临床医学概论消化系统

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1、临床医学概论临床医学概论 第第1313章消化系统章消化系统赵丽萍赵丽萍第一节 总论n消化系统疾病包括食管、胃、肠、肝、胆 、胰及腹膜、肠系膜、网膜等脏器的疾病 ，属于常见病、多发病。在我国， 胃癌和 肝癌的病死率在恶性肿瘤病死率中分别排 第二、第三位，消化性溃疡是最常见的消 化系统疾病之一，慢性乙型肝炎和肝炎肝 硬化在我国一直相当普遍。一、常见症状一、常见症状n n1 1、吞咽困难：咽下水或食物时感到费力、有哽噎、吞咽困难：咽下水或食物时感到费力、有哽噎 感，可由咽、食管、胃贲门的功能性或器质性梗感，可由咽、食管、胃贲门的功能性或器质性梗 阻引起。阻引起。n n2 2、恶心与呕吐：、恶心与呕吐

2、：n n3 3、腹泻：急性腹泻（、腹泻：急性腹泻（2 2周内），慢性腹泻（周内），慢性腹泻（2 2月月 以上）以上）n n4 4、腹胀：胃肠胀气、腹水、腹部包块、肥胖、妊、腹胀：胃肠胀气、腹水、腹部包块、肥胖、妊 娠等娠等n n5 5、腹痛：急性和慢性腹痛两大类，多由腹腔器质、腹痛：急性和慢性腹痛两大类，多由腹腔器质 性病变或功能紊乱所致。性病变或功能紊乱所致。n n6 6、呕血和黑便：是上消化道出血的主要表现。呕、呕血和黑便：是上消化道出血的主要表现。呕 血和黑便的出现与出血的部位、出血量的多少、血和黑便的出现与出血的部位、出血量的多少、 出血速度的快慢相关；一日之内出血量在出血速度的快慢相

3、关；一日之内出血量在 5075ml5075ml以上者才会出现黑便；出血部位在幽门以上者才会出现黑便；出血部位在幽门 以上者，当出血量大而且快时，多出现呕血并伴以上者，当出血量大而且快时，多出现呕血并伴 有黑便，出血量小时则可能只有黑便；出血部位有黑便，出血量小时则可能只有黑便；出血部位 在幽门以下者，常表现为黑便。呕出鲜红色血液在幽门以下者，常表现为黑便。呕出鲜红色血液 或血块者表示出血量大，在胃内停留时间短；而或血块者表示出血量大，在胃内停留时间短；而 出血量少而慢，在胃内停留时间长，呕出的血液出血量少而慢，在胃内停留时间长，呕出的血液 呈咖啡色或褐色。出血量不大时，大便呈柏油样呈咖啡色或褐

4、色。出血量不大时，大便呈柏油样 ，若出血量大，速度快，大便也可出现暗红色或，若出血量大，速度快，大便也可出现暗红色或 鲜红色。鲜红色。n n呕血和黑便的常见原因有炎症和溃疡、血管病变呕血和黑便的常见原因有炎症和溃疡、血管病变 、肿瘤、机械性或化学性损伤、凝血机制障碍等、肿瘤、机械性或化学性损伤、凝血机制障碍等 。n n7 7、便血：肛门排出物有血液即为便血，肛门或直、便血：肛门排出物有血液即为便血，肛门或直 肠下段出血常为鲜血或附着在成形粪便的表面；肠下段出血常为鲜血或附着在成形粪便的表面； 结肠上段出血时血液与粪便混合均匀，并呈果酱结肠上段出血时血液与粪便混合均匀，并呈果酱 色；小肠出血如血

5、液在肠内停留时间长，可呈柏色；小肠出血如血液在肠内停留时间长，可呈柏 油样大便，若出血量较大，排出也较快，也可排油样大便，若出血量较大，排出也较快，也可排 出暗红色或鲜红色血便。病因可由局部或全身多出暗红色或鲜红色血便。病因可由局部或全身多 种疾病引起。种疾病引起。二、常见体征二、常见体征n n1 1、肝肿大、肝肿大 ：主要通过查体及影像学检查进行诊：主要通过查体及影像学检查进行诊 断。肿大肝脏的硬度通常分为以下三度。断。肿大肝脏的硬度通常分为以下三度。度：度： 质软如口唇，此为正常肝脏的硬度；质软如口唇，此为正常肝脏的硬度；度：略硬度：略硬 ，有如按鼻尖的硬度，多见于病毒性肝炎、脂肪，有如按

6、鼻尖的硬度，多见于病毒性肝炎、脂肪 肝等；肝等；度：质硬，硬度如按两眉之间，可见于度：质硬，硬度如按两眉之间，可见于 肝硬化、肝癌、淤血肝及白血病等。肝肿大按其肝硬化、肝癌、淤血肝及白血病等。肝肿大按其 病变范围可区分为弥漫性和局限性两种。前者见病变范围可区分为弥漫性和局限性两种。前者见 于肝炎、肝硬化、脂肪肝等弥漫性肝脏病变，后于肝炎、肝硬化、脂肪肝等弥漫性肝脏病变，后 者可见于肝内占位性病变者可见于肝内占位性病变n n2 2、脾肿大：脾肿大可见于许多全身性和脾脏本身、脾肿大：脾肿大可见于许多全身性和脾脏本身 的疾病。脾肿大本身可无明显的症状，通常在临的疾病。脾肿大本身可无明显的症状，通常在

