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1、LOGO艾滋病、梅毒感染母婴传播 的防治策略枣庄市妇幼保健院 董加秀艾滋病(AIDS)v2011-11-30，刘谦副部长：自1985年发现首例艾滋病病人以来，中国累计报告艾滋病病毒感染者和病人43.4万例，其中死亡8.8万例。v通过对母亲进行抗病毒治疗的补救措施（预防或治疗）、对婴儿进行抗病毒预防性治疗、实施安全分娩措施和使用安全喂养方式，可以显著降低艾滋病母婴传播的风险。母婴阻断的意义v母婴阻断措施的实施被认为是人类有效抗击艾滋病过程中取得的重大成果之一。v2010年世界卫生组织(WHO)宣布每年约有40万名婴儿因母婴传播而感染。几乎所有儿童HIV感染者的感染途径均为母婴传播。母婴阻断的意义
2、v经过干预的母婴传播的几率仅为1%2%，而未进行干预的比例是33%。v卫生部：20092010年，我国艾滋病母婴传播率由34.8%下降至7.9%母婴阻断的意义v全球每年有1.3亿婴儿出生，同时有630万例死胎、死产及早期新生儿死亡，先天梅毒和HIV感染占了相当的比例。v几乎都发生在发展中国家。-中国疾病预防控制中心妇幼保健中心基本知识母婴传播途径1母婴传播时机2母婴传播的危险因素3一、母婴传播途径v宫内传播 对于妊娠合并艾滋病病毒感染且非母乳喂养者，新生儿出生后48小时内出现艾滋病病毒阳性被认为是宫内感染； 病毒直接感染绒毛膜细胞 病毒通过破损胎盘缺口直接进入胎儿循环 孕妇体内病毒载量超过胎盘
3、的缓冲能力 母婴传播途径v产时传播：出生后1周艾滋病病毒阴性而后转为阳性者为分娩过程中感染。 胎儿接触含有病毒的血液及宫颈-阴道分泌物 母婴传播途径v产后母乳喂养传播 对于母乳喂养者，出生后90天内艾滋病病毒阴性，90180天转阳，可认为产后经哺乳传播 母乳中含有HIV 乳汁中的病毒通过口腔或是胃肠道造成新生儿感染 二、母婴传播时机v母婴传播可以发生于妊娠的任何时期。v分娩过程中的传播是胎儿与含有病毒的血 液及宫颈阴道分泌物接触实现的。目前认 为分娩期艾滋病病毒垂直传播的危险性最 大v产后哺乳也是HIV重要的传播途径。这种危险性 在婴儿出生第1个月最严重，并且随着母乳喂养 的继续，其危险性持续
4、存在。 母婴传播的时间及危险性估计10%20-24%1%产后0-6月36W-临产14-36W0-14W产时6-24月4%三、母婴传播危险因素孕产妇因素产后喂养胎儿因素病毒因素产前及分娩过程 中的产科因素危险因素孕产妇因素v病情程度：血浆HIV载量越高,母婴传播的危险性 越大；有AIDS临床症状v免疫状况：CD4+T淋巴细胞数量与母婴传播几 率成反比v营养状况、胎盘因素、不良行为v相关疾病：丙肝、胎盘早剥等胎儿因素v婴儿的遗传特性：HIV-1的母婴传播率要高于 HIV-2， HIV重组型和C亚型的传播性较大vHIV细胞受体上的一个基因编码的突变可以降低 传播的危险性产科因素v产前检查及分娩过程中
5、的侵袭性操作v胎膜早破v产程过长v分娩方式v其他危险因素：早产、低体重、产时出血等产后喂养v喂养方式：建议人工喂养v乳腺疾病：乳腺炎、乳头皲裂等孕产期保健孕早期孕晚期产时产褥期及早发现产前保健， 监测胎儿 宫内发育， 及早确定 抗病毒方案产时用药 提供助产服务 指导喂养方式处理产妇恶露 排泄物预防母婴传播v预防主要措施之一vWHO：为需要治疗的提供抗病毒治疗服务；为 不需要的提供方法。HIV感染孕妇母婴阻断的干预措施1.提供孕前及孕期的艾滋病检测咨询 HIV感染妇女,建议暂缓结婚 HIV阳性的孕妇自愿终止妊娠（主要阻断方式） 对要求继续妊娠的孕妇提供免费的抗病毒治疗和孕期 保健咨询（药物治疗+
