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1、小儿急性胃肠炎循证治疗指南- 第47届欧洲儿童胃肠、肝病、营养会议 （ESPGHAN）浙江大学医学院附属儿童医院 江米足主要内容v儿童急性胃肠炎（AGE）定义与临床评估v儿童急性胃肠炎治疗住院治疗药物治疗抗感染治疗定义v急性胃肠炎粪便粘度下降（呈松散状或液态）和/或排 便次数增加（一般24小时内排便次数3次） ，伴有或不伴有发热或呕吐症状粪便性状的改变比排便次数的增加更能反 映腹泻，尤其在新生儿期急性腹泻病程通常小于7天，且不超过14 天腹泻的病因v轮状病毒是引起腹泻最严重的病原体（III,C）Strong recommendationModerate quality evidencev儿童持
2、续性腹泻检测到的主要病原体有：轮状病毒、诺如病毒、星状病毒、肠聚集性大肠杆菌 和非典型性大肠杆菌（III,C）Weak recommendationLow quality evidence兰氏贾第鞭毛虫（III,A）Weak recommendationModerate quality evidence隐孢子虫和溶组织内阿米巴（III,C）Weak recommendation Low quality evidence宿主相关危险因素v低龄化小于6个月婴儿容易受到轮状病毒侵袭， 且脱水发病率高（III,C）Weak recommendationLow qualityevidence在发展中国家
3、，腹泻的严重程度和持续 时间与低龄化（6个月）有关Strong recommendation Low qualityevidence宿主相关危险因素v喂养方式在欧洲，母乳喂养可减少婴儿发 生急性胃肠炎的风险（III,C） Strong recommendation Low quality evidence在发展中国家，早期出现严重或 长期腹泻与过早断奶有关（III,C） Weak recommendationLow quality evidence宿主相关危险因素v潜在的慢性病或免疫缺陷存在免疫缺陷的儿童，发生长期慢性严重疾病的风险更 大（III,C） Weak recommendationL
4、ow quality evidence营养不良和免疫缺陷是发展中国家发生慢性寄生虫性腹 泻的主要危险因素（III,C） Weak recommendationLow quality evidence艰难梭菌是某些慢性疾病如炎症性肠病、肿瘤等严重疾 病相关性腹泻的主要致病因素（III,C） Weak recommendationLow quality evidence临床评价脱水的评估脱水最好的衡量指标是体重减轻百分比（Vb，D）（弱推荐，极低 质量证据）既往历史经验对脱水的评价中度敏感（III，C）（弱推荐，中等质量 证据） 为了能进行更恰当的治疗，需要将脱水细分为3个等级：无脱水或微 弱脱水
5、、轻度到中度脱水、严重脱水（I，A）（强推荐，中等质量证据 ） 患儿父母对于脱水症状的描述一般缺乏特异性，所以不具有临床意 义。但是，他们判断患儿尿量正常，则发生脱水的可能性较低（Vb，C ）（强推荐，低质量证据）脱水的临床检测并不准确，与检测者的判断只部分相符（III，C）（ 弱推荐，中等质量证据）评估脱水最好的三个单项检验指标分别为：毛细血管再充盈时间延 长、皮肤弹性异常以及异常的呼吸模式（III，C）（弱推荐，中等质量 证据）临床脱水量表特征012一般状态正常口渴、烦躁、嗜睡、触碰 时易激怒嗜睡、萎靡、发冷或 出汗或昏迷眼眶正常稍凹陷明显凹陷黏膜（舌）正常粘稠干燥泪流泪泪液减少泪液缺失综
6、合评分0分表示没有发生脱水，1-4分表示轻度脱水，5-8分表示中度/重度脱水临床脱水量表（clinical dehydration，CDS）的应用已获得长期证据的支持，而且用于评估 脱水程度简单好用（III，C）（弱推荐、低质量等级）该量表需要和其它标准同时使用才能指导个案的医疗干预措施（III，C）（弱推荐、低质量等 级）脱水严重程度评分 （修正的Vesikari量表）分数0123腹泻持续时间 ，h01-9697-12012124小时内排便次数最大值（腹泻 时间 ）01-34-56呕吐持续时间 ，h01-2425-484924h内呕吐次数最大值012-45体温最高值（）37.037.1- 3
7、8.438.5-38.939.0预期的就诊方式0-初级医疗机构医院急诊治疗无静脉补 充住院-Freedman SB,Eltorky M,Gorelick M;Pediatric Emergency Research Canada Gastroenteritis Study Group。Evaluation of a gastroenteritis severity score for use in outpantient settings.Pediatrics.2010Jun;125(6):1278-85.临床诊断：细菌性VS病毒性？v一般情况下，临床表现无法区分细菌性腹泻还是病 毒性腹泻（I
8、II,C）高热（40），便血、腹痛和中枢神经系统 受累都可以表明是细菌性腹泻呕吐和呼吸系统症状则与病毒性腹泻紧密相关Weak recommendationLow quality evidence诊断v急性胃肠炎一般不需要特定的诊断工作（Vb，D）微生物检查血液炎症指标 生化检测 内镜和组织学 Strong recommendation Low quality evidencev患急性胃肠炎的儿童一般不需要进行常规的病因学检查，但 在某些特定情况下，为了进行诊治需要进行微生物检查，如 病情严重、症状持久或患慢性疾病（比如肿瘤、炎症性肠病 ）时（Vb，D） Strong recommendatio
