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1、自然流产科普知识讲座上海市第一妇婴保健院 鲍时华 2011.03.05妊娠分期妊娠40周妊娠12周末：早期妊娠第1327周末：中期妊娠第28周以后：晚期妊娠什么是自然流产?自然流产通常是指妊娠不足28周 、胎儿体重不足1000g而自然终止 者。早期流产 发生于妊娠12周前。 晚期流产 发生在妊娠12周至不足28周。自然流产的发病率 10%-15%危害性自然流产发生的机率随着妊娠丢失次 数的增加而增加。第一次流产后，再次流产的概率是11%-13% 第二次流产后，再次流产的概率13%-17% 第三次流产后，再次流产的概率高达80%复发性流产：连续2次或两次以上在怀孕28周前的自然流产者。 复发性流
2、产：发病率高达1%-5%；严重影响女性的生殖健康和婚姻家庭的幸福。自然流产的病因遗传因素内分泌因素生殖道感染生殖道解剖异常免疫因素血栓前状态其他因素流产病因筛查流程复发性流产临床病例诊治分析 复发性流产的病因及相关因素非常复杂，除上述因素 之外，仍有少数病因不明，称为原因不明性复发性流产 。 不同病因导致的复发性流产不仅在治疗上因人而异， 而且预后差异也很大。 染色体异常导致的流产尚无有效的治疗方法，仅能进行 产前遗传学咨询与诊断，预后最差，再次妊娠成功率仅为 20%左右； 子宫解剖异常导致的流产有效治疗后足月妊娠率可达到 80%左右； 血栓前状态和免疫因素导致的流产的治疗成功率约达 90%；
3、 感染因素和内分泌因素导致的流产预后最好, 妊娠成功 率达90%以上。黄*，安徽黄山人，34岁，三次自然流产 l 第一次：2006年03月孕60+天，见红，B超示：有孕囊，无 胚芽，无胎心，行清宫术。 l 第二次：2007年01月孕74天，B超示：有孕囊，无胚芽， 无胎心，行清宫术。 l 第三次：2008年09月孕50+天，发现怀孕即黄体酮保胎， 无任何症状，75天B超示：无胎心，无胚芽，行清宫术。平 时不容易怀孕，现避孕至今。 月经史：欠规律，14，4-6/35-50天，量少，无痛经， LMP:2009-3-11 生育史：30岁结婚，0-0-3-0 既往史：否认有内分泌疾病，否认接触化学制剂
4、，否认家族 性遗传疾病，非近亲婚配，无高血压，糖尿病史。母有糖尿 病史。 体检：肥胖，多毛，黒棘皮症。妇检：未见明显生殖道畸形 。病例一病例一辅检： 免疫指标，感染因素均阴性 宫腔镜检查：未见异常 月经第三天性激素水平异常（LH和T均明显高于正常值） 血胰岛素：增高 BMI：29 盆腔B超：一侧卵巢有12个以上直径为29mm的卵泡。诊断：多囊卵巢综合征 治疗： 生活方式调整 高雄激素血症的治疗达英-35 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍 促排卵治疗来曲唑 黄体补充。 结局：孕37+1W剖宫产一女婴，3200g，Apgar评分10分病例二叶*，浙江温州人，三次孕中期自然流产，二次人工流产 第一次：200
5、5.6-2005.11 孕5个月+20天 无征兆突然宫缩频繁，检 查发现羊膜囊已经掉到阴道内。卧床，输硫酸镁，半小时后自然流产， 产程2-3小时。 第二次：2007.2-2007.6 孕5个月+8天，满三个月的第一天，出现 一次宫缩。此后每天宫缩次数逐渐增多，每次时间长度也在增加，服中 药+多力玛，无明显效果，后输硫酸镁及服用舒喘灵，但宫缩情况一直不 能抑制，3天后破水，流产。 第三次：2008.10-2009.1 孕4个月+10天 怀孕后基本卧床，2个半 月时感觉好像有一次宫缩，入院输硫酸镁及服用舒喘灵，后宫缩不明显 ，住院3个月的时候感觉有腹部紧的情况，4个月+10天无征兆破水。月经史：规
