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1、第三节 妊娠滋养细胞疾病第三节 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease, GTD） 是一组来源于胎盘绒毛滋养 细胞的疾病。按滋养层细胞 增生程度、有无绒毛、侵蚀 能力及其他生物学特性，分 为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、 绒毛膜癌。1.掌握良性葡萄胎的护理评估及护 理措施 2.熟悉侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的 护理评估要点 3.熟悉葡萄胎治疗要点及护理诊断 4.了解滋养细胞疾病病因和及种类学习目标学习内容葡 萄 胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌【概述】 一、定义 葡萄胎（hydatidiform mole, HM） 是由于胎 盘绒毛滋养细胞发生变 性、水
2、肿，形成大小不 等的半透明水泡，相互 间有细蒂相连成串，形 态极象葡萄，称葡萄胎 ，或水泡状胎块，是一 种良性滋养细胞疾病， 故又称良性葡萄胎。内容提要侵蚀性葡萄胎（invasive hydatidiform mole, IHM ），葡萄胎组织侵入子宫肌层 或转移到子宫腔外，称具 有恶性肿瘤行为。 绒毛膜癌（ Choriocarcinoma, CC）简 称绒癌，滋养细胞高度增 生，完全丧失绒毛结构， 是一种高度恶性肿瘤，具 有更广泛的侵蚀和转移能 力。内容提要【概述】 二、病因葡萄胎病因尚不清楚，研究发现葡萄胎的发 生与营养状况、社会经济及年龄有关。年龄大 于40岁和年龄少于20岁，是发生完全
3、性葡萄胎 的高危因素，部分性葡萄胎与孕妇年龄无关。 葡萄胎的发生有明显地域差异，东南亚地区发 病率比欧美国家高。侵蚀性葡萄胎来自良性葡 萄胎，多数于葡萄胎清除后6个月内发生。绒癌 50%来自良性葡萄胎，多于葡萄胎清除后1年以 上发生，发生于流产或足月产后各占25%，少数 发生于异位妊娠后。 内容提要【护理评估】 一、健康史 v 停经时间 v 阴道出血情况：量、性质、颜色。 v 阴道异物排出：有无水泡状物排出等。 v 生育史：此次怀孕反应，如妊娠剧吐、水肿。 v 葡萄胎清宫史 ：葡萄胎病人，注意采集有关清 宫术病史，如清宫术次数、清宫术后阴道出血持 续时间；术后血、尿HCG资料；转移灶症状的主
4、诉；是否用过化疗及化疗时间、药物、剂量等情 况。 内容提要【护理评估】 二、身体状况 症状 v 停经后阴道流血：多出现在停经2-4个月时，为不规则 阴道流血，时断时续；呈暗红色或棕黑色，时断时续， 反复发作，常被误诊为先兆流产而保胎。有时可突然大 出血而休克，有时可自然排出水泡状组织或在血中发现 水泡状物。v 妊高征症状：早期有妊娠呕吐，中期可有蛋白尿、水肿 、高血压等 下一页内容提要v腹痛：为阵发性下腹隐痛； v转移灶症状：侵蚀性葡萄胎和绒癌患者，常见 的转移部位是肺，症状为咳嗽、血痰或反复咯 血、胸痛、呼吸困难等；发生阴道、宫颈转移 时，表现为局部紫蓝色结节，溃破后可引起大 出血；脑转移常
5、发生在肺转移之后，是绒癌致 死的主要原因。发生脑转移时，出现神经系统 的相应症状和体征，病人可有一过性脑组织缺 血的表现，如跌倒、失语、失明等；严重者发 生头痛、呕吐、偏瘫、抽筋以至昏迷；病情进 一步加重时，可因发生脑疝而突然死亡。转移 至消化道时出现消化道出血的症状。 内容提要【护理评估】 二、身体状况 体征 v 子宫异常增大、变软:由于滋养细胞水泡状变化 或宫腔积血所致。侵蚀性葡萄胎病人常表现为 子宫复旧延迟，在葡萄胎排空46周后子宫未 恢复正常大小。绒癌者子宫大而质软，表面形 态可不规则，有时原发灶消失，子宫可以不增 大。 v 卵巢黄素囊肿:病人常有双侧卵巢囊性增大、囊 壁薄，表面光滑。
