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1、肺癌骨转移临床诊疗专 家共识(2010版）背 景 知 识l 实体瘤骨转移均常见，由此引起的骨相关事件 (Skeletal Related Event，SREs)已经越来越为临床医生所关注。l 双膦酸盐治疗骨转移目前国际上已有的治疗指南：l 乳腺癌骨转移l 多发性骨髓瘤l 前列腺癌骨转移 参与的专家名单l 牵头人：孙燕 院士； 于世英 教授l 肺癌执笔人：张力 教授顾问组成员和起草小组目录1 1前言前言2 2肺癌骨肺癌骨转转移概述移概述3 3肺癌骨肺癌骨转转移移诊诊断断4 4肺癌骨肺癌骨转转移治移治疗疗5 5双双膦膦酸酸盐盐在肺癌骨在肺癌骨转转移的治移的治疗疗指引指引 1.1.治治疗疗骨骨转转移
2、引起移引起 骨相关事件骨相关事件 (SREs)(SREs) 2.2.治治疗疗肺癌骨肺癌骨转转移引起的高血移引起的高血钙钙(HCM)(HCM) 3.3.治治疗疗肺癌骨肺癌骨转转移所致的疼痛移所致的疼痛 4.4.生化指生化指标标 5.5.治治疗疗中的不良反中的不良反应应及及监测监测 6.6.治治疗间疗间 期期目录1 1前言前言2 2肺癌骨肺癌骨转转移概述移概述3 3肺癌骨肺癌骨转转移移诊诊断断4 4肺癌骨肺癌骨转转移治移治疗疗5 5双双膦膦酸酸盐盐在肺癌骨在肺癌骨转转移的治移的治疗疗指引指引 1.1.治治疗疗骨骨转转移引起移引起 骨相关事件骨相关事件 (SREs)(SREs) 2.2.治治疗疗肺癌
3、骨肺癌骨转转移引起的高血移引起的高血钙钙(HCM)(HCM) 3.3.治治疗疗肺癌骨肺癌骨转转移所致的疼痛移所致的疼痛 4.4.生化指生化指标标 5.5.治治疗疗中的不良反中的不良反应应及及监测监测 6.6.治治疗间疗间 期期背 景l目前没有针对肺癌骨转移治疗的专家共识 l本专家共识的目的是希望运用循证医学的方法，基于目前研究的进展和相关研究数据为临床医生的诊疗提供切实的帮助专家共识的产生l 多学科的专家参与：肿瘤内科、肿瘤放射、肿瘤外科 、生物统计、医药界代表等；l 通过复习公开发表的文献（到2010年3月止）和药厂的 处方资料起草；l 根据文献或资料的可信等级确定本共识；l 对现有资料不足
4、但临床意义较大的问题采用“专家共 识”的方法解决。专家共识的产生：证据可信等级专家共识的产生：推荐级别目录1 1前言前言2 2肺癌骨肺癌骨转转移概述移概述3 3肺癌骨肺癌骨转转移移诊诊断断4 4肺癌骨肺癌骨转转移治移治疗疗5 5双双膦膦酸酸盐盐在肺癌骨在肺癌骨转转移的治移的治疗疗指引指引 1.1.治治疗疗骨骨转转移引起移引起 骨相关事件骨相关事件 (SREs)(SREs) 2.2.治治疗疗肺癌骨肺癌骨转转移引起的高血移引起的高血钙钙(HCM)(HCM) 3.3.治治疗疗肺癌骨肺癌骨转转移所致的疼痛移所致的疼痛 4.4.生化指生化指标标 5.5.治治疗疗中的不良反中的不良反应应及及监测监测 6.