6、律，初潮：12岁，每次经期天数：28，平均月经周期天数：7 月经量、颜色、腹痛情况：正常，LMP：2009-5-25 生育史：25岁结婚，0-0-4-0病例二辅检： 狼疮，糖蛋白，叶酸，CA125抗原，抗磷脂抗体，抗核抗体等，均无 异常。 妇科常规检查，包括白带常规、支原体、衣原体培养、TCT、B超、 阴道彩超，发现宫颈糜烂III度，有白细胞，其它无异常。 输卵管碘油造影及宫腔镜检查均未发现异常。 宫颈扩张试验提示：宫颈口松弛。 盆腔B超：孕12W B超：宫颈长度25mm，宽度32mm，漏斗形 。诊断：宫颈机能不全 治疗：宫颈缝扎术（孕14周） 结局：孕36周拆除宫颈缝扎线38+2W自然分娩一
7、男婴2870g评分：10分病例三房*，浙江宁波人，35岁，三次自然流产。u 第一次怀孕：2007年孕60天左右，医院检查发现：无胎心，无胚芽 ，行清宫术。 u 第二次怀孕：末次月经：2008年6月20日，2008年7月30日阴道有 少许流血，8月5日阴道流血多些，B超示有孕囊，胎芽原始心管搏动 ，服黄体酮和中药，流血更多，复查B超，发育正常，继续黄体酮保 胎，吃到8月28号阴道流血才停止，9月9日阴道流血，B超示胚胎停 止发育，人工流产。 u 第三次怀孕：末次月经是2009年2月14日，2009年4月1日B超只有 16*9mm囊区，形态规整，其内未见卵黄囊、胎芽及原始心管搏动。 孕酮为71.3
8、4nmol/L, 口服和针剂黄体酮，复查B超23*20mm孕囊 ，形态规整，其内见卵黄囊，点状胎芽及原始心管搏动,孕酮 190.84nmol/L，继续黄体酮保胎，4月21日复查B超28*13mm囊 区，形态规整，其内未见胎芽及原始心管搏动,于囊区旁探及范围约 24*11mm无回声区，内透声好，4月22日进行人工流产。月经史：规律,14岁初潮，5-7/28-30，无痛经，量中。 生育史：0-0-3-0病例三妇检：未见异常。 辅检： l 内分泌正常 l 无感染因素 l 无生殖道无畸形 l ANA，ENA，ASAb，EmAb均阴性 l 抗心磷脂抗体反复阳性，并呈高滴度。诊断：自身免疫型复发性流产 治
9、疗：阿司匹林+强的松/孕后加肝素 结局：LMP:2010-01-16EDC:2010-10-23孕37+6W剖宫产一女体健。病例四黄*，云南昆明人，38岁。月经规律，无痛经，0-0-7-0。 病史：怀孕两到三个月就发现胎死宫内，共有七八次。 月经：规律；妇检：无异常 家族史：父辈和祖辈均有高血压导致脑中风病史 辅检： ABO血型：A型（女），O型（男），RH血型：均为阳性 抗心磷脂抗体：阴性，ANAENA：阴性； 封闭抗体：阳性； TORCH：阴性； 染色体：46XX（女），46XY(男） 宫腔镜：宫腔正常，输卵管通畅 内分泌激素：正常； 血糖+胰岛素：正常； 甲状腺激素：正常。病例四辅检：
10、l 血小板聚集率：持续增高。 l D-D聚体：持续增高。 l 子宫动脉：孕前孕后高阻力诊断：血栓前状态治疗：孕前服用阿司匹林孕后低分子肝素+阿司匹林结局：2010.10月剖宫产一健康女婴3440g，无畸形，评分10分。病例五陈*，安徽人，36岁，共自然流产四次，平时月经规律，无痛经。u 06年11月孕45天无胎心，自然流产，未清宫 u 07年8月孕64天B超见胚芽未见胎心，清宫 u 08年3月服用孕激素类药、中药和复合维生素，基本卧床，孕64天B 超未见胚芽，一天后完全流产，未清宫 u 09年2月主动免疫，孕49天有胎心，但血小板聚集率高，拒绝服用阿 司匹林，孕9周无胎心，清宫 辅检：女方血型
11、：B型，RH血型：阳性，内分泌激素正常、自身抗体 阴性，TORCH阴性，夫妻染色体正常，支原体和衣原体阴性、血凝和血 小板聚集率正常，生殖道无畸形。封闭抗体阴性。诊断：同种免疫型 治疗：主动免疫（孕前主动免疫两次，孕后主动免疫两次）+阿司匹林 结局：于2010年7月份剖宫产一女，重2860g，体健，无畸形。病例五争议： 习惯性流产可能与夫妇HLA抗原的相容性有关，在正常妊 娠过程中夫妇或母胎间HLA抗原是不相容的，胚胎所带的父 源性HLA抗原可以刺激母体免疫系统，产生封闭因子。 母胎界面的自然杀伤NK细胞增多。 有免疫抑制能力的调节性T细胞下降。可能治疗机制： 诱导封闭抗体产生 调节T淋巴细胞
