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1、第三章第三章 下下 肢肢 骨骨 折折中医正骨学中医正骨学骨伤教研室1下1/3中1/3上1/3解剖特点横截面- 上1/3为“三角形”下1/3为“四方形”胫骨薄弱点-交界处中下1/3下1/3处-皮包骨（表浅）易开放性骨折第八节 胫腓骨干骨折2胫骨的血供情况滋 养 A3膝踝关节轴生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎4小 腿 肌 肉 筋 膜 分 区互不相通深筋膜包裹当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N-肌间隙综合征5间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒3、骨锋刺破皮肤可致开放性骨折骨折特点：1、斜形，螺旋形2、
2、骨折不在同一平面（胫骨低，腓骨高）4、软组织损伤轻病因病机6直接暴力：重物挤压、打击骨折特点：横形、短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折7【类型】 (一)稳定型 小儿的青枝骨折、16岁以下的 少年骨折由于骨膜较厚，即使是长斜形或螺 旋形，复位后骨折也相当稳定;成人的横形骨 折等亦属稳定型骨折 8 (二)不稳定型 成人的长斜形骨折、螺旋形骨 拆、粉碎性骨折以及胫骨多段骨折，均属不 稳定型骨折 此外，尚可依据有无创口分为开放性与闭合性，有 无神经血管损伤分为单纯型及复合型，以及根据上 、中、下三个部位分上段、中段、下段骨折，临床 上均可酌情并用。 9诊 断2、临床表现
3、：小腿肿胀，疼 痛，功能丧失3、检查：骨擦音、异常活动 畸形：旋转、成角、缩短4、X线：1、外伤史：10骨折X线片11注意 检查足背动脉搏动及足趾的活动与感觉有无 异常改变，以鉴别神经血管伴发伤，或排除 小腿室筋膜间隔综合征。对开放性骨折必须 注意有无休克早期表现，充分估计失血情况 ，对伤口应仔细检查准确判断其污染程度， 这对采取治疗措施十分重要。x线片可以确定 骨折的部位及类型，X线片必须包括上下胫腓 关节。12【治疗】 （一)儿童胫腓骨骨折 1.青枝骨折最常发生于胫骨下l/3段，X线片表 现为胫骨一侧骨皮质有皱折突起，而对侧骨 皮质断裂，或仅为裂纹骨折或只有胫骨弯曲 成角畸形。 （1)一般
4、不需复位。若有明显成角畸形，术 者一手放于骨折成角处，另一手握住踝部， 用推顶手法使之纠正 13 2)放松踝部加压的手。观察畸形有无复发 的倾向，如有此现象则提示弯曲凹陷侧骨膜 完整，需用过度纠正手法使骨膜断裂。 (3)复位满意后。患肢衬棉垫后，用两块瓦 形纸壳于小腿内、外侧，用绑带捆扎固定(图 ），4周后去外固定行走活动。14 2。儿童斜形或螺旋形骨折 儿童的绝大多数 胫腓骨骨折，都是由间接伤力所致的斜形或 螺旋形骨折，而横形或粉碎性骨折则非常少 见。 （1）患儿仰卧位，两助手分别把住大腿和 踝部顺势牵引，并逐渐调整小腿力线至足部 中立位，以纠正重迭和旋转移位(图)。15 (2)术者用两手掌
5、根扣挤法，先对挤纠正侧方 移位(图B)，后对挤纠正前方移位，使断面对 合(图C)。16 (3)固定。维持复位，衬棉垫后，用小腿夹板 固定，然后于患肢外侧置长腿夹板，用绷带 缠绑固定(图0，以控制小腿的旋转及膝关节 屈曲口4周后去长腿夹板，68周后去小腿夹 板，逐渐负重练功。17 (二)胫骨髁下 骨折儿童和成人均可发生。骨 折位于胫骨髁下部，远折端向后移位较为多 见，应注意检查有无腘部血管损伤。18 1.患者仰卧，患侧髋关节 半屈曲、膝关节屈曲90 位。上助手固定大腿，术 者两手环抱远折端，双拇 指按压近折端，用力提按 的同时，下助手牵引下加 大屈膝，使之复位19 2。复位后，用前后石 膏托固定