6、产科干预+人工喂养） 2.提供适宜的安全助产服务 尽量避免会阴侧切、人工破膜、胎头吸引器或产钳助 产等 剖宫产为目前最佳的分娩方式 终止妊娠的最佳时间为38周HIV感染孕妇母婴阻断的干预措施3.提供科学的婴儿喂养咨询、指导 (人工喂养）4.为艾滋病感染孕产妇所生儿童提供随访与艾滋病检测 满1、3、6、9、12和18月龄随访。预防艾滋病母婴传播抗逆转 录病毒药物应用WHO临床分期无CD4检查有CD4检查不需治疗治疗，CD4计数小于200/mm3不需治疗治疗，CD4计数小于350/mm3治疗CD4计数无论何值均要求治疗治疗治疗临床分期无症状潜伏期，持续淋巴结增 大.体重减少10%,腹泻1月，发 热
7、1月，鹅口疮，口腔白斑， 肺结核KS脑病常用药物1.齐多夫定(Zidovudine,AZT) AZT能明显降低HIV母婴传播风险。AZT在母乳喂养的情 况下也能有效预防HIV母婴传播。2.奈韦拉平(Nevirapine,NVP) 主要在分娩前使用。但长期单一用NVP会引起病毒耐药性 。3.拉米夫定(Lamivudine,3TC)v 联合疗法可更久地抑制病毒复制,减少病毒负荷量,延迟病毒耐 药性的出现。有抗病毒治疗指征母亲产前AZT+3TC+NVP，BID产时AZT+3TC+NVP，BID产后AZT+3TC+NVP，BID婴儿（尽早应用）AZT x 7天建议严格避孕，并 给予有效的避 孕指导，意
8、外 妊娠应提供终 止妊娠技术服 务 夫妻双方均为 HIV感染者 有ART应用指 征应尽早抗病 毒治疗。待免 疫功能改善及 病毒载量降低 后妊娠 建议单男方感染： 提供有效的避 孕措施或计划 妊娠前采用暴 露前药物预防 TDF、 TDF+FTC 单方 HIV感染者 单女方感染： 使用安全套避 孕或先对女方 应用ART分 娩v分娩方式的选择必须征得孕产妇本人同意v总的来说，有些研究显示在进行三联抗病毒治疗的孕妇里，采取择期剖宫产和阴道分娩的传播率没有区别v当病毒载量为测不到水平时，剖宫产或者常规阴道产均可分 娩v剖宫产毕竟是一种手术，因此术后感染很常见并且新生儿也更容易感染呼吸系统疾病v第一胎剖宫
9、产，以后也要剖宫产 分 娩v母亲需要自己选择vHIV 不做为剖宫产的指征v如果应用了三联药物治疗（一般来说至少8周）推荐普通阴道产v如果病毒载量是测不到水平，推荐普通阴道产v减少产科损伤新生儿喂养v母乳喂养增加5-15%的传播几率v禁止混合喂养,在分娩前应做好充分的喂养咨 询v如果母亲可以接受并且有干净的水源，鼓励 配方奶粉喂养。v如果可以做到仅仅母乳喂养（实际上很难做 到），尽早断奶，可以在六个月时突然断奶 。应该对母亲进行相关教育，并解释一些问 题。婴儿早期诊断v0-2个星期做第一次DNA PCR 检测v1个月v4个月v在没有母乳喂养的情况下，如果两次DNA阴 性，就可以认定没有感染v如果
10、母乳喂养了，每3个月检查一次，直到完 全断奶3个月后v无论DNA PCR的结果怎样，所有的儿童在 18个月后都要进行HIV抗体检测检测和随访v对没有HIV感染的婴儿，按照常规的婴儿随访 手册进行随访v对于HIV感染的婴儿按照国家儿童治疗项目的 要求进行随访总 结v目前认为母婴传播途径是可以通过干预手段 而被阻断。v阻断HIV母婴传播的金标准为：药物治疗+产科干预+人工喂养。 梅 毒(syphilis) v20世纪80年代，梅毒在我国重新出现，90年代末以来，全国梅毒报告病例数明显增加，流行呈现快速上升趋势。1999年报告病例80406例，年发病率为6.50/10万,2009年报告病例32743
11、3例，年发病率为24.66/10万，发病率年均增长14.3%。1997年先天梅毒报告病例数为109例，2009年报告病例数为10757例。梅毒的危害妊娠梅毒可以导致：v 死胎v 自然流产v 早产v 胎儿发育受限 新生儿感染梅毒可以导致：v 肝脾肿大v发育迟缓v新生儿死亡梅毒母婴传播途径和发病机制 传播途径和机理 研究显示，梅毒螺旋体在妊娠6周时就可感染胎儿引起流产，而1620周以后可播散到胎儿所有器官引起多脏器损害；应用免疫荧光技术在第9周的自然流产胎儿组织中检测出螺旋体，证明梅毒螺旋体在妊娠早期可以进入胎儿组织。 -现在认为妊娠任何时期都可能发生母婴传播梅毒母婴传播的影响早期梅毒或II期梅毒
