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1、失眠的诊治北京天坛医院 崔韬Case 1 61岁，男性，“失眠4月” 半年前退休，4月前出现失眠，开始为间断性 ，近期频繁，每周出现4-5次。自觉重来没有 睡好过。每晚需要1h入睡，睡前脑子多种念头 ，入睡浅，多梦、夜间醒来多次，晨起后疲惫 感。白天精神差，注意力不集中，甚至刚读的 书不知所云。但看感兴趣的电视没问题。 家人诉其爱好减少、不交往、易怒、情绪化 本人否认抑郁 既往：高血压、糖尿病，控制良好 生活习惯：每天饮茶3-4杯，可持续至4pm 或更晚。晚餐时饮酒少量。 系统回顾：1月中消瘦10斤，疲惫感明显， 肌肉酸痛 查体：BMI 38kg/m2。脖子较粗。余正常。 精神科检查：反应稍慢
2、，但心境正常，无 自杀念头，无认知障碍 实验室检查： 甲功、生化 及血常规等正常根据DSM-5的失眠诊断标准，该患者还需哪个 条件符合失眠诊断： 1. 失眠至少6个月2. 应该每天失眠 3. 睡眠实验室检查证实睡眠潜伏期大于1h4. 已经符合失眠的诊断根据DSM-5的失眠诊断标准，该患者还需哪个 条件符合失眠诊断： 1. 失眠至少6个月2. 应该每天失眠 3. 睡眠实验室检查证实睡眠潜伏期大于1h4. 已经符合失眠的诊断 失眠的诊断是基于病人主管感受，睡眠试验 检查可进一步证实但不作为诊断标准。失眠的诊断标准（DSM-5）A.对睡眠时间（数）或质量（质）不满意，含以下1个以上情况： 1.入睡困
3、难（儿童除外照看者的干扰因素） 2.睡眠维持困难（儿童除外照看者的干扰因素） 3.早醒后不能再次入睡 B.明显的不适感 C.每周至少3次 D.至少持续3月 E.能保证睡眠机会但失眠 F.除外其它睡眠相关疾病 G.无药物滥用 H.共存的精神或其它躯体疾病不能解释睡眠障碍 I.如有以下情况需特别说明 1.伴有非睡眠相关的精神疾病 2.伴有其它躯体疾病 3.伴有其它睡眠障碍 DSM-5中删除了以往诊断标准中的原发性、 继发性失眠的分类 强调了失眠可以存在精神或躯体共患病 突出失眠本身的程度，是临床的独立表现下一步诊治？ 1. 详细询问患者睡前时间及日间活动 2. 询问失眠家族史 3. 进行神经心理检
4、查 4. 给予短期的睡眠药物治疗（安眠药）下一步诊治？ 1. 详细询问患者睡前时间及日间活动 2. 询问失眠家族史 3. 进行神经心理检查 4. 给予短期的睡眠药物治疗（安眠药） 常规医疗及精神科检查并不包括类似内容， 但睡前、睡时及晨起时的活动情况可提供多 种关于失眠的信息，应详细询问。睡眠习惯的改善睡前可乐、咖啡等 吸烟 睡前3h进食或进水过多 睡前3h运动 在床上从事睡眠无关的事情（工作、电话、上网等） 醒后不起床 睡前进行兴奋性活动 睡眠时间过度焦虑 夜间醒来时看表 睡前或夜间醒来时亮光曝露 卧室太冷或太热 声音嘈杂 同室人的干扰日间活动的调整 缺乏活动（inactivity） 白天过
5、度小睡 日间光照不足 经常旅行或工作时间不规律 病人的社会或工作喜好睡眠模式的评估 上床时间 睡眠潜伏期（关灯至入睡的时间） 夜间觉醒：次数及时间 最后醒来的时间 起床时间 白天小睡的次数、时间及时长 一天中困倦及疲惫的程度及变化睡眠日记 理想的睡眠：作息时间规律 入睡潜伏期 35 kg/m2 疲惫年龄 50岁 观察到呼吸暂停颈围 40 cm 高血压病史男性 STOP评分对于提示OSA很有帮助 多导睡眠脑电图(PSG)可进一步明确 1/3的失眠患者伴有OSA，并常为难治性失 眠。 OSA与远期心脑血管病密切相关根据目前病例资料，该病人还有什么需要治 疗的共患病可能？ 1. 广泛性焦虑 2. 抑
6、郁症 3. Alzheimer所致的痴呆4. 不安腿综合征根据目前病例资料，该病人还有什么需要治 疗的共患病可能？ 1. 广泛性焦虑 2. 抑郁症 3. Alzheimer所致的痴呆4. 不安腿综合征 该病人否认情绪异常，但家人诉其爱好减 少、不愿交往，应明确是否存在快乐感缺 失 其它提示抑郁的表现：体重增加、精神运 动退缩、疲倦、注意力不集中等 失眠患者中，22%的具有心境障碍 单纯治疗失眠可能有效 充分评估共患病，并给予治疗才能保证失 眠的治疗。 该病人评估结果：兴趣减少、不交往是因 为白天精力减退而非快乐感缺失。 抑郁Beck评分提示轻微异常 下一步决定给予睡眠药物治疗。以下哪种药物适合
