肺炎的治疗(新技术)

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1、肺炎的治疗北京协和医院内酰胺类青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 碳青霉烯类 单环菌素类 内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类 氨基糖苷类 四环素类 利福霉素类 糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物一、青霉素类青霉素G类氨基青霉素类耐酶青霉素广谱青霉素（指 绿脓杆菌青霉素） 青霉素G氨苄青霉素 甲氧苯青霉素羧苄青霉素青霉素V羟氢苄青霉素 苯唑青霉素 替卡西林氧哌嗪青霉素二（1）、第1代头孢菌素：l对青霉素酶稳定，l对许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶不稳定l主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些革兰阴性菌感染 。l头孢氨苄（4号）l头孢唑啉（5号）l头孢拉定（6号）l头孢羟氨苄二（2）、第2代头孢菌素l对多

2、数青霉素酶稳定l抗菌谱较第1代为广l对革兰阴性菌的作用较第1代强l对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。l头孢呋辛： 对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用 较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜 炎选用药物。l头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、 肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿二（3）、第3代头孢菌素l对多种青霉素酶稳l对革兰阴性菌的抗菌作用强l某些品种对绿脓杆菌有效l某些品种的血清半衰期较长l头孢噻肟： 对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌， 厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。l头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。l头孢他啶：对绿脓杆菌

3、有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金 葡菌作用低于头孢唑啉；对MRSA，肠球菌耐药。l头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对-内酰胺酶稳定差 ，经胆道排 泄。l头孢哌酮-舒巴坦：-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。二（4）、第4代头孢菌素l1、对细菌通透性及组织渗透能力增加。l2、抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外 ，与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。l3、对-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌 的抗菌活性较头孢他啶强。l4、 增强对革兰阳性抗菌作用。l5、有较强抗铜绿假单胞菌活性。 1、头孢吡肟 2、头孢吡罗三、头霉素类l1. 抗菌谱似第2代头孢菌素l2.对产ESBL菌有效l3.对一些厌

4、氧菌有效l头孢美唑：l头孢西丁： 四、碳青霉烯类抗生素亚胺培南：抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感 对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强 对脆弱类杆菌活性最强 对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。美洛培南：抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。芽窄食假单胞菌耐药。帕尼培南：抗菌作用与亚胺培南相似。对窄嗜假单胞菌耐药。对各种细菌有12h的抗生素后效应。五、单环类抗生素l氨曲南：l对-内酰胺酶稳定l对G-菌作用强l对各种G+菌、厌氧菌耐药l不良反应少六、大环内酯类抗生素l主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体l细菌对不同品

5、种有不完全交叉耐药性l药物不易透过血脑屏障l血药浓度低，在组织中浓度较高 l主要经胆汁排泄，进行肠肝循环l不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉 炎l新大环内酯类l阿奇霉素：半衰期长。l罗红霉素：l克拉霉素：七、氨基糖苷类抗生素l抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活 性l某些品种对结核杆菌有作用l细菌对不同品种之间有交叉耐药l胃肠道吸收差l有耳、肾毒性l前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素妥布霉素奈替米星 阿米卡星卡那霉素。l耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素妥布霉素阿米卡星 卡那霉素奈替米星。八、喹诺酮类抗菌药物l第一代(1962年) 奈啶酸 仅用于尿路感染。l第二代(19

6、70年) 吡哌酸 可用于尿路、肠道感 染。l第三代(1980年) 氟喹诺酮类 可用于各系统感 染的治疗。l新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。临床如何选择抗菌药物主要根据l1、病变部位l2、病原菌的药敏l3、病情的轻重（一) 横隔以上的感染：l主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生 素。l金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑lMRSA：首选万古霉素(二）横隔以下的感染：可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药 物，可加用氨基糖苷类抗生素l腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑l胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；l泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物l消化道感染：喹诺酮类抗菌药物社区

7、获得性肺炎的初始经验性 抗菌治疗（1）青壮年、无基础疾病患者：l 常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺 炎衣原体，流感嗜血杆菌等。l 抗菌药物选择： 大环内酯类， 青霉素，第1或2代头孢菌素 ， 新喹诺酮类(如左氧氟沙星， 司帕沙星等)社区获得性肺炎的初始经验性 抗菌治疗（2）老年人或有基础疾病患者：l常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需 氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。l 抗菌药物选择： 第2代头孢菌素 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大 环内酯类； 新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。社区获得性肺炎的初始经验性 抗菌治疗（3）需要住院患者：l常见病原体：肺炎链球菌，流感

8、嗜血杆菌，复合菌(包 括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原 体，呼吸道病毒等。l抗菌药物选择： (1) 第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类； (2) 头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类 。 (3) 新喹诺酮类或新大环内酯类； (4) 青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基 糖苷类。社区获得性肺炎的初始经验性 抗菌治疗（4）重症患者：l常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸 道病毒，流感嗜血杆菌等。l抗菌药物选择： (1) 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松； (2) 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌 素类，或前两者之一联合大环