5、6.治治疗间疗间 期期肺癌骨转移概述l 肺癌骨转移的发病率：30%40%。l 预后：未经治疗的患者中位生存期4-5月，经过治疗的 患者1年存活率为40%50%。l 分类：溶骨性、 成骨性、 混合性。l 病因：肺癌细胞转移到骨释放出可溶介质，激活破骨 细胞和成骨细胞。破骨细胞释放的细胞因子又进一步 促进肿瘤细胞分泌骨溶解的介质，从而形成了恶性循 环。目录1 1前言前言2 2肺癌骨肺癌骨转转移概述移概述3 3肺癌骨肺癌骨转转移移诊诊断断4 4肺癌骨肺癌骨转转移治移治疗疗5 5双双膦膦酸酸盐盐在肺癌骨在肺癌骨转转移的治移的治疗疗指引指引 1.1.治治疗疗骨骨转转移引起移引起 骨相关事件骨相关事件 (
6、SREs)(SREs) 2.2.治治疗疗肺癌骨肺癌骨转转移引起的高血移引起的高血钙钙(HCM)(HCM) 3.3.治治疗疗肺癌骨肺癌骨转转移所致的疼痛移所致的疼痛 4.4.生化指生化指标标 5.5.治治疗疗中的不良反中的不良反应应及及监测监测 6.6.治治疗间疗间 期期肺癌骨转移的诊断l Ichinose等对早期（I 期和II 期）非小细胞肺癌的研究发现1：l 在所有病人中常规进 行骨ECT检查对 无症状（骨痛）骨转移的诊断率提高 不超过3% l 确诊骨转移且ECT扫描阳性（真阳性）的患者94%都有骨痛症状或血清学 指标的升高l ECT检查推荐人群2-3l 高钙血症l 血清碱性膦酸酶升高l 血
7、清乳酸脱氢酶升高 l 病理性骨折或骨痛1.Ichinose Y, Hara N, Ohta M, et al. Chest, 1989, 96(5):11049. Michel F, Soler M, Imhof E, et al. Thorax, 1991, 46(7): 469-73. ASCO: Clinical practice guidelines for the treatment of unresectable non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol, 1997, 15(8):2996-3018.肺癌骨转移的诊断l 放射性核素骨扫描 ：l
8、 敏感性高（62%-89%），特异性较差（假阳性率约40%）1l 主要用于骨转移癌的筛查 ，帮助确认转 移的范围和转移灶数量，但单纯 放射性核素骨扫描检查 阳性不能确诊，l ECT阳性的部位经X线、CT或MRI检查之一阳性方能诊断l 有大约1/3的患者出现骨转移但是不伴有骨痛，对于这类患者应 该定期进行X线/CT/MR筛查。1.Crippa F, Seregni E, Agresti R, et al. J Nucl Biol Med, 1993, 37(2):57-61.肺癌骨转移的诊断对怀疑有骨转移的肺癌患者推荐进行以下的检查，以帮助明确诊断1.放射性核素骨显像扫描检查2.对有条件的患者可
9、以考虑推荐PET-CT，对有症状但PET-CT阴性的患者再行ECT检查3.X线/CT/MRI检查4.患者还应该进 行全血细胞计数、肌酐、电解质、肝功能、血清钙等生化指标检查证据级别： 推荐级别：B目录1 1前言前言2 2肺癌骨肺癌骨转转移概述移概述3 3肺癌骨肺癌骨转转移移诊诊断断4 4肺癌骨肺癌骨转转移治移治疗疗5 5双双膦膦酸酸盐盐在肺癌骨在肺癌骨转转移的治移的治疗疗指引指引 1.1.治治疗疗骨骨转转移引起移引起 骨相关事件骨相关事件 (SREs)(SREs) 2.2.治治疗疗肺癌骨肺癌骨转转移引起的高血移引起的高血钙钙(HCM)(HCM) 3.3.治治疗疗肺癌骨肺癌骨转转移所致的疼痛移所
10、致的疼痛 4.4.生化指生化指标标 5.5.治治疗疗中的不良反中的不良反应应及及监测监测 6.6.治治疗间疗间 期期肺癌骨转移的治疗手段l 全身性抗肿瘤治疗（化疗、生物靶向治疗等）l 手术治疗l 放射治疗（包括放射性同位素的内照射治疗）l 镇痛治疗l 双膦酸盐治疗这几种治疗方法均可治疗骨转移、治疗和预防骨相关事件的发生、 提高生存质量肺癌骨转移治疗的基本目标1. 缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量2. 预防或延缓骨相关事件（Skeletal Related Event，SREs）的发生证据级别：专家共识 ；推荐级别：专家共识目录1 1前言前言2 2肺癌骨肺癌骨转转移概述移概述3 3肺癌骨肺癌骨转
