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1、呼吸机参数调节与呼吸 模式选择DateDate1 1概 念机械通气是在患者自然呼吸或 氧合功能障碍时，运用机器使 患者恢复有效通气，并改善氧 合，主要目的是为治疗原发病 争取时间。DateDate2 2与机械通气相关的内容u呼吸生理与病理生理u通气参数调节与模式选择u呼吸机波形观察u呼吸机报警处理DateDate3 3本节课内容 机械通气的适应症 通气参数调节 呼吸模式工作原理与选择DateDate4 4 呼吸道疾病 ：急慢性呼衰、慢支炎、哮喘、 肺部感 染、ARDS、肺TB、肺栓塞、阻塞性血管炎等 中枢神经系统疾病 ：脑炎、脑外伤、脑血管疾病 神经、肌肉疾病 ：脊髓灰质炎、重症肌无力 胸 廓
2、 疾 病 ：外伤、创伤、胸水或气胸 外科术后：胸部大手术、心脏手术、腹部大手术等适应症 （一）DateDate5 5常规参数设置u通气频率u潮气量u通气模式u触发敏感度吸气流速：平台波 减速波 正弦波u吸气时间u吸氧浓度u吸气流速uPEEPDateDate6 6一、呼吸频率 （Respiratory rate, RR）呼吸频率一般12-20次/min，多为1216次 /分。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒 、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血 症、增加呼吸功。DateDate7 7二、潮气量 （Tidal Volume, TV）uTV的设定因人而异，范围5-15
3、ml/kg体重。目 前，TV多设为低潮气量（5-10ml/kg）,然后 根据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患 者提倡小潮气量（5-8 ml/kg），高频率高 PEEP的方法。uTV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气 。uTV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，气 道压增高，影响心输出量。DateDate8 8三、吸呼比 (Inspiratory Expiratory Ratio, I:E)u吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）u吸呼比一般选择1：1.52.5u有阻塞性通气功能障碍，可选择1：23u有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5u必要时，可应用反比通气14：1。DateD
4、ate9 9成人一般为30-70 L/min可根据病人的体质状况、病情等因素作适 当调整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、 抽搐等情况时要提高流速。问题：为什么气促的病人上机时往往会出 现气道低压报警四、吸气流速四、吸气流速 （FlowFlow）DateDate 1010五、吸气峰压 （Peak Inspiratory Pressures，PIP）u呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高 ，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIPuPIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流 速有关uPIP不宜过高，最好限制在45cmH2O以内， 以减少气压伤DateDate 1111六、平台压或吸气末静态压 （
5、Plateau Pressures，Pel）在吸气末（当设定的潮气量输送完成后） 呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有 所下降，形成一个平台压Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差 ，Pel越高Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于 35 cmH2O，以减少气压伤DateDate 1212七、平均气道压 （mean airway pressure,MAP）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值， 其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力 有关，还与I：E有关吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快 ，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可 使平均气道压升高平均气道压的意义在于它对循环功能的影 响。应尽
6、量使平均压低于25cmH2ODateDate 131340PCIRCcmH2OINSPL minEXPPLOT SETUP302010010 -2080 60 40 20 0 20-8040 60V.04812s2610UNFREEZEPIPPELMAPDateDate 1414长时间吸氧不超过0.5-0.6避免发生氧中毒，可从高浓度 开始，根据PaO2逐渐下调。八、吸氧浓度八、吸氧浓度 （FiOFiO2 2）DateDate 1515九、呼气末气道正压 （PEEP）cmH2O5吸气呼气PEEPDateDate 1616uuFiOFiO2 20.60.6，PaOPaO2 260 60 mmHg