6、葡萄胎排出后囊肿逐渐缩小 ，数周或数月后自然消失。如为恶性滋养细胞 疾病，则黄素囊肿持续存在。 v 下肢水肿、血压升高。内容提要【护理评估】 三、实验室及其他检查 v测血或尿HCG：葡萄胎时因滋养细胞高度增生，产生 大量HCG，血清中HCG浓度通常大大高于正 常妊娠相应月份值，利用这种差别可作辅 助诊断。如在葡萄胎清宫术后12周以上， 或子宫切除后8周以上，HCG值仍持续高于 正常水平，或一度阴性后又转阳性，应考 虑侵蚀性葡萄胎或绒癌。下一页内容提要v病理组织学检查葡萄胎：滋养细胞呈不同程度的增生；绒毛间质水肿；间质内血管消失。侵蚀性葡萄胎：见子宫肌层及转移病灶有显著增生的滋养细胞，并呈团块状
7、，细胞大小、形态均不一致但仍可见变性的或完好的绒毛结构。 绒癌：找不到正常的绒毛结构。下一页内容提要v B超检查：见落雪状图像；无妊娠囊及胎心搏动。v 胸部X线摄片：病人如有咳嗽、咯血等症状，应给予胸部X线摄片，如有阴影， 考虑肺部转移。 v 其他检查：作CT检查诊断脑转移或X线片难以 发现的早期肺部病灶。测血常规、尿 常规、肝肾功能等，了解化疗药 物对个体的毒性反应。 内容提要【护理评估】 四、社会、心理状况一旦确诊为葡萄胎，则引起病人及家属 极大的不安，担心本次妊娠结局对今后 生育的影响。侵蚀性葡萄胎或绒癌病人 更担心是否会被切除子宫，害怕不能治 愈而危及生命。未生育过的病人则因生 育无望
8、而产生绝望，迫切希望取得丈夫 及家人的理解和帮助。内容提要【治疗要点】 v 葡萄胎：尽早清宫、预防性化疗，术后加强随访。 v 侵蚀性葡萄胎和绒癌：以化疗为主，手术为辅。年轻病 人尽可能保留生育能力或卵巢。40岁以上无再生育要求 、子宫迅速增大、有恶变可疑者可行子宫切除术。 v 预防性化疗的指征： n年龄大于40岁 n水泡小 n病理报告提示滋养细胞高度增生或伴有不典型增生 n出现可疑转移灶 nHCG持续高水平或下降后又升高 n无条件随访者内容提要【护理诊断/合作性问题】 1恐惧 与疾病诊断结果及将要接受清宫手术和化疗有关。 2有感染危险 与阴道反复出血、化疗等因素有关。 3知识缺乏 缺乏疾病相关
9、知识及化疗、随访知识。 【护理目标】 1病人情绪平稳，正视疾病，积极配合治疗。 2病人无感染发生。 3病人了解葡萄胎疾病的知识，能陈述随访方法及其重要性。内容提要【护理措施】 一、一般护理 二、对症护理 v 阴道出血护理：观察腹痛及阴道流血情况，检查阴道排出物内 有无水泡状胎块组织，并保留会阴垫，以评估出血量及排出物的 性质。需认真观察有无转移灶症状，发现异常，立即通知医生并 配合处理。大量失血者，密切观察血压、脉搏、呼吸等，建立静 脉通路，作好输液、输血的准备。 v 肺转移病人护理：卧床休息，减轻病人消耗。有呼吸困难者， 给予半卧位，并吸氧。大量咯血时，给予头低侧卧位，并保持呼 吸道通畅，轻
10、击背部，排除积血。 v 脑转移病人护理：观察生命体征、出入量，并做好记录，采取 必要措施预防跌倒、咬伤、吸入性肺炎、压疮等发生。 下一页内容提要三、清宫术护理 清宫术是葡萄胎的首选治疗措施 1。清宫术前应建立静脉通道，配血备用，并准备好缩宫素和抢救药品及物品。2。备大号吸管吸取子宫内容物3。控制负压53.4kPa4。1周后再次清宫5。选取近宫壁组织送检 四、子宫切除术 按腹部手术病人常规护理。下一页内容提要五、健康教育 1。随访： 目的：葡萄胎排出后，防止和早期发现恶变，应定期随访。 时间：葡萄胎清宫后，每周测血或尿中HCG1次，至HCG正常后改每月1次，至半年后改为每3个月1次，1年后改半年
