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1、结节性甲状腺肿的诊断与治疗北京大学人民医院 内分泌科 卢纹凯 2002，12。一 命名n 甲状腺上存在一个或多个结节称结节性 甲状腺病。n 本病多在甲状腺肿的基础上发生n 甲状腺肿的进展是由弥漫性增大到结节 性增大，n 所以也常用结节性甲状腺肿这个名词。二 发病率 n结节性甲状腺肿是当今最常见的内分泌问题。 在碘摄入充分的美国: 成人中可摸到的甲状腺结节发生率约4%，每年可临床识别的新结节发生 率为0.1%。n实际上本病的存在远较临床资料为多。正常甲状腺尸解50%的腺体有一个或多个结节。在碘缺乏区，甲状腺肿及结节发生率可达90%。n一般发生率女性多于男性，儿童较少，但随年 龄增加。三、 病因与
2、病理n碘缺乏n药物n饮食n甲状腺新生物n自身免疫n亚急性甲状腺炎n激素合成障碍n吸烟(一) 碘缺乏是世界范围最普遍 的甲状腺肿的原因1 流行性甲肿广泛存在于离海较远 海拔较高的地区。n土壤 水 食物中碘含量低，尿碘100ug/d 。n甲状腺肿大在人群中发生率多于10%。 2 散发性甲状腺肿 n 碘摄入相对不足：青春期 妊娠 哺乳 寒冷等。缺碘性甲状腺肿的发生机制1 甲状腺轴的负反馈调节n甲状腺激素因原料不足甲状腺在增多的TSH刺激下增生形成甲肿。n 这个过程是机体对碘缺乏状况的适应。n大量胶样物填充滤泡，形成结节性甲状腺肿n 部分可由于不明的原因脱离控制n这种机制主要与严重碘缺乏区的甲肿形成有
3、关缺碘性甲状腺肿的发生机制2 碘的自身调节障碍足够碘含量是甲状腺细胞的 增生的降调节因子n可能缺碘所导致的甲状腺自身调节障碍n 在许多进行性增长的结甲，血浆TSH水平并 不升高，n 甲状腺球蛋白中碘与激素含量均低于同一地 区对照者水平n这种机制主要与轻度碘缺乏区的甲肿形成有关 。n在缺非碘区，散发性甲状腺肿可能也与此有关 系。结节性甲状腺肿的形成随着病程的延长，n部分腺体可发生坏死 出血 囊性变 纤维化 或钙化，n形成质地不等 大小不一 体积显著增大的 结节性甲状腺肿。（二）药物n磺胺类 对氨基水杨酸 保泰松等可防碍甲 状腺激素合成；n大量碘化物可抑制甲状腺激素合成与释 放， 从而引起甲状腺肿
4、。（三）饮食n 萝卜 白菜 卷心菜 大豆 等含有阻抑甲状腺激素合成的物质，导致代偿性甲状腺肿。（四）吸烟也可阻抑甲状腺对碘的利用。（五）甲状腺新生物甲状腺单个局限增大的最常见原因n 大多数是良性单克隆过程。n少数是恶性肿瘤。1、甲状腺腺瘤少部分腺瘤为热结节n 不依赖TSH自主合成与分泌甲状腺激素。n 体细胞突变,活化了TSH受体或Gs-alfa 蛋白，腺苷环化酶激活失控，甲状腺激素合成与释放 增多。 更多的腺瘤为冷结n 细胞失去摄取碘与合成甲状腺激素的能力2、甲状腺癌n起源于甲状腺胞的乳头状癌，滤胞细胞癌，未分化癌 n和起源于甲状腺C细胞的髓样癌。（六）自身免疫Graves disease n
5、病人 大约80% 有弥漫性甲状腺肿，nTSH受体被 TSH受体抗体刺激引起甲状腺细胞 增生。 Hashimoto diseasen发达国家甲肿的最常见原因。n儿童及青春期甲肿的主要原因不是缺碘而是本 症。n在有甲状腺功能低减的病人中大约15%有甲状 腺肿，而大多数是萎缩的甲状腺。n甲肿为淋巴细胞在腺体内浸润及过多的蓄积。（七）亚急性甲状腺炎n与病毒感染有关。n甲状腺部位疼痛，肿大，常有结节。n病理表现以有肉牙组织形成为特征。（八）放射发生甲状腺癌的危险因素：n小剂量外部放射治疗史n偶然接触500-1500Cgy放射线n儿童或青春期被照射（九）激素合成障碍n遗传性酶的缺陷 甲状腺激素合成障碍缺乏
6、过氧化酶，脱 碘酶， 甲状腺激素从甲状腺球蛋白分解和释放障 碍缺乏水解酶n是家族性甲肿的至病原因。四 临床表现（一） 甲状腺肿大1、物理检查判定按WHO标准见下表：n stage 0-A 无甲肿n stage I a 只被触到，不被看到，甚至颈部 完全伸展时。n Stage I b 可被触到，可被看到，只在颈部 完全伸展时。n Stage II 可在颈部正常位置看到。nStage III 相当大，可在相当远距离处识别。2、超声波判定n更为准确，不受颈部形态与脂肪厚度的影响。n非碘缺乏区正常值为：男性 ：12.7+/-4.4ml ，女性： 8.7+/-3.9ml。（二）阻塞症状明显肿大的甲状腺n