6、膝关节于屈 曲位，这样可以放松 腘绳肌对远折端的牵 、拉，而股四头肌处 于紧张状态，对远折 端又有悬吊作用，更 有利于骨折复位后的 稳定20 3.采用屈曲位固定时，应注意观察足趾末端 血液循环情况，若有供血障碍应减小屈曲角 度至血运恢复正常为止。2周后断端有纤维连接后，改为膝关节屈曲30位固定。21其他类型（一）手法复位患者平卧，膝关节屈 曲呈150160， 一助手用肘关节套住 患者腘窝部，另一助 手握住足部，沿胫骨 长轴作对抗牵引35 分钟，矫正重叠及成 角畸形。 22螺旋形、斜形骨折 时，远端易向外移位 ：术者可用拇指置于 胫、腓骨间隙，将远 端向内侧推挤，其余 四指置于近端的内侧 ，向外
7、用力提拉，并 嘱助手将远端稍稍内 旋，可使完全对位 23术者两手环抱小腿远端并向前 端提，一助手将近端向后按压，使 之对位 24（二)固定方法(1)夹板固定：上1/3部骨折时，膝关节置于屈曲40 80位，夹板下达内、外踝上4cm，内、外侧板 上端超过膝关节10cm，胫骨前嵴两侧放置两块前 侧板，外前侧板正压在分骨垫上；两块前侧板上 端平胫骨内、外两侧髁，后侧板的上端超过腘窝 部，在股骨下端作超膝关节固定。中1/3部骨折时，外侧板下平外踝，上达胫 骨外侧髁上缘；内侧板下平内踝，上达胫骨内侧 髁上缘；后侧板下端抵于跟骨结节上缘，上达胭 窝下2cm，以不妨碍膝关节屈曲90为宜；两前 侧板下达踝上，上
8、平胫骨结节。25 下1/3部骨折时，内、外侧板上达胫骨内、外 侧髁平面，下平齐足底，后侧板上达腘窝下 2cm，下抵跟骨结节上缘，两前侧板与中1/3 部骨折相同。 将夹板按部位放好后，用布带先捆中间两道 ，后捆两端。 固定时，要注意抬高患肢，下肢在中立位置 ，膝关节屈曲呈2030，每天注意调整布带 的松紧度，检查夹板、纸垫有无移位。26(2)外固定支架固定：在骨折的远、近 端部位穿入钢针，根据骨折移位方向 的不同，通过固定在骨上钢针的调节 使移位的折端复位，然后将万向关节 及延长调节装置的锁钮旋紧，使已复 位的骨折端稳定，患者可早期下地行 走。27(3)小腿钳夹固定器固定：特别适用于不稳定的胫骨
9、斜 形、螺旋形骨折的治疗。首先进行X线透视，以一 手的拇、食指对捏骨折线中部两侧，以确定钳夹位 置、钳夹力的方向。然后麻醉后，将钳尖直接刺入 皮肤，直达骨质，钳夹力的方向应尽量做到与骨折 线垂直。一定使固定钳尖端稍进入骨皮质内，做加 压固定，以防滑脱。经X线检查，若骨折对位良好 ，用无菌敷料包扎两个钳夹入口，再以小腿夹板做 辅助固定患肢。1周后扶拐下地锻炼，68周后拆 除钳夹，小腿夹板可继续固定12周。28出现向前成角，用两枕法纠正（三）药物治疗 按骨折三期辨证施治。胫骨中、下1/3骨折后期内治法应着 重补气血、益肝肾、壮筋骨。陈旧骨折实行手法折骨或切开复位、植 骨术后，亦应及早使用补法。 （
10、四）练功活动 整复固定后，即作踝、足部关节屈伸活动及股四头肌锻炼。29出现向内成角，通过盘腿姿势纠正30手 术 适 应 症合并血管神经损伤胫骨多段骨折手法复位不成功（软组织嵌入）合并有膝关节与踝关节损伤开放性骨折（五）其他疗法31手 术 方 式钢板螺丝钉内固定外固定支架安得氏钉内固定交锁髓内针内固定优点：可达满意功能和外形缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死32【术后处理及注意事项】 (一)无论采用小夹板或石膏外固定，都应 注意肢体的血液循环，疼痛、肿胀加重或者 足趾的感觉异常，应立即解除外固定.若血运 障碍仍未改善，发生小腿室筋膜间隔综合征 是在所难免的，应毫不拢豫地切开室筋膜减 压3