11、转移移诊诊断断4 4肺癌骨肺癌骨转转移治移治疗疗5 5双双膦膦酸酸盐盐在肺癌骨在肺癌骨转转移的治移的治疗疗指引指引 1.1.治治疗疗骨骨转转移引起移引起 骨相关事件骨相关事件 (SREs)(SREs) 2.2.治治疗疗肺癌骨肺癌骨转转移引起的高血移引起的高血钙钙(HCM)(HCM) 3.3.治治疗疗肺癌骨肺癌骨转转移所致的疼痛移所致的疼痛 4.4.生化指生化指标标 5.5.治治疗疗中的不良反中的不良反应应及及监测监测 6.6.治治疗间疗间 期期背景 l 骨是非小细胞肺癌临床上常见的肿瘤转移部位；l 随着晚期NSCLC患者治疗水平的提高，部分骨转移患者的生存时间可能相对较长，中位生存时间可以达到
12、1012个月；l 随着生存时间的延长，骨转移患者都将面临严重的疼痛、病理性骨折、神经根的压迫、脊髓压迫等并发症的威胁；l 骨相关事件是对恶性肿瘤骨转移所引起的一系列并发症的统称。主要包括：病理性骨折、脊髓压迫、需手术治疗的骨并发症、需放射治疗的骨并发症和高钙血症；l 降低SREs 的发生，不仅可以改善患者的生活质量，同时也可以节约医疗费用。双膦酸盐是临床上治疗和预防SREs的常用药物。专家组对骨痛需要放疗的SRE定义l 非承重骨的骨转移，伴骨痛（VAS4分），经中度止痛 药治疗无效而接受放疗属于SREsl 承重骨骨转移，伴疼痛（VAS4分），接受放疗属于 SREsl 承重骨骨转移无疼痛，但有明
13、显骨质破坏而接受放疗属 于伴随治疗统一骨痛需要放疗的定义，避免放疗不当随随机机分分组组0 09 9 个月个月 核心分析核心分析21 21 个月个月 最终分析最终分析唑来膦酸唑来膦酸 4 mg 4 mg ，1 1次次/ 3/ 3周周+ + 每日口服维生素每日口服维生素 D 400 IU D 400 IU 和钙剂和钙剂 500 mg 500 mg安慰剂安慰剂 ，1 1次次/ 3/ 3周周+ +每日口服维生素每日口服维生素 D 400 IU D 400 IU 和钙剂和钙剂 500 mg 500 mgn = 257n = 257n = 250 n = 250 根据非小细胞肺癌（根据非小细胞肺癌（NSC
14、LCNSCLC）和其他实体肿瘤相比进行分层）和其他实体肿瘤相比进行分层n = 266n = 266唑来膦酸唑来膦酸 8mg 8mg ，1 1次次/ 3/ 3周周+ +每日口服维生素每日口服维生素 D 400 IU D 400 IU 和钙剂和钙剂 500 mg 500 mg唑唑来来膦膦酸治酸治疗疗NSCLCNSCLC骨骨转转移的移的IIIIII期期临临床研究床研究 011011研究研究Lee S.Rosen.et al. cancer 2004;100:2613-21唑唑来来膦膦酸治酸治疗疗NSCLCNSCLC骨骨转转移的移的IIIIII期期临临床研究床研究 011011研究研究随随机机分分组组
15、0 09 9 个月个月 核心分析核心分析21 21 个月个月 最终分析最终分析唑来膦酸唑来膦酸 4 mg 4 mg ，1 1次次/ 3/ 3周周+ + 每日口服维生素每日口服维生素 D 400 IU D 400 IU 和钙剂和钙剂 500 mg 500 mg安慰剂安慰剂 ，1 1次次/ 3/ 3周周+ +每日口服维生素每日口服维生素 D 400 IU D 400 IU 和钙剂和钙剂 500 mg 500 mgn = 257n = 257n = 250 n = 250 根据非小细胞肺癌（根据非小细胞肺癌（NSCLCNSCLC）和其他实体肿瘤相比进行分层）和其他实体肿瘤相比进行分层Lee S.Ro
16、sen.et al. cancer 2004;100:2613-21唑唑来来膦膦酸酸011011研究：入研究：入选标选标 准准l 组织学或细胞学除外乳腺癌，多发性骨髓瘤，前列腺癌 l 并分类如下: l 非小细胞肺癌 (NSCLC) l 其他实体瘤, 包括肾癌和小细胞肺癌 (SCLC) l 有明确的放射影像学证据证明存在骨转移（溶骨、成骨 、混合性） l 进入研究时正确接受抗癌治疗 l 血清肌酐 3.0 mg/dL (265 mol/L) l 东部肿瘤协作组 (ECOG) 评分 0, 1, 或 2Rosen L, Gordon D, Tchekmedyian S, et al. JCO 2003;21:3150.唑唑来来膦膦酸酸011011研究：研究研究：研究终终点点l 研究目的 l 评估唑来膦酸4mg与抗癌治疗联合使用，在预防乳腺癌、多 发性骨髓瘤、前列腺癌之外的实体瘤溶骨性骨转移骨相关事 件中的疗效。 l 主要疗效和终点 l 出现至少一处SRE患者的定义:l病理性骨折