7、临 床查体时发现或通过影像检查而诊断。根据脾肿床查体时发现或通过影像检查而诊断。根据脾肿 大的程度可分为三度：大的程度可分为三度：轻度，深呼吸时脾下缘轻度，深呼吸时脾下缘 在肋下缘在肋下缘23cm23cm，可见于某些病毒感染、早期血，可见于某些病毒感染、早期血 吸虫病、心衰、门脉性肝硬化等；吸虫病、心衰、门脉性肝硬化等； 中度，脾下中度，脾下 缘可超出肋下缘缘可超出肋下缘3cm3cm至平脐，可见于急性粒细胞至平脐，可见于急性粒细胞 型白血病，急性淋巴细胞型白血病，慢性溶血性型白血病，急性淋巴细胞型白血病，慢性溶血性 黄疸等；黄疸等；极度，下缘超出脐水平以下，可见于极度，下缘超出脐水平以下，可见

8、于 慢性粒细胞型白血病、慢性疟疾等。慢性粒细胞型白血病、慢性疟疾等。n n脾脏的硬度：不同病因引起的脾肿大其质地也有脾脏的硬度：不同病因引起的脾肿大其质地也有 所不同。一般急性感染的脾肿大质地较软，慢性所不同。一般急性感染的脾肿大质地较软，慢性 感染及白血病脾肿大的质地较硬，脾肿大的质地感染及白血病脾肿大的质地较硬，脾肿大的质地 还可与病程、治疗情况等有关，临床判断时应综还可与病程、治疗情况等有关，临床判断时应综 合考虑。合考虑。n n3 3、腹部包块：腹部包块一般为腹腔内可被触及的、腹部包块：腹部包块一般为腹腔内可被触及的 异常包块，常提示为腹腔内或腹膜后各种组织、异常包块，常提示为腹腔内或

9、腹膜后各种组织、 器官的病变，根据其来源可分为：器官的病变，根据其来源可分为：炎性包块，炎性包块， 是由于脏器炎症引起的，在腹部包块中最常见，是由于脏器炎症引起的，在腹部包块中最常见， 包括腹腔淋巴结结核、结核性腹膜炎、阑尾脓肿包括腹腔淋巴结结核、结核性腹膜炎、阑尾脓肿 、n n盆腔脓肿、肾周围脓肿等；盆腔脓肿、肾周围脓肿等； 肿瘤性包块，腹腔肿瘤性包块，腹腔 内脏器众多，可发生各种各样的肿瘤，即可来自内脏器众多，可发生各种各样的肿瘤，即可来自 腹壁组织，又可来自腹腔各脏器、腹膜后间隙组腹壁组织，又可来自腹腔各脏器、腹膜后间隙组 织及盆腔，包括胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、卵织及盆腔，包括胃癌、肝

10、癌、胰腺癌、肾癌、卵 巢癌、子宫肌瘤、腹膜后肿瘤、淋巴瘤等；巢癌、子宫肌瘤、腹膜后肿瘤、淋巴瘤等； 梗梗 阻性包块，主要是胃肠等空腔脏器的梗阻引起的阻性包块，主要是胃肠等空腔脏器的梗阻引起的 包块，如肠扭转、结肠癌、肠梗阻、尿潴留等；包块，如肠扭转、结肠癌、肠梗阻、尿潴留等； 先天性异常，包括先天性肾囊肿、肾下垂、异先天性异常，包括先天性肾囊肿、肾下垂、异 位肾、游走肾、肠系膜囊肿等。位肾、游走肾、肠系膜囊肿等。n n4 4、腹水：正常腹腔内有少量液体，一般不超过、腹水：正常腹腔内有少量液体，一般不超过 200ml200ml，当腹腔内聚集过多的游离液体时则称为，当腹腔内聚集过多的游离液体时则称

11、为 腹水。当腹腔内积液达到腹水。当腹腔内积液达到1500ml1500ml以上时能经腹以上时能经腹 部检查发现移动性浊音。腹水主要由结核性腹膜部检查发现移动性浊音。腹水主要由结核性腹膜 炎、肝硬化引起，可表现为腹部膨胀，可通过查炎、肝硬化引起，可表现为腹部膨胀，可通过查 体、影像学检查及腹部穿刺诊断。体、影像学检查及腹部穿刺诊断。n n5 5、黄疸：指血清胆红素高于正常值（、黄疸：指血清胆红素高于正常值（ 3.417mol/L3.417mol/L）所致的巩膜、皮肤、黏膜黄染）所致的巩膜、皮肤、黏膜黄染 现象，可由病毒性肝炎、溶血及胆道梗阻引起。现象，可由病毒性肝炎、溶血及胆道梗阻引起。 血清胆红