7、该病人？ 1. 扎莱普隆 2. 思诺思 3. 思诺思舌下 4. 思诺思缓释片以下哪种药物适合该病人？ 1. 扎莱普隆 2. 思诺思 3. 思诺思舌下 4. 思诺思缓释片 最后给予右旋佐匹克隆 3周后复查，症状改善明显，15min内入睡 ，白天精力好，但早起时敢口内金属味道 ，能接受。 该患者入睡困难、睡眠维持障碍；合并有 躯体及心理共患病，详细评估，适当治疗 很关键。Case 2 52岁，女性，“失眠数十年” 大学时即出现失眠，近期加重，工作压力 大时明显，数天失眠后感疲惫、工作能力 下降。睡眠时间为11:30pm-5:30am。通常 入睡需要2h，上床后会思考工作问题。每 晚醒来1-2次，偶
8、而不能再次入睡。睡眠的 时好时坏使其很困扰，不知道下一晚能否 入睡，甚至回家后害怕睡眠。 既往间断服用羟基安定，近1年停用，因服 药后晨起思睡明显，改用思诺思治疗，但 用药1次后出现“夜行”而停药，后改为右 旋佐匹克隆2mg，约每周服用4次，自觉症 状明显改善。2年前停经后失眠再加重，药 物加量为3mg。加药后好转，但感记忆下 降。目前进行CBT及睡前放松治疗。 生活习惯：上午2杯咖啡，晚餐2杯酒， 10pm后不再看电脑等，每周3次上午锻炼， 白天无小睡。 系统回顾：无打鼾、不安腿及睡眠中异常 行为 既往病史：关节炎、低甲。间断胸痛但检 查正常，给予短期抗焦虑治疗后因头痛停 药。 查体：BMI
9、 of 28 kg/m2 ，余正常。 实验室检查：正常下一步药物治疗如何调整： 1. 思诺思缓释片 2. 雷美替胺（Ramelteon ）3. 低剂量多虑平 4. Suvorexant 思诺思缓释片、右旋佐匹克隆、suvorexant 均可用于入睡困难合并睡眠维持障碍的患 者。 前两种对患者均有不适反应，因而选 suvorexant 睡眠药物的作用特点除了调整药物治疗，调整以下那个情况可改 善记忆： 1. 甲减 2. 上午饮咖啡 3. 晚饭饮酒除了调整药物治疗，调整以下那个情况可改 善记忆： 1. 甲减 2. 上午饮咖啡 3. 晚饭饮酒 所有催眠药都可能引起记忆减退 思诺思的相关报道更多，但确
10、切机制不明 饮酒可加重记忆障碍 其它损害记忆的可能因素： 间断服用各类镇静剂 大剂量催眠药 异态睡眠 非睡眠时间服用催眠药以往常用的催眠药为苯二氮卓类，近来的新 药为非苯二氮卓类，以下那种种正确： 1.Ramelteon: 食欲素 (OXR1 and OXR2)受体拮抗剂 2. 多虑平: 组胺 (H1) 受体拮抗剂 3.Suvorexant: 褪黑素 (M1 and M2) 受体激动剂以往常用的催眠药为苯二氮卓类，近来的新 药为非苯二氮卓类，以下那种种正确： 1.Ramelteon: 食欲素 (OXR1 and OXR2)受体拮抗剂 2. 多虑平: 组胺 (H1) 受体拮抗剂 3.Suvore
11、xant: 褪黑素 (M1 and M2) 受体激动剂 苯二氮卓类药物与GABAA受体结合 GABA是CNS的重要抑制性递质 GABA作用广泛：记忆、焦虑、认知、睡 眠、学习等 Ramelteon 作用于MT1和MT2促进睡眠 与促进睡眠机制药物不同，多虑平与 Suvorexant 通过H1或OX1R、OX2R 受体拮抗 抑制觉醒的驱动。 病人服用suvorexant 15 mg 2月后复查，睡 眠症状改善，15min内入睡，约夜间起床1 次，数分钟可再入睡 心理科评估后认为心理障碍不需药物治疗 仍接受CBT治疗，病人感觉有效 病人目前感觉良好，是否可以停用催眠药 ？ 目前催眠药的应用多长时间，如何停药均 无明确指南 思诺思缓释片、雷美替安有半年的研究无 明显副作用 右旋佐匹克隆和suvorexant 有应用1年的报 道。 长时间服用应该定期监测不良反应 建议缓慢减药或缓慢减药CBT谢 谢