9、n Low quality evidence实验室诊断v不推荐血清标志物（如C反应蛋白和降 钙素原）作为细菌性胃肠炎的常规鉴定 方法（Vb,D） Weak recommendationLow quality evidencev不推荐粪便特异性标记物（如粪钙卫蛋 白，乳铁蛋白）用于细菌性和病毒性胃 肠炎的常规鉴别（Vb,D） Weak recommendationLow quality evidence实验室诊断v评估脱水的生化检测并不准确，通常与检查者的评估结果只达到中度吻 合（III,C）（弱推荐，低质量等级）v以下临床情况需要检测电解质：中度脱水伴有严重腹泻的患儿，以及所有的重度脱水患儿（
10、Va,D） Strong recommendation Low quality evidence所有静脉补液患儿中，因高钠血症或低钠血症需要调整静脉补液速度 的患儿（Va,D） Strong recommendation Low quality evidencev内镜和组织学除了某些特定情况（如炎症性肠病发作期的鉴别诊断），并没有任何 迹象表明必须进行内镜检测（Vb,D） Strong recommendation Low quality evidence住院治疗v住院治疗指征：住院的建议是基于共识，以及包括 以下任何一种情况（Vb,D）：休克中度脱水（丢失9%的体重）神经系统异常（嗜睡症，癫
11、痫发作）顽固性或胆汁性呕吐口服补液治疗失败可疑外科疾病随访不便或家庭护理不便 Strong recommendation Low quality evidence补液治疗v口服补液是所有急性胃肠炎患儿的一线治疗 方法，其有效性不亚于重度脱水患儿静脉补 液。v但是，某些特定临床情况下要求静脉补液。v在接受静脉补液治疗的患儿，一旦症状提示 不再需要静脉补液时，就尽快给予口服补液 。补液治疗类型v口服补液（ORS）v肠内补液鼻饲补液（NGT）v静脉补液（IV）当口服补液不可行时，通过鼻饲的方式进行肠内补液是一 种更好的选择，并建议在静脉补液之前实施（I,A）。 Strong recommendati
12、on Moderate quality evidence口服补液-低渗ORSv对于急性胃肠炎患儿来说，低渗 ORS（-mmol/L Na）应作为一线治 疗方案（I,A） Strong recommendation Moderate quality evidence v临床结果发现，使用低渗ORS比标 准ORS更能减少排便量、呕吐次数 和静脉治疗的需求（I,A） Strong recommendation Moderate quality evidenceESPGHAN推荐低渗ORSv在针对欧洲儿童的几个随机对照试验和非随 机对照试验中，ESPGHAN推荐的补液方案 均获得成功，这些方案可能用于
13、急性胃肠炎 患儿的补液治疗（II,A）Strong recommendation Moderate quality evidence改良的ORSv对ORS的成分进行丰富和添加，目前并没有 充足的证据支持或反对（II,B）Weak recommendationLow quality evidencev只有有限的证据表明，标准口味的ORS和改 进口味的ORS的效果相似（II,B）Weak recommendation Moderate quality evidencev冰冻水果味的ORS比传统的ORS更易被患者 接受（III,C）Weak recommendation Very Low quali
14、ty evidence肠内补液v快速的（3-6个小时40-50ml/Kg内）和标准的 （24小时）鼻饲补液同样有效，均可被推荐 （II,B）。Weak recommendation Moderate quality evidencev与静脉补液相比，肠内补液的不良反应发生 率更低，住院时间更短，而且对大多数患儿 均有效（I,A）Strong recommendation Moderate quality evidence静脉补液指征（Vb,D）v休克v脱水导致了意识水平的改变或严重的酸中毒v脱水程度加剧，口服或肠内补液疗效不明显时v口服或鼻饲补液时仍持续呕吐v严重腹胀或肠梗阻Strong re
15、commendation Low quality evidence对于出现休克的儿童v由于急性胃肠炎出现继发性休克的患儿，必须接受 快速的20ml/kg的等渗溶液的静脉输液（0.9%的盐 水或者林格氏液）（Vb，D）（强推荐，极低质量 证据）v如果在首次输液之后血压没有得到改善，可进行第 二次（甚至第三次）超过10-15分钟的20ml/kg的静 脉输液，其他可能导致的休克原因也必须考虑（Vb ，D）（强推荐，极低质量证据）Strong recommendation Very Low quality evidence对于严重脱水但未出现休克的儿童v严重脱水的儿童需要接受快速的0.9%盐水的静脉补
16、 液（20ml/kg/h，2-4h）（II，B）（强推荐，中等质 量证据）。v静脉补液的儿童，可以使用含有葡萄糖的溶液进行 维持治疗（III，C）（弱推荐，低质量证据）。v推荐在静脉补液治疗的第一个24小时之内使用 0.45%的盐水（77mEq/L【Na+】）来预防低钠 血症（III，C）（弱推荐，低质量证据）。v在儿童开始排尿之后，如果血清电解质水平已知， 需增加20mEq/L的氯化钾。（Vb，D）（弱推荐， 低质量证据）快速静脉补液益处v较快恢复胃肠道和肾脏灌注v较早恢复经口喂养v较快纠正电解质和酸碱平衡紊乱v较好的康复比例v缩短住院时间Strong recommendation Moderate quality evidence静脉维持液v推荐在静脉输液的第一个24小时内使用0.45%的生理盐水（77mEq/LNa+）来预 防低钠血症、减少病死率、维持血钠稳定（ III,C）.v静脉补液患儿，可使用含钠葡萄糖的溶液进 行维持治疗。v在患儿开始排尿
