创伤、胸水或气胸 外科术后：胸部大手术、心脏手术、腹部大手术等适应症 （一）DateDate5 5常规参数设置u通气频率u潮气量u通气模式u触发敏感度吸气流速：平台波 减速波 正弦波u吸气时间u吸氧浓度u吸气流速uPEEPDateDate6 6一、呼吸频率 （Respiratory rate, RR）呼吸频率一般12-20次/min，多为1216次 /分。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒 、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血 症、增加呼吸功。DateDate7 7二、潮气量 （Tidal Volume, TV）uTV的设定因人而异，范围5-15
3、ml/kg体重。目 前，TV多设为低潮气量（5-10ml/kg）,然后 根据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患 者提倡小潮气量（5-8 ml/kg），高频率高 PEEP的方法。uTV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气 。uTV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，气 道压增高，影响心输出量。DateDate8 8三、吸呼比 (Inspiratory Expiratory Ratio, I:E)u吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）u吸呼比一般选择1：1.52.5u有阻塞性通气功能障碍，可选择1：23u有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5u必要时，可应用反比通气14：1。DateD
4、ate9 9成人一般为30-70 L/min可根据病人的体质状况、病情等因素作适 当调整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、 抽搐等情况时要提高流速。问题：为什么气促的病人上机时往往会出 现气道低压报警四、吸气流速四、吸气流速 （FlowFlow）DateDate 1010五、吸气峰压 （Peak Inspiratory Pressures，PIP）u呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高 ，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIPuPIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流 速有关uPIP不宜过高，最好限制在45cmH2O以内， 以减少气压伤DateDate 1111六、平台压或吸气末静态压 （
5、Plateau Pressures，Pel）在吸气末（当设定的潮气量输送完成后） 呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有 所下降，形成一个平台压Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差 ，Pel越高Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于 35 cmH2O，以减少气压伤DateDate 1212七、平均气道压 （mean airway pressure,MAP）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值， 其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力 有关，还与I：E有关吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快 ，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可 使平均气道压升高平均气道压的意义在于它对循环功能的影 响。应尽
6、量使平均压低于25cmH2ODateDate 131340PCIRCcmH2OINSPL minEXPPLOT SETUP302010010 -2080 60 40 20 0 20-8040 60V.04812s2610UNFREEZEPIPPELMAPDateDate 1414长时间吸氧不超过0.5-0.6避免发生氧中毒，可从高浓度 开始，根据PaO2逐渐下调。八、吸氧浓度八、吸氧浓度 （FiOFiO2 2）DateDate 1515九、呼气末气道正压 （PEEP）cmH2O5吸气呼气PEEPDateDate 1616uuFiOFiO2 20.60.6，PaOPaO2 260 60 mmHg
7、mmHg时应时应 加加PEEPPEEP。uu每次增加或减少的幅度不能太大，每次增加或减少的幅度不能太大， 一般为一般为2-3 2-3 cmHcmH2 2OOuu调整间隔时间不能太短，一般为调整间隔时间不能太短，一般为1 1小小 时以上。时以上。uu临床常用的临床常用的PEEPPEEP值为值为3-10 3-10 cmHcmH2 2OO ，很少超过很少超过15 15 cmHcmH2 2OO。PEEP的调节DateDate 1717PEEP有利方面u使塌陷的肺泡重新开放。u改善肺顺应性和气道阻力。u减少呼吸功,改善通气功能。u可以改善V/Q。u可以改善弥散功能。DateDate 1818PEEP 不
8、利方面u降低心功能，表现为心搏量下降。u减少肾、门脉的血流量。u可以明显升高颅内压。u增加气压伤的危险（大于15cmH2O）u肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。DateDate 1919什么是最佳 PEEPu保持FiO2 60 mmHg时的最低PEEP水平u最佳PEEP意在兼顾血气氧合和循环功能的 影响，获得最佳的氧合效果。DateDate 2020压力一容积环肺功能测定确定最小PEEP固定Vt、f、Fio2，调整PEEP，每次增幅35cmH2O，15-30分内测PaO2和CO，如无Swan-Ganz导管则可以HR、BP、Sao2，PtCo2代替但准确性较差，最后找出最佳PEEP。最佳PEEP的选