7、可向后围绕气管。n也可向下到锁骨 胸骨后。n可导至咽下困难 嗓音改变等。（三）甲状腺结节结节性甲肿n可为单一突出的结节，也可为多结节。n恶性肿瘤可有颈部淋巴结或远处如肺 骨等组织的转移。（四）甲状腺功能异常可以有明显差别： n正常、甲减、或自主高功能结节甲亢。n短暂的甲亢：潜在高功能结节突然的碘 负荷时。n进行性甲状腺激素分泌增多：潜在高功能结节自主性的细胞，即使没 有额外的碘负荷的也有此趋势。4 克丁病n胎儿发育的前三个月甲状腺激素来源于 母亲的T4，n后6个月甲状腺激素合成原料来源于母亲 饮食碘。n在甲状腺肿流行区，母亲T4和饮食碘缺 乏可引起子宫内胎儿神经系统发育障碍。n其婴幼儿可表现为
8、神经性克丁病或黏液 水肿型克丁病。五 病史采集n1居住区碘过多或过少。n2药物服用史n3食物甲肿因子n4 放射接触史n5 家族性甲肿史n6单一结节生长速度n7 甲亢 甲减症状n8 局部症状六 实验室检查n1甲状腺功能检查T3 T4 FT3 FT4 TSH 。n2血清甲状腺球蛋白流行性甲肿者常与甲肿 大小正相关。n3甲状腺抗体TPOAB ATGA 在 Hashimoto 病明显升高。n4疑为甲状腺髓样癌者，MEN II a 、b 家族史者 ，n应查降钙素 血浆钙 儿茶酚胺 CEA 等。n131I摄取率流行性甲肿 家族性甲肿可升高，n甲状腺炎时明显降低。6、闪烁扫描n可显示甲状腺轮廓与结构。n 颈
9、部甲状腺用99锝n 胸骨后甲状腺用能量较高的131I。闪烁扫描n扫描图象并可显示结节功能。n约80%的甲状腺结节是冷结节（其中10%15可能为恶性）15%是温结节；5%是热结节。n所以尽管大部分甲状腺结节是冷节，n大部分冷结节是良性的。闪烁扫描n甲状腺扫描缺乏特异性与敏感性。n如不均匀但正常的甲状腺偶尔可显示一 个结节；n良性囊肿可表现一个冷结节。n有报告约9%的恶性结节是功能性热结节 。7超声波n甲状腺的表浅体表位置为超声检查提供 了良好条件。n高频实时超声对甲状腺的轮廓 有格外的 能力。n可重复，准确，不提供放射线对孕妇和 儿童安全。n对甲状腺结节的临床功用是n1）侦察筛选 2）描述特点
10、3）治疗追踪 。8 X腺n细点状沙粒样钙化可能为乳头状癌的 砂样体。n大而不规则的钙化可见于退行变的结节性肿或甲状腺癌。n在气管像中如见到浸润或变形多提示恶性病变9 颈、胸部核磁共振与CT检查n显示甲状腺病变及向胸骨后上纵隔扩展 的范围。10 针吸活组织检查n目前被认为是鉴别良恶性结节最好的方 法。n约有95%的准确性和5% 的假阳性和5%的 假阴性。n一般应用于生长快的大实性结节 n和曾有放射性接触史者。七 与结节性甲肿有关的临床问 题1 阻塞症状n咽下困难和头部向前、向后活动时的不 适n常因甲状腺向后生长围饶气管、食管入 口n或向下生长位于胸骨后引起。n而甲状腺向前生长即使非常大也少有阻
11、塞症状。2、甲状腺功能低下n常见于桥本氏甲状腺炎 n药物 n激素不能正常合成的家族性甲肿 n亚急性甲状腺炎恢复期。3、甲状腺功能亢进n在流行性甲肿区，甲亢的发生率随年龄 增加n最主要的类型是多结节毒性甲状腺肿。n亚临床的，未被诊断的甲状腺功能亢进 症n也是非常普遍的。4、恶性n大于1.52.0cm的乳头状瘤，滤泡样癌及 髓样癌 n退行性甲状腺癌是严重的临床问题。八结节性甲状腺肿的诊断流行性甲肿n居住流行区 n甲状腺肿大 n尿碘50ug/gCr n1I摄取率呈饥饿曲线。n除外甲状腺炎 甲状腺癌等。2 非流行性甲肿下见图n 九 恶性甲状腺结节的危险因素n年龄轻。n性别甲状腺结节多见于女性 n 但恶
12、性多见于男性与儿童n病史 放射接触甲癌发生于10-15%无放射接触史的结节发生于20-50%的放射照射史的结节n家族史甲状腺髓样癌n结节特点生长快 质地硬n压迫症状音哑，咽下困难n移动性固定 n转移附近淋巴结肿大n 十治疗流行性甲肿n理想的治疗是预防：食盐加碘或碘油注 射。n大甲肿外科切除。n克丁病不可逆。非流行性甲肿n 祛除甲肿因子2、用甲状腺激素抑制TSHn桥本甲状腺炎对弥漫性肿大有效。n结节甲肿减慢或防止甲肿的进一步发 展n外科手术选择n甲状腺激素的剂量： 1、TSH抑制为正常低值2、甲状腺球蛋白减少，是有效指标n结节性甲肿的老人用T4治疗应谨慎，3、 放射性碘n单一的毒性结节n多结节性甲肿有梗阻症状而手术危 险者。n131I 20-25mci的放射线量n可破坏有足够功能的甲状腺组织，缓解 梗阻。4、外科治疗n单一结节 针吸活检证实为恶性者。n阻塞症状者巨大甲肿，胸骨后甲肿。n滤泡性热结节随访中进行性生长或毒性者 。n滤泡性冷结节直径1.5cm者，T4治疗并 随访。n 体积变大 变硬 则外科切除。直径2cm 者， 外科切除。n n