7、mmHg时应时应 加加PEEPPEEP。uu每次增加或减少的幅度不能太大，每次增加或减少的幅度不能太大， 一般为一般为2-3 2-3 cmHcmH2 2OOuu调整间隔时间不能太短，一般为调整间隔时间不能太短，一般为1 1小小 时以上。时以上。uu临床常用的临床常用的PEEPPEEP值为值为3-10 3-10 cmHcmH2 2OO ，很少超过很少超过15 15 cmHcmH2 2OO。PEEP的调节DateDate 1717PEEP有利方面u使塌陷的肺泡重新开放。u改善肺顺应性和气道阻力。u减少呼吸功,改善通气功能。u可以改善V/Q。u可以改善弥散功能。DateDate 1818PEEP 不
8、利方面u降低心功能，表现为心搏量下降。u减少肾、门脉的血流量。u可以明显升高颅内压。u增加气压伤的危险（大于15cmH2O）u肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。DateDate 1919什么是最佳 PEEPu保持FiO2 60 mmHg时的最低PEEP水平u最佳PEEP意在兼顾血气氧合和循环功能的 影响，获得最佳的氧合效果。DateDate 2020压力一容积环肺功能测定确定最小PEEP固定Vt、f、Fio2，调整PEEP，每次增幅35cmH2O，15-30分内测PaO2和CO，如无Swan-Ganz导管则可以HR、BP、Sao2，PtCo2代替但准确性较差，最后找出最佳PEEP。最佳PEEP的选
9、择方法DateDate 212102040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡过渡膨胀肺泡塌陷PT最佳PEEP的选择方法压力容量环上的高低拐点的意义DateDate 2222十、触发形式时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关流量触发：气道内持续气流的改变触发敏感度15L/min压力触发：气道内压力的改变触发触发敏感度 -0.5-5.0cmH2O 或低 于PEEP 1.5cmH2O Paw-1cmH2OMissing effort DateDate 2323呼吸模式 按通气类型分为u定压型呼吸u定容型呼吸DateDate 2424定压和定容呼吸机优缺点比较
10、优点缺点定压 型通 气人机协调性好，流速波更有 利于气体在肺内交换，便于 限制过高的肺泡压和预防呼 吸机相关肺损伤（VALI）不能保证恒定的 潮气量定容 型通 气能保证恒定的潮气量不易安全控制肺 泡压和预防呼吸 机相关肺损伤（ VALI）DateDate 2525通气模式 定容型 uACuIMVuVC(容量控制通气)uMMV(分钟指令通气)定压型 uPCuPSuBiPAPuCPAPuASVuSPONT 混合型混合型uuSIMV PSIMVSIMV PSIMVuuPSPSMMVMMV DateDate 2626一.控制通气或/和辅助通气：控制通气即机械控制通气（CMV）也 称间歇正压通气（Int
11、ermittent positive pressure ventilation, IPPV）,呼吸机按 预调参数送气，病人不能控制呼吸机的任何 参数，全部呼吸做功由呼吸机承当。主要用 于无自主呼吸的病人。DateDate 2727DateDate 2828控制通气（Control Ventilation， CV） u通气容量、压力、流量、频率、吸/呼比按 设定值全部由呼吸机控制。u用于自主呼吸消失或微弱者。DateDate 2929辅助通气 （Assisted Ventilation， AV）触发：患者自主限制切换呼吸机控制AV为不可调性部分支持通气，靠患者吸 气来启动，无触发就不提供通气辅助
12、，故常与 控制模式联用。DateDate 3030uA-CV 模式大多以容量切换型通气来实行 ，应用容量切换 A-CV 时，需预设触发敏 感度、潮气量（ V T ）、频率（备用频率 ）、吸气流速和流速波型。u近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实 现 A- CV 。此时需预设的呼吸机参数有： 触发敏感度、压力水平、吸气时间（ Ti ） 和通气频率（备用频率）。DateDate 3131Assisted-control ventilation A-CV (Assist/control, A/C)u当患者的呼吸频率预设的呼吸机频率时, 用 Assist,否则Control.u缺点: 在清醒、疼痛、焦
13、虑、发热的患者易致过 度 通气。u应用的关键在于预设的触发灵敏度和潮气量要恰 当。u预设的潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通 气过度。DateDate 3232二.压力支持通气（Pressure support ventilation） uPSV是一种压力辅助通气模式u自主吸气触发u预置气道正压作为吸气时辅助u吸气的启动、时间和容量均由患者控制 （吸气流速、终止由病人或机器控制） PSV定义DateDate 3333PSV时相l吸气的识别 ： 压力及流量触发l加压：触发 加压 目标压力问题：加压速度由谁决定高速加压形成压力方波低速加压斜坡波l呼气识别：呼气触发方式DateDate 3434u呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，压力 小于20 cmH2O时大部分呼吸做功由病人 自己完成，反之呼吸机承当了大部分呼吸 做功。u与完全自主呼吸相比，获得相同的潮气量 病人做功较少，相同的吸气强度获得较大 的潮气量。常单独或与其他模式配合用于 撤机。DateDate 3535VC、PC和PS之间比较 VC PC PS潮气量（VT）恒定 可变 可变 吸气峰压（PIP）可变 恒定 恒定 吸气时间（IT） 恒定 恒定 可变机器设置频率恒定 恒定不受控
