乳腺癌的放射治疗

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1、乳腺癌的放射治疗原则复旦大学附属肿瘤医院放疗科腋淋巴结分布示意图 第I组腋淋巴结胸小肌外侧 第II组腋淋巴结胸小肌深面 第III组腋淋巴结胸小肌内侧乳腺淋巴引流 II放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地 位 乳房保留手术后的根治性放疗 高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预 防性放疗 局部区域性复发患者的放疗 远处转移的姑息性放疗乳房保留手术和放射治疗 原位癌乳房保留手术后的放疗 浸润性癌乳房保留手术后的放疗导管原位癌 Ductal carcinoma in situ, DCIS 局限于基底膜内的导管上皮恶变 组织学亚型：乳头型，筛型，实心型和粉刺坏死型 钼靶片表现典型的微灶钙化，尤其在粉刺坏死型

2、中 早期患者80%仅有微钙化，无肿块 多灶性和多中心性，但较LCIS发生率低 DCIS占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的 能力越强（在发达国家该比例达15-20%）导管原位癌 治疗手段选择： 单纯肿块切除 肿块切除加术后乳腺放疗 乳房切除手术不需要作腋清扫，全身治疗不需要化疗DCIS保乳治疗前瞻性研究总结研究名称 病人数同侧侧乳房复发发率%浸润润性癌/总总复发发 % 手术术手术术 +XRT手术术手术术 +XRTNSABP- B1780827174833EORTC- 10853101016.695050DCIS局部复发高危因素 年龄 肿瘤最大径 手术切缘 细胞分化程度综合考虑各项因素制

3、定治疗策略VAN NUYS PROGNOSTIC INDEX评评分肿肿瘤直径手术术切缘缘细细胞分化115 mm10 mmI,II 级级无粉刺坏 死216-40 mm1-9 mmI,II 级级伴粉刺坏 死340 mm5cm者经过新辅助化疗和/或术前放疗 得到保乳治疗的机会-局部复发率较3cm以下肿瘤高，但并 未高于同病期行改良根治术者保乳治疗适应症的扩大 腋淋巴结阳性数目4个以上者仍然可以接 受保乳治疗- 腋淋巴结转移数目不是保乳治疗治疗 后局部复发的主要预后因素- 保乳手术和改良根治术相比没有增加 远处转移的机会保乳治疗适应症的扩大 含有小叶癌成分的保乳治疗- 前提条件为非弥散型病灶，肿瘤能够

4、 完整切除，获得阴性切缘保乳治疗模式的挑战 三苯氧胺是否可以代替放射治疗? 瘤床剂量追加是否有必要? “大分割”照射是否可行? 部分乳腺照射 “Partial Breast Irradiation”影响保乳治疗后局部复发的预后因 素 T 直径 年龄 手术切缘 EIC (Extensive Intraductal Component)存在 组织学级别 ER/PREIC 定义 浸润性癌灶中导管原位癌的比例超过25%EIC浸润性癌原位癌NSABP-B21 1009例T60y9118212.54.0Boost/no boost 结论 瘤床boost 除了延长一周的疗程外无特殊 的损伤增加 随机临床研究

5、证明boost能够降低一定的 局部复发率 瘤床boost 意义在绝经前患者中意义更大 在切缘阳性或接近的患者中不能免除 boost保乳治疗模式的挑战 三苯氧胺是否可以代替放射治疗? 瘤床剂量追加是否有必要? “大分割”照射是否可行? 部分乳腺照射 “Partial Breast Irradiation”“大分割”放疗 每周照射次数由5次减少为3次 或者维持5次/周,缩短疗程 2.66Gy16F vs 2Gy25F（Canada trial) 5年局部复发率分别为2.87%和2.9% 美容效果没有明显差异Whelan T, et al. Randomized trial of breast ir

6、radiation schedules after lumpectomy for women with lymph node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 2002:94(15):1143-1150 理论基础和意义 乳腺癌细胞增殖速度缓慢, 单次大剂量照 射可能增加生物效应 节约放射治疗资源, 方便患者门诊治疗 需要注意总剂量随分次剂量变化而调整,并 继续随访正常组织的晚期损伤保乳治疗模式的挑战 三苯氧胺是否可以代替放射治疗? 瘤床剂量追加是否有必要? “大分割”照射是否可行? 部分乳腺照射 “Partial Breast Irradia

7、tion” （PBI）部分乳腺照射理论 80%-90%的同侧乳房复发位于原瘤床部 位 可能部分患者不需要全乳照射 瘤床外复发(elsewhere failure) 不论在单 纯手术或手术加放疗的患者中都是罕见的 。PBI 潜在优越性 降低放射治疗的费用，扩大保乳治疗的应用范围 将放疗疗程由常规5-6周缩短为一周以内 减轻急性和长期的放射损伤，提高生存质量 消除了放疗与辅助化疗时间配合的难题PBI 方法 近距离治疗HDR 或LDR 外照射（3D适形或IMRT) 术中电子束照射Brachytherapy LDR：5000cGy/96hr HDR: 3200cGy/8F关键为靶区定义和插植技术CTV

8、=手术+2cm部分乳腺照射患者选择 年龄50岁及以上 病理为浸润性导管癌或DCIS 单发的病灶，且2cm 各方向的手术切缘至少在2mm以上 腋淋巴结阴性早期浸润性乳腺癌的放射治疗 乳房切除术后放疗无辅助全身治疗的术后放疗合并全身治疗的术后放疗术后放疗的指征无辅助系统治疗的术后放疗 的重要前瞻性研究 1949-1955年的Manchester I/II 1961-1968年 NSABP B-02 787例 1964-1968年 Oslo I期，546例 1968-1972年 Oslo II期, 542例 1971-1976年 Stockholm, 960例 1970-1975年 Cancer R

