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1、 高血压高血压一.高血压病的定义1999年WHO-ISH发布了高血压诊断 标准,即收缩压140mmHg和(或)舒张压 90mmHg.类别 SBP DBP(mmHg) (mmHg) 理想血压 55岁3.女性65岁4.吸烟5.总胆固醇6.5mmol6.早发心血管疾病家族史 (二)靶器官损害(TOD)1.左心室肥厚2.蛋白尿和轻度血肌酐生高3.有动脉粥样硬化斑块4.视网膜动脉狭窄肌无力肌无力十一心血管危险绝对水平的分层（2） (三)相关临床情况(ACC)1.脑血管情况(1)缺血性中风(2)脑出血(3)TIA2.心脏疾病(1)心肌梗死(2)心绞痛(3)CABG后(4)心衰十一心血管危险绝对水平的分层（
2、3） 3.肾脏疾病(1)糖尿病肾病(2)肾功能衰竭4.血管疾病(1)夹层动脉瘤(2)有症状的动脉性疾病5.高度高血压性视网膜病变(1)出血或渗出(2)视乳头水肿定量预后的危险分层TOD：靶器官损害ACC：有关的临床情况(一)、治疗目标 目的是降低总心血管病的死亡率和病残率 。抗高血压治疗的目标是将血压降至正常或理 想水平，对青年、中年或糖尿病患者，宜将血 压降至130/85mmHg的理想或正常血压范围内 ；对老年患者，至少降至140/90mmHg的正常 高值血压范围内。十二、治疗（1）（二）、改良生活方式（三）、药物降压治疗 目前在世界范围内广泛使用的降压药物主要有六类：利尿剂受体阻滞剂肾上腺
3、素能拮抗剂 钙拮抗剂ACE抑制剂血管紧张素受体拮抗剂十二、治疗（2）2004 2004 中国高血压指南中国高血压指南加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。提倡的达标联合用药方法利尿剂利尿剂ACEACE抑制剂抑制剂 阻滞剂 - -受体受体 阻滞阻滞剂剂钙拮抗剂钙拮抗剂AIIAII受体受体拮拮 抗抗剂剂药物治疗原则1. 任何一种降压药物都应从最小剂量开始使用2. 合理的联合用药可以最大程度的降低血压.有效 的联合用药组合有：利尿剂和阻滞剂、利尿剂和ACE 抑制剂（或血管紧张素拮抗剂）、钙拮抗剂（二氢 吡啶类）和阻滞剂、钙拮抗剂和ACE抑制剂、阻滞剂 和阻滞剂。3.如一个药物的疗
4、效很差,或耐受性差,可换另一 类型药物 4. 使用一天一次的24小时长效降压药物利尿剂 作用部位及机制 适应证 副作用双克速尿 安体舒通 氨苯喋啶 排钾排钠 降低外周循环 阻力 同前 拮抗醛固酮 保钾排钠 低钾 高尿酸血症 高胆固醇血症低钾 过度利尿 高血钾 同安体舒通 轻度高血压 常联合使用重度高血压同双克同安体舒通1.降压药物分类利尿剂肾上腺素能阻滞剂 a.阻滞剂作用机制：扩张周围小动脉，降低 外周阻力。常用制剂：哌唑嗪、酚妥拉明、苯苄胺。适应症：哌唑嗪可用于中、高危高血压； 酚妥拉明、苯苄胺主要用于嗜铬细胞瘤高血压 的治疗。副作用：头痛、心动过速等。首次使用 哌唑嗪可出现体位性低血压。b
5、.阻滞剂 作用机制：减慢心率，减弱心肌收缩力， 降低心排血量，降低肾素活性。常用制剂：心得安、倍他乐克。适应症：高血压伴冠心病、快速心律失 常者，轻度心衰者也可使用。副作用：心动过缓、支气管痉挛、心肌 抑制、影响血脂代谢。禁忌症：重度心衰、度以上AVB、严 重心动过缓、支气管哮喘。肾上腺素能阻滞剂c.阻滞剂 d.中枢作用的交感抑制剂：可乐宁、甲基多 巴肾上腺素能阻滞剂e.神经节阻滞剂 f.交感神经末梢阻滞剂：利血平作用机制：阻断神经末梢NE的储存，干扰神 经冲动的传递。适应症：多用于复方制剂，肌注可用于高血 压危象的治疗。副作用：抑郁、副交感兴奋。禁忌症：溃疡病、精神抑郁者。血管扩张剂a.直接