9、内酯类。 (3) 碳青霉烯类。 (4) 青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。l支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药 物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。l疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴 坦，阿莫西林/克拉维酸。医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性 抗菌治疗（1）轻中症HAP：l常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌， 肺炎链球菌，MSSA等。l 抗菌药物选择： (1) 第2，3代头孢菌素(不必包括具有抗假单 胞菌活性者) (2) 内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂 (3) 青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克 林霉 素联合大环内酯类

10、 医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性 抗菌治疗（2）重症HAP：l 常见病原体：铜绿假单胞菌，MRSA，不动杆菌，肠杆菌科 细菌，厌氧菌等。l抗菌药物选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一 (1)抗假单胞菌内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林 ，替卡西林等。 (2) 广谱内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维 酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。 (3)碳青霉烯类(如亚胺培南) (4)必要时联合万古霉素(针对MRSA) (5)当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。第一部分社区获得性肺炎(CAP)的经验治疗影响经验性治疗的综合因素l考虑当地、当时病原菌流行情况l根据临床

11、资料判断可能的病原菌l对病情严重性的判断l考虑有无基础疾病CAP患者分入4组lI组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。lII组：门诊病人，有心肺疾病和/或修正因子。lIIIA组：轻-中度住院病人，有心肺疾病和/或修正因子。lIIIB组：轻-中度住院病人，无心肺疾病，无修正因子。lIVA组：重度住院病人（ICU），无铜绿假单胞菌危险。lIVB组：重度住院病人（ICU）， 有铜绿假单胞菌危险。CAP患者需要住院治疗的指标（1 ）l年龄65岁l有基础疾病COPD、支气管扩张、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾衰、心 衰、慢性肝病、嗜酒、营养不良、脑血管疾病、脾切除术 后等。l体检发现呼吸频率30次/分；舒张压

12、60mmHg或收缩压90mmHg ；脉搏125次/分；体温35或40；神志改变；肺外部 位感染的证据。CAP患者需要住院治疗的指标（2 ）l实验室检查包括 白细胞数4109/L或30109/L或白细胞绝对计数1109/L。 PaO260mmHg或Pco250mmHg 。 有肾功能异常的证据，Cr1.2mg/dl 或BUN20mg/dl。 有预后不好的胸片提示如有2或2个以上的肺叶受累；出现空洞；病变迅速的扩展和出现胸腔积液。 红细胞压积30%或血红蛋白9mg/dl。 有脓毒血症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血机制异常。重症 CAP 的临床定义l呼吸频率 30次/分；l低氧血症： PaO

13、2 / FiO2 4小时以上；l少尿。第一组：门诊患者，无心肺疾病，无危险因素第二组：门诊患者，伴心肺疾病，有/无危险因素第三组：住院患者，未住入ICU第三组：住院患者，未住入ICU第 四 组：住入 ICU 的患者第 四 组：住入 ICU 的患者第二部分医院内获得性肺炎的经验性治疗HAP 的经验性抗生素治疗疾病严重程度；危险因素；特殊病原体；HAP发生时间等来选择。院内获得性肺炎病人分类:(1) 无特异性危险因素、轻中度肺炎， 发病时间不论早晚； (2) 有特异性危险因素，轻中度 HAP， (3) 严重 HAP伴危险因素；或无危险因 素，晚期发病。轻度-中度HAPl入院后35% 以维持 SaO

14、2 90%l影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞l严重低血压性脓毒血症和/或晚期脏器功能衰竭l休克（收缩压 4小时l尿量20ml/小时或4小时内尿量 80ml（除非另有原 因） l 需要血透的急性肾功能衰竭 严重HAP伴危险因素 或严重晚期HAP核心致病菌 + 核心抗生素绿脓杆菌 不动杆菌氨基糖甙类(庆大霉素、托布霉素、 阿米卡星) 或：环丙沙星 400 mg, IV Q 12h 加 上以下一种抗生素：-哌拉西林-他唑巴坦 或-泰能 500 mg, IV Q 6 h 或-美洛培南 1.0 g, IV Q 8 h 或-凯复定或复达欣 2.0g, IV Q8h 或-头孢匹肟(Cefepime) 或- 头孢匹罗(Cefpirome)选用对耐药革兰氏阴性杆菌的抗生素 。针对绿脓杆菌及不动杆菌：抗假单胞的青霉素（如氧哌 嗪青霉素）、第三代头孢菌素（头孢他啶）或第四代 头孢菌素、泰能、-内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂、 氨基糖甙类和喹诺酮类。 * -内酰胺 喹诺酮类不仅可以有很好的协同作用，还 可发挥后者组织渗透性强以及 PAE 的效应。喹诺酮类较氨基糖甙类副作用小，但有诱发-内酰胺酶 产生的作用