肺炎课件2

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1、第七章 肺 炎 (pneumonia)肺炎是一种常见病和多发病, 早在古希腊希波克拉底就曾对 此病进行治疗。对人类健康造 成的很大的威胁。美国资料表 现1936年以前,肺炎在所有的 死亡原因中居第一位。在青霉 素使用以后死亡率大下降,但 仍不容乐观。1997年资料显示,肺部感染占 总人口死因的第五位,在60岁 以上常见的死因中为第四位。 70岁以上细菌性肺炎的病死率 为39%,提示肺炎对老年人的威 胁最大。我国每年约有250万例肺炎,其 中5%死亡。在各种死因中肺炎 占第5位。重医附一院80年代统 计数据表现,肺炎病史率50岁 以下为8.1%,50岁以为11.7%。上述说明,在抗菌素广泛应用

2、的今天,肺炎仍然是常见病, 是呼吸科临床上重要的疾病之 一,因而必须重视本病的防治 。【定义】肺炎(pneumonia)是指包括 终末气道、肺泡腔及肺间质等 在内的肺实质炎症,病因以感 染为最常见,其他尚可由理化 因素、免疫损伤、过敏及药物 所致。pneumonia【分类】 肺炎可按病因 、解剖加以分类。亦可将两种 分类根据具体情况结合起来。一、病因分类 (一)细菌性肺炎 主要致病菌有1、需氧革兰染色阳性球菌 肺 炎链球菌、金葡菌、甲型溶血 性链球菌等。2、需氧革兰染色阴性菌 肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆 菌、绿脓杆菌等。3、厌氧杆菌 棒状杆菌、梭 形杆菌等。(二)病毒性肺炎 腺病毒 、呼吸道合

3、胞病毒、流感病毒 、麻疹病毒、巨细胞病毒、单 纯疱疹病毒等。(三)支原体肺炎 由肺炎支原 体引起。(四)真菌性肺炎 白色念珠球 菌、曲菌、放线菌等。(五)其他病原体肺炎 如 立克次体、衣原体、弓形体、 原虫、寄生虫等。机体免疫功能低下者易伴发卡 氏肺孢子虫、军团菌、鸟型分枝 杆菌、结核菌、弓形体感染。(六)过敏性肺炎 多数病人 由丝虫感染引起,其它尚有钩 虫,蛔虫等。由它们的幼虫在 肺内移行过程中引起肺部炎症 。(七)化学性肺炎 吸入油质 物质等引起,也可见于骨折时 脂肪栓塞。(八)放射性肺炎 由放射线所 引起。二、解剖分类 (一)大叶性肺炎:又称肺泡性肺 炎,病原菌先在肺泡引起炎变, 经肺泡

4、间孔向其他肺泡扩延,致 使肺段的一部分或整个肺段、肺 叶发生炎变。典型者表现为肺实 质炎变,不累及支气管。(二)小叶性肺炎:又称支 气管性肺炎,病原菌经支气管 入侵,引起细支气管、终末细 支气管及肺泡的炎症。 支气管腔内有分泌物,故常 可闻及湿罗音。右下叶常受 累,X线显示为沿肺纹理分布 的不规则斑片状阴影,边缘 密度浅而模糊。其病原体有肺炎球菌、葡 萄球菌、腺病毒、流感病毒以 及肺炎支原体等。(三)间质性肺炎:以肺间质 为主的炎症,累及支气管壁及 支气管周围,有肺泡壁的增生 及间质水肿,故呼吸道症状较 轻,异常体征较少。由细菌或病毒引起,多并发于 小儿麻疹或成人慢性支气管炎 。X线通常表现为

5、一侧或双侧肺 下部的不规则条索状阴影,从 肺门向外伸展,可呈网状,其 间有小片肺不张阴影。另外还可见到所谓的球形 肺炎等。【细菌性肺炎分类】1、社区获得性肺炎2、医院内获得性肺炎。即院外获得性肺炎,指在院外 发生的感染性肺实质炎症,包 括具有明确潜伏期的病原体感 染而在入院后平均潜伏期内发 病的肺炎。社区获得性肺炎诊断依据(1)新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸 道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴有 或不伴有胸痛;(2)发热 (3)肺实变体征,或湿性啰音(4)WBC10*109/L;或 4*109/L; 伴或不伴核左移(5)胸部X线检查显示片状、斑片 状浸润影或间质性改变,伴或不伴 有胸腔积液以上

6、(1)-(4)项中任何一 项加第(5)项,并除外肺结核 、肺部肿瘤、非感染性肺间质 疾病、肺水肿、肺不张、肺栓 塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、 肺血管炎等,可建立临床诊断 。常见致病菌:1、患者年轻、病程短,既往 健康情况良好、无慢性基础疾 病和反复住院史,或未曾应用 大量、多种抗菌素治疗者:多为革兰阳性球菌,如肺炎链 球菌、金葡菌等,亦可见流感 杆菌、军团菌、支原体、衣原 体等感染。如患者年龄大、病程长、一般 情况差、有慢性基础疾病和反 复住院治疗史或曾反复使用多 种抗菌素者以及曾发生院内感 染者,以革兰阴性杆菌感染可能较大 ,最常见的绿脓杆菌、克雷白 杆菌、肠杆菌及不动杆菌。医院内获得性肺炎:

7、亦称医院内肺炎,是指患者入院时 不存在也不处在感染潜伏期,而于 入院48小时后在医院(包括老年护 理院、康复院)内发生的肺炎。在 我国占院内感染比例的29.5%。 革兰阴性杆菌占比例高,占61 75%。常为混合感染,耐药菌株多 ,病死率高。包括肠杆菌科细菌、流感 嗜血杆菌、肺炎链球菌、金葡 菌(包括MRSA)、绿脓杆菌、 厌氧菌、真菌等。绿脓杆菌最常见,尤其用呼吸 机治疗的患者;金葡菌占22 33%,其中有MRSA;【肺炎的临床表现】 一、诱因和危险因素(1)受凉、淋雨、潮湿、疲劳 、酗酒、精神激动、感冒、昏 迷(2)先天性或后天性免疫球蛋 白缺乏症,本身抵抗力低下(3)手术、放化疗后,机体

8、抵抗力低下二、典型的临床表现1、畏寒、寒战:80%的病人出 现,常突然发生,持续半小时, 体温升高,寒战提示 (1)多为细菌感染,尤其是G+ (2)有大量的细菌入血2高热:应注意体温高低与病情 严重程度无关,与其敏感性有 关,老年体弱者不烧,提示病 情重,反应不起来;体温骤降 时要警惕发生休克。3、咳嗽、咳痰:大多数病人可 以出现,通过对痰的观察可以 帮助对肺炎病因的判断:铁锈色痰:为典型的大叶型肺 炎的表现,见于链球菌感染; 为肺炎部位血管充血,RBC渗 出,释放含铁血黄素所致。砖红色痰:肺炎杆菌肺炎脓血痰:金黄色葡萄球菌肺炎脓臭痰:厌氧菌感染4、胸痛:75%的病人出现,与 呼吸有关,轻重不

9、等提示:脏层胸膜受累,部分病 人可闻及胸膜摩擦音。5、肩痛与上腹痛: 肩痛: 提示膈肌中心部位受 损。 上腹痛:提示膈肌周边部位受侵6、精神症状三、体征呼吸困难、热病容,唇周疱疹 ,鼻翼扇动,严重者可出现紫 绀。少数可出现黄疸。肺内体征:充血期无明显体征(12天)实变期:呼吸运动减弱,语颤增 强,叩浊,湿罗音少;57天。消散期:较多湿罗音。810天 。【 X线表现】1大片状密度增高影大叶性肺炎2小片状、斑点状影,沿支气管分布 支气管肺炎3双肺散在斑点影,其内有网纹,大小 不等,分布均匀间质性肺炎【肺炎的并发症】肺炎的病程710天,治疗 及时,处理得当可完全吸收。 超过半月,提示有并发症存在 。

10、1、肺脓肿:表现为持续高热, 心动过速,及WBC明显升高,胸 片于受累肺段形成空洞。2、胸腔积液:比较常见,有时 形成脓胸。3、心包积液:表现类似于其他 化脓性心包炎,如高热、心动 过速、胸痛、心前区可闻及心 包摩擦音,常与脓胸合并存在 。 4、其他如脑膜炎、心内膜炎等 。【实验室检查】1、血常规:WBC、N%升高2、少数病人血培养可获阳性3、痰或其他分泌物培养阳性【诊断与鉴别诊断】1、诊断(1)诱因(2)临床症状 (3)X线表现及实验室检查血象高:细菌性血象正常:病毒性肺炎嗜酸细胞高:过敏性军团菌抗体1:80以上:军团菌肺炎 冷凝集试验1:32以上:支原体肺炎2、鉴别诊断:年老体衰、继发于其

11、他疾 病、或呈灶性肺炎改变者,临 床表现常不典型,需认真加经 鉴别。病原菌检测是确诊本病 的主要依据。(1)干酪性肺炎 临床表现 与肺炎球菌肺炎相似,X线亦有 肺实变。 发热:结核通常为午后或晚上发 热,以低热为主,通常可以自行 下降;发热间期如常人; 咳嗽、咳痰:以干咳为主,偶有 少许白粘痰;有时有痰中带血; 盗汗:入睡后出汗鉴别点: 体检:肩胛间区有局限性湿罗音;或年 轻人有局限性哮鸣音; 有时可触及肿大的淋巴结; PPD试验强阳性、血象不高、胸片示以上 肺为主的浸润性阴影; 痰找结核杆菌阳性; 病史上有结核病人接触史; 经抗感染治疗无明显疗效(2)急性肺脓肿 早期临床 表现与肺炎球菌肺炎