6、作用的：硝酸甘油、硝普钠、肼苯哒嗪b.间接作用的： (a)钙拮抗剂作用机制：阻止钙离子内流入细胞及由 内质网移出对血管的作用：扩张外周小A，对冠状血 管及脑血管也有作用对心脏的作用负性肌力作用负性频率及负性传导作用心肌保护作用血管扩张剂常用制剂：硝苯地平，地尔硫卓，维拉帕米作用维持时间短器官选择性差易致心动过速和头痛降压效应预期性低第一代的缓释剂和非洛地平钙拮抗剂 氨氯地平生物利用度高，作用强作用持续长高度的血管选择性，可用于心衰钙拮抗剂 适应症：高血压伴心绞痛、老年患者、 收缩期高血压副作用：扩张血管所致头痛、心悸、面红和踝 部水肿负性肌力和负性频率作用禁忌症：有窦房结功能低下或传导阻滞者
7、慎用。钙拮抗剂 (b)ACEI 血管扩张剂作用机制主要通过阻断循环及局部RAS和抑制激 肽酶逆转左室肥厚对糖、脂肪及钠代谢异常有一定的纠正 作用对糖尿病肾病，可明显减轻蛋白尿(b) ACEI常用制剂:第一代 卡托普利第二代 依那普利第三代 笨那普利（洛汀新）、福辛普利 （蒙诺）、西拉普利（抑平舒）、赖诺普利（ 捷赐瑞）、培多普利(b) ACEI适应症：高血压伴心衰、左室肥厚者， 心肌梗死后。副作用：初用时可能有低血压反应缓激肽聚积，可致干咳过敏反应高钾禁忌症：双侧肾动脉狭窄，肝病患者。b.间接作用的血管扩张剂（C）血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦 2.药物治疗原则药物降压治疗任何一种降压药物都应从
8、最小剂量开始使用合理的联合用药可以最大程度的降低血压.有效的 联合用药组合有：利尿剂和阻滞剂、利尿剂和ACE抑 制剂（或血管紧张素拮抗剂）、钙拮抗剂（二氢吡 啶类）和阻滞剂、钙拮抗剂和ACE抑制剂、阻滞剂和 阻滞剂。如一个药物的疗效很差,或耐受性差,可换另一 类型药物使用一天一次具用24小时降压疗效的长效药物。4.高血压急症的处理迅速降压 a.口服用药 心痛定 异博定 开博通b.肌注用药 利血平 c.静脉用药 硝酸甘油 硝普钠 维拉帕米 酚妥拉明 速尿 药物降压治疗(2)制止抽搐 a.安定 b.苯巴比妥钠 c.10%水合氯醛(3)降低颅内压，治疗脑水肿 a. 速尿 b. 20%甘露醇或25%山
9、梨醇4.高血压急症的处理十二.并发症最常见的为脑血管意外，其次为高心、 心衰、肾衰。十三.预后 心肌肥大是高血压病最常见的并发症之一 ，它既是高血压病心脏负荷过大引起心肌 组织代偿性生长的结果，也是心脏的病理 性重构过程。临床流行病学资料表明，高 血压病合并心肌肥厚（LVH）时猝死、心律 失常、心绞痛、心力哀竭等心血管疾病的 并发症的发病率和死亡率明显增高，严重 影响患者的预后，心肌肥大目前已被列为 心血管疾病的独立危险因子。 探讨心肌肥大的发生机制、寻求合理的防 治措施具有重要的理论及实践意义。近年 来，已有越来越多的证据表明：心脏局部 肾素-血管紧张素(RAS) ，在高血压病心肌 肥大的发
10、生、发展中可能具有重要的病理 意义。现已证实，循环血中和/或心肌局部 血管紧张素是引起心肌细胞肥大的最重 要活性物质 ，该作用可被血管紧张素受体 亚型1(AT1) 拮抗剂所阻断。左心室肥厚的研究进展 1.左心室肥厚流行病学 左心室肥厚(LVH) 常见于高血压病。流行病学资 料显示高血压LVH者猝死, 心律失常，心肌梗塞及 心力衰竭的发生率远远高于无LVH者。根据为期4 年的Framingham Heart Study ，左室每增加 50g/m2相应心脏病危险性男性增加1.49倍，而女 性增加1.57倍。而随着左室肥大男性增加50g/m2 ，女性增加2.12g/m2心血管疾病的死亡率增加 1.7