12、亚群比例 下调NK细胞活性。病例六杨*，怀孕两次，每次有胎心至无胎心。月经史：欠规律，周期长，量少。 生育史：0-0-2-0既往史：有抑郁病史，常年服用抗抑郁药，孕前停药。 其他：无殊 体检：乳房溢乳。 辅检：第三天激素PRL高，复查仍高。治疗：溴隐亭 结局：足月分娩一健康男婴病例七卢*，38岁，浙江绍兴人，自然流产5次。平素月经规律，无痛经 ，0-0-5-0。 第一次怀孕，3个月做B超：孕囊不规则，仅有50天大小，无 胎心，胚胎发育不好，做了清宫术， 第二次怀孕：有胎心至无胎心，50天左右就停止发育。 第三次怀孕：有胎心，50天左右就停止发育， 第四次怀孕：孕50+天，无胎心，见红，清宫术，
13、绒毛染色体 ：非整倍体。 最后一次怀孕：绒毛染色体47，XY，+15。 辅检：夫妻染色体、心磷脂系列、精子抗体、子宫内膜抗体、 淋巴毒试验均阴性，内分泌，老公精液化验都没问题。支原体阳 性，治疗转阴。 诊断：胚胎染色体异常。 治疗：第三代试管婴儿。 结局：正在准备怀孕中。常见染色体异常导致流产概率分析46, XY, t( 5; 15) 或46, XX, t( 4; 7) 平衡易位携带者生殖细胞在减数分裂时可形成18种配子, 与正常配子结合 后形成18种合子, 其中仅1种正常, 1种为平衡易位携带者, 其余均为异常而 导致流产、死胎或畸形儿的出生。45, XX, der(14; 21)( q10
14、; q10) 非同源罗伯逊易位携带者 只有1/6的可能性产生正常的后代，1 /6机会 生育表型正常的易位携带者, 4 /6机会导致流产、死胎、生育畸形儿。45, XY, der(22; 22)( q10; q10) 同源罗伯逊易位携带者 理论上没有产生正常后代的可能性。46, XY, Yp + 或46, XY( y 18 ) Y 染色体多态性主要表现为大Y或小Y, Y18即为大Y, Y22即为小Y病例分析总结 病例病因明确，治疗比较成功 仍有不少患者同时可能存在多种原因 建议有复发性流产病史的患者，在孕前 最好要进行全面的流产病因筛查，且检查 项目要尽可能覆盖相关因素。 对因治疗，综合治疗 加
15、强孕期随访孕前注意事项 有家族性遗传病的育龄夫妇，加强孕前检查和遗传咨询。 有生殖系统发育异常的育龄女性，孕前需纠正生殖系统解剖结 构。 月经不调或伴有其他内分泌疾病的女性，及时治疗恢复正常后 再备孕。 避免生殖道感染，注意个人和性生活的卫生。 避免反复的人工流产、宫腔、盆腔操作，防止内膜受损、宫腔粘连、宫颈松弛、生殖道感染盆腔炎等发生。孕前注意事项 避免接触某些有害的化学物质（如砷、铅、苯、甲醛 、氯丁二烯、氧化乙烯等）和物理因素（如放射线、噪 音及高温等； 改变不良生活习惯，避免接触或尽可能少接触不良环 境因素：吸烟、饮酒，甚至吸毒；过多饮用咖啡； 改变不良工种：嗓音和振动； 避免焦虑、紧
16、张、恐吓等严重精神刺激；早孕期注意事项 忌滥用药 忌接触有害物质 忌感染 忌烟酒 忌大补 坚持服用叶酸医生要做的努力 妇科医生工作重点：加强患者的孕前和早孕期指导 。 计划生育工作者的工作重点：不仅是如何做好人流 和药流，更重要的是加强避孕指导，避免非意愿妊娠 的发生而引起的反复宫腔操作； 产科医生工作重点：不仅是剖宫产，而要加强自然 分娩的宣传力度，避免越来越多的疤痕子宫出现。 遵守循征医学原则，辩证对症治疗，切勿乱用药、 滥用药。 及时收集整理临床疑难病例，了解流产发病的新动 向，发现问题，解决问题，掌握流产治疗的新进展共同努力患者和临床医生在流产前 期检查和后期治疗上要互 相配合，大家都需要足够 的 耐心、信心 、决心！才能赢得再次妊娠的成 功。谢谢大家！个人网站：ht