12、传染性最强p 无论是原发还是继发感染，其胎儿几乎100受累p 50胎儿发生流产、早产、死胎或新生儿期死亡 未经治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性也近30梅毒母婴传播的影响因素母亲孕期外周血RPR滴度、TP-IgM滴度等越高，胎儿感染几率越大 有研究先天梅毒发生与孕期及治疗极有关v二期梅毒治疗后，可防治先天梅毒达94.7%v一期、晚期潜伏期治疗后，可防治先天梅毒 达100%梅毒母婴传播的影响因素与妊娠期治疗早晚有关v20孕周治疗，可防治先天梅毒达99.4%v分娩前4周治疗，很难避免胎儿感染发生-早期筛查、早期诊断、早期治疗尤为重 要及早发现妊娠梅毒v对所有接受婚前、孕前保健和孕前检查的妇 女进行
13、梅毒预防知识的咨询和梅毒检测。对 于梅毒感染妇女应动员其性伴/配偶进行检测 。v对在孕期、分娩期或产后初次接受孕产期保 健服务的妇女，都应了解孕产妇梅毒检测情 况，必要时应建议并动员其进行梅毒检测， 以尽快了解孕产妇的感染状态。v对于梅毒感染孕产妇应动员其配偶进行检测 。梅毒血清学检测 临临床意义义非梅毒螺 旋体血清 试验试验性病研 究实验实验 室玻片 试验试验 (VDRL )血清不加 热热的反应应 素玻片试试 验验（USR ）快速血浆浆 反应应素环环 状卡片试试 验验（RPR ）可用作临临床筛选筛选 ， 并可作定量，用于 疗疗效观观察 梅毒螺旋 体血清试试 验验 荧荧光螺 旋体抗 体吸收 试
14、验试验 （ FTA- ABS） 梅毒螺旋 体血凝试试 验验（TPHA ）梅毒螺旋 体制动试动试 验验（TPI）这类试验这类试验 特异性高 ，主要用于诊诊断试试 验验 实验室诊断TRUSTTPPA临临床意义义初期梅毒早期或排出+假阳性+抗梅毒治疗疗后+现现症患者感 染 后 怎 么 办孕妇干预措施1. 为梅毒感染孕妇提供规范治疗。对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应当在孕早期与 孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗；对于孕中、晚期发现的感染孕妇，应当立刻给予2 个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周 以上（最少间隔2周），第2个疗程应当在孕晚期进 行。对临产时发现的梅毒感染产妇也应当立即给予治疗
15、。 2.提供适宜的安全助产服务（减少在分娩过程中新生儿感染梅 毒 ）儿童干预措施1.新生儿预防性治疗没有经过规范治疗的梅毒感染孕产妇所生的婴儿；妊娠期应用非青霉素方案治疗的梅毒感染孕产妇所 生的婴儿；孕妇在分娩前1个月内才进行梅毒治疗的孕产妇所 生的婴儿。 2.先天梅毒妊娠梅毒母亲所生的新生儿，出生时RPR阳性，滴 度大于等于母亲的4倍，有或无临床症状均可诊断 为先天梅毒。 梅毒感染母亲所生儿童判断标准v婴儿出生时梅毒血清学检测结果阴性，应于出 生后每3个月进行复查，至6个月时仍为阴性， 且无临床症状，可除外梅毒感染，停止观察。v妊娠梅毒母亲所生的新生儿，出生时RPR阳性 ，滴度大于等于母亲的
16、4倍，有或无临床症状均 可诊断为先天梅毒。梅毒感染母亲所生儿童判断标准v婴儿出生时梅毒血清学检测结果阳性，且未超 过母亲的血清滴度4倍，应追踪，每2月复查1 次（0、2、4、6月）；6个月时，如呈阴性， 且无先天梅毒的临床表现，可除外梅毒感染， 停止观察。v任何一次血清学检测（RPR）滴度不下降或反 而上升者，结合临床症状可进行诊断，给予规 范治疗。梅毒感染母亲所生儿童判断标准v6个月以后梅毒血清学检测（RPR）阴性者可排 除先天梅毒感染。6个月后若RPR未转阴，始终 维持在低滴度1:1水平，应每3个月检测TPPA至 产后18个月，若TPPA转阴，可排除感染，否则 ，可以诊断先天梅毒。v有条件的地区可进行FTA-ABS Ig M的检测，FTA -ABS Ig M阳性者可诊断，但结果阴性不能排除 梅毒感染