12、素浓度虽超过正常值而临床上并未见血清胆红素浓度虽超过正常值而临床上并未见n n黄疸者称为隐形黄疸。另为大量摄取胡萝卜素、黄疸者称为隐形黄疸。另为大量摄取胡萝卜素、 番茄或某些药物如阿的平、马利兰等，可致皮肤番茄或某些药物如阿的平、马利兰等，可致皮肤 橘黄色。橘黄色。n n6 6、门脉高压症：是指肝硬化、门脉高压症：是指肝硬化、Budd-ChiariBudd-Chiari综合综合 征等疾病引起的门静脉压力超过正常值（征等疾病引起的门静脉压力超过正常值（ 1.331.59kpa1.331.59kpa）的临床综合征。门静脉压力增）的临床综合征。门静脉压力增 高可致脾脏充血性肿大和脾功能亢进；门静脉与

13、高可致脾脏充血性肿大和脾功能亢进；门静脉与 体循环静脉系统间侧支循环的建立和开放引起食体循环静脉系统间侧支循环的建立和开放引起食 管、胃、直肠和脐区等部位静脉曲张，以及原发管、胃、直肠和脐区等部位静脉曲张，以及原发 病和其他因素参与导致的腹水、肝性脑病、肾功病和其他因素参与导致的腹水、肝性脑病、肾功 能衰竭和门脉高压性胃黏膜病变等。能衰竭和门脉高压性胃黏膜病变等。三、常用辅助检查三、常用辅助检查n n（一）、实验室检查（一）、实验室检查n n1 1、肝胆功能检查：、肝胆功能检查：1 1）蛋白质代谢、胆红素代谢）蛋白质代谢、胆红素代谢 、酶类测定等。、酶类测定等。2 2）脂肪代谢：当肝内外出现梗

14、阻）脂肪代谢：当肝内外出现梗阻 性黄疸时，总胆固醇增加；严重肝硬化和肝细胞性黄疸时，总胆固醇增加；严重肝硬化和肝细胞 坏死明显时，血中的胆固醇减少。坏死明显时，血中的胆固醇减少。n n2 2、腹水检查：腹水化验的指标包括腹水的颜色、腹水检查：腹水化验的指标包括腹水的颜色、 量、透明度、比重及量、透明度、比重及PHPH，蛋白质定量，细胞计数，蛋白质定量，细胞计数 及脱落细胞学检查等。该检查有助于鉴别渗出性及脱落细胞学检查等。该检查有助于鉴别渗出性 与漏出性腹水（下表与漏出性腹水（下表3-13-1），），n n以及感染性与非感染性染性腹水（表以及感染性与非感染性染性腹水（表3-23-2） 表表3-

15、1 3-1 渗出液与漏出液鉴定标准渗出液与漏出液鉴定标准项项目渗出液漏出液颜颜色不定、可为为血性 、脓脓性、乳糜烂烂 性淡黄，浆浆液性透明度多浑浊浑浊透明或微混凝固性能自凝不自凝比重1.01830g/L500x106/L500106/L50%PMN4.44mmol/L细细菌涂片/培养+(20%50% )-n n3 3、肿瘤标记物检查：包括癌胚抗原（、肿瘤标记物检查：包括癌胚抗原（CEACEA）、甲）、甲 胎蛋白胎蛋白(AFP)(AFP)、CA19-9CA19-9、CA125CA125等。等。CEACEA有助有助 于胃肠道肿瘤的筛查或疗效的判断，尤其是结肠于胃肠道肿瘤的筛查或疗效的判断，尤其是结

16、肠 癌。癌。AFPAFP在原发性肝癌可高表达，继发性肝癌可在原发性肝癌可高表达，继发性肝癌可 不升高。不升高。CA19-9CA19-9在胰腺癌、肝癌、胃癌时可高在胰腺癌、肝癌、胃癌时可高 表达。表达。CA125CA125在消化系肿瘤可高表达，但特异性在消化系肿瘤可高表达，但特异性 稍差。稍差。n n（二）超声波检查：常用的（二）超声波检查：常用的B B超、多普勒血流成超、多普勒血流成 像等。像等。B B超对于诊断肝脏囊性占位病变、实性占超对于诊断肝脏囊性占位病变、实性占 位病变及肝脏的弥漫性病变有一定帮助，位病变及肝脏的弥漫性病变有一定帮助，n n对于胆道系统中结石的诊断有较大帮助。对于胆道系统中结石的诊断有较大帮助。n n（三）（三）X X射线检查术：射线检查术：X X射线检查主要能动态观察射线检查主要能动态观察 食管功能及形态，对某些疾病得到大致的了解，食管功能及形态，对某些疾病得到大致的了解， 如贲门失迟缓症、食管裂孔疝等。气钡双重对比如贲门失迟缓症、食管裂孔疝等。气钡