11、1次，直至2年。侵 蚀性葡萄胎及绒癌第1年内每月随访1次，1年后每3个月随访1次持 续至3年，再每年1次至5年 内容：测血或尿中HCG；注意以下症状与体征：不规则的阴道出血、 咳嗽、咯血；阴道紫兰色结节，子宫大小、质地，有无结节状突 起，黄素囊肿是否缩小或消失； HCG值判断：葡萄胎排出后，迅速下降，平均在清宫后8周降至不可测出 水平，最长不超过1214周。如果葡萄胎排出后3个月，HCG仍 为阳性，或下降后又升高，或转阴后又变为阳性，排除再次 妊娠后，则可确定已发生恶变。 下一页内容提要2、指导避孕：随访2年内应坚持避孕，宜选用阴茎套避孕。 3其他：每次清宫术后要禁止盆浴、性交1个月，保持外阴
12、清洁，以防感染。正确留置尿标本，一般留取清晨第一次尿作为尿HCG检查标本。教会阴道流血病人注意观察阴道流血量、性质及颜色，及早发现异常。 内容提要复习测试题【选择题】 A1型题1、葡萄胎病人产生与黄素囊肿的相关的激素是 A、雌激素 B、孕激素 C、雄激素 D、绒毛膜促性腺激素 E、胎盘生乳素 2、葡萄胎病人最典型的体征是 A、子宫正常增大 B、子宫异常增大 C、子宫小于孕月 D、子宫质地极硬 E、有时能听到胎心音 【答案】复习测试题【选择题】 A1型题 3、下列哪项诊断葡萄胎最简便而可靠 A、尿妊娠试验 B、X线 C、B超 D、尿稀释妊娠试验 E、妇科检查 4、下列哪项是葡萄胎术后定期随访指导
13、不需要的项目 A、诊断性刮宫 B、尿妊娠试验 C、X线拍片 D、妇科检查 E、询问病史【答案】复习测试题【选择题】 A1型题 5、葡萄胎术后，随访指导的时间一般需要 A、1年 B、2年 C、3年 D、4年 E、5年 6、侵蚀性葡萄胎最常见的转移部位是 A、肺 B、阴道 C、脑 D、肝 E、肾【答案】复习测试题【选择题】 A1型题 7、侵蚀性葡萄胎治疗主要方法是 A、附件切除术 B、子宫切除术 C、子宫+附件全切术 D、单纯化疗 E、单纯放疗 8、侵蚀性葡萄胎脑转移的护理，错误的是 A、严密观察病情 B、治疗配合 C、预防并发症 D、检查配合 E、首先做好放疗准备【答案】复习测试题【选择题】 A
14、1型题 9、侵蚀性葡萄胎出院后，随访指导的时间需要 A、1年 B、2年 C、3年 D、4年 E、5年 10、绒毛膜癌发病因素最高的是 A、人流术后 B、引产术后 C、足月产后 D、葡萄胎术后 E、异位妊娠后【答案】复习测试题【选择题】 A1型题 11、绒毛膜癌的病人死亡的主要原因是 A、肺转移 B、脑转移 C、阴道转移结 D、肝转移 E、肾转移 12、绒癌病人手术+化疗后健康教育不需要的项目 A、鼓励进食 B、注意休息 C、节制性生活 D、采取避孕措施 E、适当参加娱乐活动【答案】复习测试题【选择题】 A1型题 13、绒癌病人护理目标，不需要做到 A、病人避免了不该有的并发症 B、病人没有手术
15、期受伤C、病人主动参与治疗 D、病人主动参与护理活动 E、病人主动参与体力活动 14、下列哪项是良性葡萄胎随访观察的主要目的 A、及早发现妊娠 B、及早发现恶变 C、及时指导避孕 D、及时指导营养E、了解生殖器官复旧【答案】复习测试题【选择题】 A2型题 15、24岁，已婚，停经40天余，出现早孕反应，由于早孕反应加重， 在当地诊所输液数次，现妊娠14周，孕妇感到腹部胀痛难受，尤其 感到下腹两侧牵拉痛，经检查宫底脐下1横指，子宫壁软，无胎体 感，首先考虑是 A、多胎妊娠 B、羊水过多C、难免流产 D、葡萄胎 E、卵巢肿瘤 16、某妇女葡萄胎术后5个月，近一周来咳嗽、咳痰、痰中带血，下列 哪项检查有助于诊断 A、尿妊娠试验 B、X线胸片 C、B超 D、CT E、妇科检查【答案】复习测试题【选择题】 B型题A.部分性葡萄胎B.完全性葡萄胎C.