12、相似。但 随病程进展,咳出大量脓臭痰 为肺脓肿的特征。X线显示脓腔 及液平面,鉴别不难。(3)肺癌 少数周围型肺癌 的X线影像与肺炎相似,但通常 无显著急性感染中毒症状,血 白细胞计数不高,若痰中发现 癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗 生素治疗后炎症消退,肿瘤阴 影渐趋明显,或可见肺门淋巴 结肿大,肺不张。若经有效抗生素治疗后肺部炎 症迟迟不消散,或暂时消散后 又复出现者,尤其是年龄较大 者的患者,应密切随访,必要 时进一步作CT、MRI、纤支镜检 查、痰脱落细胞等,以免贻误 诊断。五、其他 肺炎伴剧烈疼痛时 ,应与渗出性胸膜炎、肺梗死 鉴别。相关的体征及X线影像有 助鉴别。肺梗死常

13、静脉血栓形 成的基础,咯血较多见,很少 出现口角疱疹。下叶肺炎可能 出现腹部症状,应通过X线、B 超等与急性胆囊炎、阑尾炎等 进行鉴别。治疗 1卧床休息,补充能量,支持疗 法; 2对症处理:如止咳,祛痰,必 要时吸氧; 3高热处理:物理降温;使用药 物4抗感染治疗:原则上根据药敏 选用,未获药敏前可用青霉素 、氨苄青霉素等,重症可选用 头孢类,青霉素过敏者可用红 霉素、氟喹诺酮类等。肺炎各论第一节 肺炎球菌肺炎由肺炎(链)球菌所引 起,约占院外感染肺炎的半数 。肺段或肺叶呈急性炎性实变 ,临床以高热、寒战、咳嗽、 血痰及胸痛为特征,起病急。【病因、发病机制及病理】 肺炎球菌:致病力是由于荚膜

14、对组织的侵袭,首先引起肺泡 壁水肿,出现白、红细胞渗出 ,含菌的渗出液经cohn孔向肺 的中央部分扩展,甚至累及几 个肺段或整个肺叶,易累及胸 膜,引起渗出性胸膜炎。【临床表现】病史特点:1、诱因:受凉淋雨、疲劳 、醉酒等诱因。2、起病急、高热、寒战 :体温通常在数小时内升至39 40,高峰在下午或傍晚,或 呈稽留热,脉率亦随之增速。3、咳嗽、咳铁锈色痰:典型大 叶性肺炎特征。 4、伴随症状:全身肌肉酸痛, 患侧胸部胀痛,可放射到肩部 或腹部,咳嗽或深呼吸时加剧 。胃纳锐减,偶有恶心、呕吐 、腹痛或腹泻。体征:1、急性热病容,病变广泛 时可出现发绀;2、有败血症者,可出现皮 肤、粘膜出血点、巩

15、膜黄染3、累及脑膜时,可有颈抵 抗及病理性反射。4、心率增快,有时心律不齐 。肺部:早期:无明显异常,仅有胸廓呼 吸运动幅度减小,轻度叩浊,呼 吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变:有叩诊呈浊音、触觉 语颤增强及支气管呼吸音等典 型体征。 消散期可闻及湿罗音。重症患 者有肠充气,上腹部压痛。 重症患者有肠充气,上腹部压痛 。【诊断】 根据典型症状与体征,结合胸 部X线检查,易作出初步诊断。【治疗】一、抗菌药物治疗首选青霉素G,对青霉素过 敏者,可用红霉素,亦可用克 林霉素。重症可改用一或二代 头孢菌素、氟喹诺酮类药物。二、支持疗法: 对症治疗:【感染性休克】1、定义:由于机体抵抗力 低下,细菌毒力强,

16、机体对细 菌毒素过敏,致血管舒缩中枢 发生功能紊乱,微循环小动脉 麻痹扩张,小静脉收缩,造成 有效循环血量减少,出现周围 循环衰竭。2、临床特点:1)多见于老年人,有慢性疾病者 ;2)体温多不升高,或高热者体 温,血压突然下降;3)常伴有消化道、神经症状而 掩盖呼吸症状 4)体征少(进展快,来不及形 成体征5)主要表现:血压下降,面色 苍白,大汗淋漓,四肢冰凉和 周围循环衰竭征象 6)并发症多:中毒性心肌炎、 肝炎、消化道出血、肾衰7)死亡率高:约1030%,尤 其老年慢性病3、诊断:1)有肺炎的一般临床表现2)血压下降,收缩压80mmHg 以下 3)周围循环衰竭治疗原则:1)补充血容量 低右、 平衡盐液,以维持有效血容量 ,减低血液粘滞度,防止DIC; 纠正酸中毒者。2)血管活性药物的应用 在输液的同时,可加用血管活 性药物以恢复血压,保证重要 器官的血液供应。在补充血容 量的情况下

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