9、择方法DateDate 212102040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡过渡膨胀肺泡塌陷PT最佳PEEP的选择方法压力容量环上的高低拐点的意义DateDate 2222十、触发形式时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关流量触发：气道内持续气流的改变触发敏感度15L/min压力触发：气道内压力的改变触发触发敏感度 -0.5-5.0cmH2O 或低 于PEEP 1.5cmH2O Paw-1cmH2OMissing effort DateDate 2323呼吸模式 按通气类型分为u定压型呼吸u定容型呼吸DateDate 2424定压和定容呼吸机优缺点比较
10、优点缺点定压 型通 气人机协调性好，流速波更有 利于气体在肺内交换，便于 限制过高的肺泡压和预防呼 吸机相关肺损伤（VALI）不能保证恒定的 潮气量定容 型通 气能保证恒定的潮气量不易安全控制肺 泡压和预防呼吸 机相关肺损伤（ VALI）DateDate 2525通气模式 定容型 uACuIMVuVC(容量控制通气)uMMV(分钟指令通气)定压型 uPCuPSuBiPAPuCPAPuASVuSPONT 混合型混合型uuSIMV PSIMVSIMV PSIMVuuPSPSMMVMMV DateDate 2626一.控制通气或/和辅助通气：控制通气即机械控制通气（CMV）也 称间歇正压通气（Int
11、ermittent positive pressure ventilation, IPPV）,呼吸机按 预调参数送气，病人不能控制呼吸机的任何 参数，全部呼吸做功由呼吸机承当。主要用 于无自主呼吸的病人。DateDate 2727DateDate 2828控制通气（Control Ventilation， CV） u通气容量、压力、流量、频率、吸/呼比按 设定值全部由呼吸机控制。u用于自主呼吸消失或微弱者。DateDate 2929辅助通气 （Assisted Ventilation， AV）触发：患者自主限制切换呼吸机控制AV为不可调性部分支持通气，靠患者吸 气来启动，无触发就不提供通气辅助
12、，故常与 控制模式联用。DateDate 3030uA-CV 模式大多以容量切换型通气来实行 ，应用容量切换 A-CV 时，需预设触发敏 感度、潮气量（ V T ）、频率（备用频率 ）、吸气流速和流速波型。u近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实 现 A- CV 。此时需预设的呼吸机参数有： 触发敏感度、压力水平、吸气时间（ Ti ） 和通气频率（备用频率）。DateDate 3131Assisted-control ventilation A-CV (Assist/control, A/C)u当患者的呼吸频率预设的呼吸机频率时, 用 Assist,否则Control.u缺点: 在清醒、疼痛、焦
13、虑、发热的患者易致过 度 通气。u应用的关键在于预设的触发灵敏度和潮气量要恰 当。u预设的潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通 气过度。DateDate 3232二.压力支持通气（Pressure support ventilation） uPSV是一种压力辅助通气模式u自主吸气触发u预置气道正压作为吸气时辅助u吸气的启动、时间和容量均由患者控制 （吸气流速、终止由病人或机器控制） PSV定义DateDate 3333PSV时相l吸气的识别 ： 压力及流量触发l加压：触发 加压 目标压力问题：加压速度由谁决定高速加压形成压力方波低速加压斜坡波l呼气识别：呼气触发方式DateDate 3434u
14、呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，压力 小于20 cmH2O时大部分呼吸做功由病人 自己完成，反之呼吸机承当了大部分呼吸 做功。u与完全自主呼吸相比，获得相同的潮气量 病人做功较少，相同的吸气强度获得较大 的潮气量。常单独或与其他模式配合用于 撤机。DateDate 3535VC、PC和PS之间比较 VC PC PS潮气量（VT）恒定 可变 可变 吸气峰压（PIP）可变 恒定 恒定 吸气时间（IT） 恒定 恒定 可变机器设置频率恒定 恒定不受控 自主呼吸频率 可变 可变 可变 流量预先设定 可变 可变 后备频率（backup rate ） 预置 预置 预置DateDate 3636PSVDate
15、Date 3737压力支持通气（PSV）u自主呼吸能力不足，但神经调节无异常u锻炼呼吸机，防止呼吸肌疲劳u可用于脱机前准备u可用于反常呼吸u可用于肌无力DateDate 3838u在常用通气模式中， PSV 的人 - 机协调 性好u近年开发的许多智能化通气模式，均以 PSV 来实施u对 PSV 的最新改进，是压力上升时间和呼 气触发敏感度可调DateDate 3939PSV的主要缺点u当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时， 如不及时增加 PS 水平，就不能保证足够 潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在 短期内可能迅速变化者应慎用 PSV 。此外 ，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也 应避免应用 PSV 。u为保证 PSV 时的安全，必须设置“窒息通 气”作后备。DateDat