9、esearch Compagny (CRC), 2800例 1971-1974年 NSABP B-04， 717例无辅助系统治疗的术后放疗 术后放疗显著降低局部复发率，幅度为40%- 78% Oslo II期, NSABP B-04和Stockholm 研究体现 出微弱的生存率优势 技术缺陷： 剂量不规范，25-50Gy 照射技术对正常组织损伤大合并辅助系统治疗的术后放疗 开始于70年代中期 ,配合CMF方案为主的联合化 疗,或在绝经后患者以三苯氧胺替代化疗 研究目的为观察在联合化疗基础上积极的局部 治疗是否还有意义 入组患者为II期以上,大多数伴有淋巴结转移合并辅助系统治疗的术后放疗合并辅助

10、系统治疗的术后放疗 主要前瞻性研究主要前瞻性研究 Piedmont, 1976- 159 Helsinki, 1981-1984, 99 SEG 1976-1983, 239 Glasgow 1976-1980, 219 ECOG 1982-1987, 312 SSBG 1987-1985, 690共同的结论 术后放疗降低了局部和区域性复发的频率, 降低幅度与保乳手术后放射治疗的作用相 似,即60-70%. 大多数研究没有发现术后放疗提高生存率.合并辅助系统治疗的术后放疗 主要前瞻性研究 97年以来发表的三项大型随机研究,第一次证明 在具有局部复发的高危因素患者,术后放疗不仅 提高局控率,而且

11、提高总生存率达到统计学意义. 温哥华研究, 1978-1986 丹麦乳腺癌研究组82b和82c研究.温哥华研究, 1978-1986 318例绝经前患者, II期腋淋巴结阳性. 改良根治术+CMF化疗 随机分为术后胸壁和淋巴引流区放疗或无继续 治疗. 剂量为37.5Gy/16F/3w温哥华研究, 1978-1986 结果： 15年局部复发率12% vs 33% 15年乳腺癌特异生存率57% vs 47% 15年总生存率54% vs 46%丹麦乳腺癌协作组82b和82c 绝经前和绝经后的II、III期患者各1708例和1375 例 系统治疗分别为CMF化疗和三苯氧胺 放疗包括胸壁和锁骨上、内乳淋

12、巴引流区丹麦乳腺癌协作组82b和82c 结果： 10年局部复发率 82b 9%和32%，82c 8%和35% 10年生存率 82b 54%和45%，82c 45%和36%乳房切除术后放疗指征确定的 依据局部区域性复发(Local regional recurrence, LRR)危险性局部区域性复发危险性 高危患者:T=5cm, 腋淋巴结(ALN)+ =4个, LRR率为25-30% 中危患者:T5cm, ALN+1-3, LRR率15-20% 低危患者:T=5cm 腋淋巴结+ 4个 以上（可靠行参考腋淋巴结清扫 获得的淋巴结总数） 肿瘤切缘距离正常组织切缘不足2mm 原发灶位于内侧象限，腋淋

13、巴结+1-3，一般认 为有淋巴结放射指征 多中心性病灶胸壁及区域淋巴结的照射 -争议 T1-T2，腋淋巴结+数目1-3个（前提为腋 淋巴结清扫完整） 部分研究结论发现有可能是最有术后放疗 意义的患者 欧美正在随访大型临床研究的结果欧美在照射指征上的差异 post-mastectomyALN 1-3+ 胸壁锁骨上腋下内乳美国63%51%18%9%欧洲61%42%14%25%ALN +=4美国98%99%58%23%欧洲95%94%54%39%通过放射治疗提高早期乳腺癌生 存率l优化综合治疗配合的策略，确定放射治疗 的适应症 l明确放射治疗的靶区 l通过放射治疗准确性和精确性的提高，减 少放射治疗

14、带来的后期损伤新辅助化疗的理论基础 将不可手术的病期经化疗后降期达到可手 术的目的 早期全身治疗以期降低远处转移率 增加乳房保留治疗的机会新辅助化疗和I期手术局部区域性复 发率的比较 腋淋巴结转移数 （个）5年局部区域性复发率（%）新辅助化疗组I期手术组010351317104472030Katz A, Strom EA, Buchholz TA, et al. J Clin Oncol, 2000, 18: 2817-2827.新辅助化疗的影响 新辅助化疗的降期作用使得术后病理结果 低估了复发和转移的实际危险性 按照初始病期和I期手术患者配对分析，发 现两者的局部区域性复发率相似 建议综合肿

15、瘤的初始分期和化疗后的降期 来决定术后放疗的指征。 局部区域性复发的治疗 乳房保留治疗后的同侧乳房局部复发:补救性乳房切除为主要治疗手段大多数发生在原发灶附近局部复发一般不影响生存率约10%患者同时合并远处转移乳房切除术后 包括胸壁和区域淋巴结的复发 局部复发者远处转移率显著增加 5年生存率在10%-50% 相对预后良好的包括:无病间期1年, 孤立性胸壁或腋下复发, 原发 灶为T1-2,N0生存率 中位生存期为5.8年。 2年、5年和10年生存率分别为85%，54.7%和 30.4%。 101例（68.7%）患者在随访期内发生远处转移 ，发生远处转移者生存率显著下降，2年、5年 和8年生存率分别为79.2%、37.3%和10.3%， 而46例未发生远处转移者的生存率分别为 97.8%、95.5%和95.5%。 预后分析 使用Cox-Regression模型对复发灶各项临床参 数（包括年龄、复发部位、无病间期、复发灶 数目、最大径和激素受体状态）