11、3倍。根据超声心动图检查2.5至5.0%成年人左 心室肥厚，而15至20%高血压病患者左室肥厚。 LVH己作为一个独立的危险因素而受到重视 . 2.左心室肥厚的定义和类型 心肌是由血管，肌肉和间质三部分组成的，所谓LVH是由 于左室面积增加而不是心肌细胞增多所致的心脏扩大和左 室重量增加5。其病理学改变主要表现为心肌细胞肥大和 心肌间质纤维化。Ganan A将 LVH 分为三型: 2.1:向心性左室重构(心肌重量正常，但相对左室壁厚度增 加)。 2.2:向心性左室肥厚(左室重量和相对左室壁厚度均增加) 。 2.3:离心性左室肥厚(左心室重量增加，而相对左室厚度不 增加)。 他们在高血压中各占1
12、3%，8%和27%，合并症的发生频 率按向心性左室重构，离心性左室肥厚，向心性左室肥厚 顺序依次增加。 .左室肥厚发生的机理 高血压是LVH的始因，是心脏面对增高阻力产生 的适应性反应所致，在负荷增重的刺激下，心脏 也会象骨骼肌一样，通过增加肌肉组织的质量(体 积)，以适用工作负荷的增加。近年来不断积累的 研究资料表明:心脏的结构性适应不只是有量的增 加(心肌肥大)，还伴随着质的变化(细胞表型改变); 不只是心肌细胞，非心肌细胞(成纤维细胞,血管平 滑肌细胞及内皮细胞等)及细胞外基质(主要是胶 原纤维)也发生明显变化。由于这三个方面(心肌 细胞,非心肌细胞及细胞外基质)的变化使心脏从基 因表达
13、到结构，代谢和功能都经历了一个模式改 建的过程，称为心室重构(ventricular remodeling) 或心肌改建(或称重塑，myocardial remodeling) 。 LVH时心肌细胞并未增殖(hyperplasia)，仅 体积增大，肥厚(hypertrophy)，细胞内蛋白 质和RNA合成增加，基因表达模式改变， 呈现胚胎期心肌细胞特点，如成熟心肌细 胞中肌凝蛋白重链(myosin heavy chain,MHC)原为-型变为胚胎期的-型， -肌动蛋白亦变为胚胎亚型-SKA，比成熟 型收缩能力降低，这些改变在机械负荷及 化学信号(如血管紧张素,醛固酮，多肽生 长因子) 受细胞信
14、号转导异常所致。 在心肌细胞肥大的同时，间质中多潜能间 质成纤维细胞及周细胞也在机械负荷及化 学信号(如血管紧张素,醛固酮，多肽生长 因子)的刺激下迁移，活化，成为有增殖和 分泌能力的心脏成纤维细胞(MyoFbs)。心 脏成纤维细胞一方面表达生长因子(TGF-1 、FGF等)及其受体(Ang(11) 、TGF-及 ET的受体)等使其增殖;表达 -肌节肌动蛋白 (-SMA)和粘附分子使其能迁移、收缩;表 达组织蛋白酶D(cathepsin D)参与局部RAS 激活。 另一方面分泌大量不同类型的胶原及细胞外基质 其他成分，同时又调控着细胞外基质中的胶原酶 的活性，如间质胶原酶(基质金属蛋白酶， M
15、MP-1)，明胶酶(基质金属蛋白酶2和9)以及组织 MMP抑制剂(TIMP)，从而使胶原网络结构的生化 组成(如型与型胶原的比值)和空间结构都发 生了改变，称为胶原网络的生化改建 (biochemistric remodeling)及结构改建(structural remodeling)。胶原改建也是一种适应。型胶原 主要包绕心肌细胞并构成心肌细胞及肌束之间具 弹簧样螺旋结构的侧向连接，它的伸展性及回弹 性较好。改建早期， 型胶原常明显增多，这对 了心肌细胞肥大及肌束组合的重新排列无凝是十 分有利的。 而型胶原是与心肌束平行排列的粗大胶 原纤维的主要成分，它的增加可提高心肌 的抗张强度，以防止在室壁应力过高的情 况下，心肌细胞侧向滑动而造成的室壁变 薄和心腔扩大。故在改建后期常以 型胶 原增加为主。然而胶原量的增加，不仅使 心肌的僵硬度增大，而且也使心肌收缩的 内阻力增大并妨碍了血管扩张和血流量增 加，从而也是心肌收缩力降低的因素之一 。随着心肌细胞的死亡胶原进行性增多， 结果使心肌舒缩障碍进一步恶