11、3 (二)小夹板外固定时，绑带应由松到紧逐渐 调整，切不可一次捆扎过紧，以避免发生小 腿皮肤张力性水泡，它常是小夹板外固定失 败的主要原因。 (三)采用骨牵引法治疗胫腓骨骨折，应避 免牵引力过大，断端分离。若断端有间隙存 在，常会出现迟缓连接。34 (四成人胫骨骨折平均愈合时间为1周。 （五)开始活动时，膝部出现疼痛和不适感属 正常现象，轻度到中度肿胀也很常见，加强 股四头肌舒缩练功和活血止痛散薰洗有助于 恢复到正常步态。35 （六)胫膝骨骨折后，足和踝的轻度水肿可持 续数月，可采用弹力绷带包裹小腿到肿胀消 退，治疗期间应避免小腿长时间悬垂。如骨 折部有明显肿胀常提示骨折未达到牢固愈合 ，应再
12、次检查骨折愈合情况，必要时延长外 固定时间。36自学 第九节 胫骨干骨折 第十节 腓骨干骨折 37 负重量最大 动作灵活 （跖屈、背伸、内、外翻）内踝外踝倾斜度（易内翻损伤）第十一节 踝部骨折解剖特点38内翻损伤 受伤时，足底外缘先着地，致踝部在内翻位骨折病因病机39外翻损伤 受伤时，足底内缘先着地，致踝部在外翻位骨折40【临床表现与诊断】 损伤后踝部迅速出现肿胀，肿胀 的部位通常就是损伤的部位，如 外踝骨折或外侧副韧带完全性损 伤在外踝处很快出现蛋形肿胀(A 。而一个单纯的踝关节内翻跖屈 扭伤常在外踝的前方呈现局限性 肿胀(B）。41 三踝骨折和压缩性 骨折在整个踝部有广泛 的肿胀和挫伤(C
13、）。有移位的踝关节骨折畸 形是明显的。应尽可能地确定局限性压痛点 ，这对提示损伤的部位尤为重要，应注意内 踝区、胫腓下联合前韧带区、整个腓骨及第5 跖骨基底部的检查。X线片可以确定损伤的类 型和分度，阅片时应注意观察骨折线的走向 ，距骨与胫骨下关节面及内踝的距离，距骨 有无倾斜。42怀疑有韧带损伤时，常需应力下摄片 才能发现 43诊 断踝部肿胀疼痛踝 关节功能障碍骨擦音外观畸形4、X线照片1、外伤史2、临床表现3、检查44【治疗】 (一)一般原则 1。恢复和维持胫距骨之间的正常解剖关系 2.确保受损伤的结构在一个良好的条件下连 接与修复，避免后期发生踝关节不稳定。 3.确保关节表面的平滑，以减
14、少创伤性关节 炎的发生。 4.明确骨折发生机理和骨折类型，按照造成 骨折外力的相反方向进行整复。45 5.踝关节骨折伴有胫腓下联合分离时，应先 纠正胫排下联合分离，再分别整复内踝、外 踝，最后整复后踝。 6，外踝在纠正距骨外侧移位中起关键作用 ，外踝如能恢复解剖位置，距骨也能随之达 到解剖位置;同样距骨移位的纠正，也可间接 纠正内外踝移位。 7。闭合复位后距骨和外踝向外移位2mm 或距骨与内踝间的间隙4mm;后踝骨折超过 关节面1/3,复位后关节面不平整且距骨向后脱 位者，应考虑切开复位。46 (二)单踝骨折 1.无移位的单踝骨折不需复位，衬棉垫后 用两块瓦形硬纸壳于踝关节内外侧捆扎固定 ，或
15、用小腿U形石膏固定。 2.有移位的内踝骨折不论何种伤力造成的 内踝骨折，骨折后常因三角韧带的牵拉，内 踝骨折块皆向前、向下移位，断端有间隙存 在，故此纠正分离移位是治疗的重点和关键 。47 1)手法复位 患者仰卧，膝关节屈 曲，助手固定小腿，术者两 手扳住足背和足跟外侧，使 踝关节处于轻度内翻位，两 手拇指顶住内踝骨折块的前 方和下方，轻轻用力向后、 向上推按骨折块，使之复位48 移位基本纠正后， 术者按住骨折块使踝 关节恢复中立位，屈 伸活动数次，利用距 骨的外形进一步纠正 残存移位，使关节恢 复原有形状 49 检查。触摸内踝的骨折间隙， 若间隙完全消失则骨折复位成功 。任何细小的间隙存在都
16、表明骨 折块有内移、前移或骨折块有旋 转变位，必须重新整复。 固定。于内踝骨折块的前方 和下方放置弧形棉压垫衬棉垫， 用瓦形硬纸壳或塑形跟部夹板固 定于踝关节中度内翻位。50 3.有移位的外踝骨折 (1手法复位 外踝横形撕脱骨折(旋后内收型l度)术者将 踝关节置于外翻位，两拇指顶住骨折块向上 推按，使之复位，同样，复位后屈伸踝关节 数次，以恢复关节面平滑口用瓦形硬纸壳固 定于足外旋及轻度外翻位 51 外踝斜形或螺旋形骨折( 旋后外旋型2度) 骨折近端因下胫排后韧带 完整，故原位不动，远折 端因下胫腓前韧带撕裂。 向外旋后移位。复位时， 助手握住前足牵引下内旋 ，术者拇指顶住远折端自 后向前推按使之
