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1、小儿急性白血病诊治小儿急性白血病诊治 研究进展研究进展急性白血病占儿童肿瘤发病率第一位，分二大类：急性淋巴细胞性白血病(ALL)和急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)，前者发病率3-4/10万，后者发病率1/10万。近年来随着MICM分型的发展、新药的不断涌现和联合化疗的应用，儿童急性白血病 预后有了很大的改观，几乎98%的ALL能达到完全CR, 75%可达5年以上长期生存， ANLL也有了相应的改观。ALLALL基本诊断依据基本诊断依据 临床症状、体征：临床症状、体征：发热、苍白、乏力、出血发热、苍白、乏力、出血 及肝、脾、淋巴结肿大等脏器浸润灶。及肝、脾、淋巴结肿大等脏器浸润灶。 血象改变：
2、血象改变：血色素降低，血小板减少，白细血色素降低，血小板减少，白细 胞计数改变，分类可发现不等数量的原、幼淋巴胞计数改变，分类可发现不等数量的原、幼淋巴 细胞。细胞。 骨髓形态学是确诊的主要依据：骨髓形态学是确诊的主要依据：增生增生 明显或极度活跃，均以淋巴细胞增生为主，明显或极度活跃，均以淋巴细胞增生为主， 原始原始+ +幼稚淋巴细胞幼稚淋巴细胞30%30%。除了对骨髓涂片。除了对骨髓涂片 作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态学改变作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态学改变 外，另需做过氧化酶（外，另需做过氧化酶（POXPOX）、）、糖原（糖原（PASPAS ）、）、非特异性酯酶（非特异性酯酶（NS
3、ENSE）和酯酶氟化钠抑和酯酶氟化钠抑 制试验等细胞化学染色检查，确定异常细胞制试验等细胞化学染色检查，确定异常细胞 性质并与急性非淋巴细胞白血病（性质并与急性非淋巴细胞白血病（ANLLANLL） 鉴别。鉴别。ALLALL的的MICMIC分型分型细胞形态学分型：细胞形态学分型：按照按照FABFAB分型标准分型标准 分为：分为：L L1 1、L L2 2和和L L3 3型型免疫分型：免疫分型：分为分为T T、B B二大系列：二大系列： T T细胞型急性淋巴细胞白血病（细胞型急性淋巴细胞白血病（T-ALLT-ALL） ：具有阳性的具有阳性的T T淋巴细胞标志，如；淋巴细胞标志，如；CDCD1 1、
4、 CDCD2 2、 CD CD3 3、 CD CD4 4、 CD CD5 5、 CD CD6 6、 CD CD7 7以以 及及TdTTdT等。等。B B细胞型急性淋巴细胞白血病（细胞型急性淋巴细胞白血病（B-ALLB-ALL）：早期前早期前B B急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（early early PreBPreB-ALL-ALL），），又称早期前又称早期前BIBI型淋巴细胞白型淋巴细胞白 血病，其表现为血病，其表现为HLA-DRHLA-DR及及CDCD1919和和CyCDCyCD2222 阳性，其他阳性，其他B B系标志阴性。系标志阴性。普通型普通型急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞
5、白血病（C-C- ALLALL），），又称早期前又称早期前B B型型ALLALL（early early Pre B-ALL Pre B-ALL ），），其表现为其表现为CDCD1010阳性，阳性， CylgCylg和和SmlgSmlg均为阴性，其他均为阴性，其他B B系标志系标志 CDCD1919、CyCDCyCD2222以及以及HLA-DRHLA-DR常为阳性。常为阳性。前前B B型型急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（PreBPreB -ALL-ALL），），其表现为其表现为CylgCylg阳性，阳性，SmlgSmlg阴性阴性 ，其他，其他B B系标志系标志CDCD1919、CDCD
6、2222、CDCD1010、CDCD2020以以 及及HLA-DRHLA-DR常为阳性。常为阳性。成熟成熟B B型急性淋巴细胞白血病（型急性淋巴细胞白血病（B-B- ALLALL），），其表现为其表现为SmlgSmlg阳性，阳性，CylgCylg阳性或阳性或 阴性，其他阴性，其他B B系标志系标志CDCD1919、CDCD2222、CDCD1010、 CDCD2020以及以及HLA-DRHLA-DR常为阳性。常为阳性。 伴有髓系标志的（伴有髓系标志的（My+-ALLMy+-ALL）：具有淋巴系的形态学特征表现，伴有具有淋巴系的形态学特征表现，伴有 个别，次要的髓系的特异性抗原标志（个别，次要的
7、髓系的特异性抗原标志（ CDCD1313、 CD CD3333或或CDCD1414等阳性），但以淋等阳性），但以淋巴系特异的抗原表达为主。巴系特异的抗原表达为主。3.3. 细胞遗传学改变：细胞遗传学改变：（1 1）染色体数量改变；）染色体数量改变；有有4545条染色体的条染色体的 低二倍体和低二倍体和4747条染色体的高二倍体。条染色体的高二倍体。（2 2）染色体核型改变：）染色体核型改变：与与ALLALL预后密切相预后密切相 关的核型异常有：关的核型异常有：t(12;21),ETV6-CBF2t(12;21),ETV6-CBF2融融 合基因：合基因：t(9;22),BCR-ABLt(9;22
8、),BCR-ABL融合基因以及融合基因以及 t(4;11)t(4;11)，MLL-AF4MLL-AF4融合基因。融合基因。4.4. 临床分型：临床分型：（1 1）与小儿）与小儿ALLALL预后确切相关的危险因预后确切相关的危险因素：素：1212个月的婴儿白血病；个月的婴儿白血病；诊断时已诊断时已 发生中枢神经系统白血病（发生中枢神经系统白血病（CNSLCNSL）和（和（ 或）睾丸白血病（或）睾丸白血病（TLTL）者；者；染色体核染色体核 型为型为t(4;11)t(4;11)或或t(9;22)t(9;22)异常；异常；小于小于4545条染条染色体的低二倍体；色体的低二倍体；诊断时外周血白细胞计数
9、诊断时外周血白细胞计数501050109 9/ /L L； 泼尼松诱导试验泼尼松诱导试验6060mg/(mmg/(m2 2.d) 7.d) 7天（天（d1-d1- 7 7 ）第第8 8天外周血白血病细胞天外周血白血病细胞1101109 9/ /L L（ 1000/1000/ulul），），定为泼尼松不良效应者；定为泼尼松不良效应者； 标标 危危ALLALL（SR-ALLSR-ALL）诱导化疗诱导化疗6 6周不能获完周不能获完 全缓解（全缓解（CRCR）者。者。（2 2）根据上述危险因素：临床分型分为）根据上述危险因素：临床分型分为二型：二型：高危高危ALLALL（HR-ALLHR-ALL）：）
10、：具备上述任何具备上述任何一项或多项危险因素者。一项或多项危险因素者。SR-ALLSR-ALL：不具备上述任何一项危险因不具备上述任何一项危险因素者。素者。中枢神经系统白血病（中枢神经系统白血病（CNSLCNSL） 诊断标准诊断标准 治疗前有或无中枢神经系统（治疗前有或无中枢神经系统（CNSCNS）症状症状或体征，脑脊液（或体征，脑脊液（CSFCSF）中白细胞计数中白细胞计数0.005100.005109 9/ /L L（5/ 5/ ulul），），并且在并且在CSFCSF沉淀制沉淀制片标本中其形态为确定无疑的原、幼淋巴细片标本中其形态为确定无疑的原、幼淋巴细胞，可以确诊。胞，可以确诊。能排除
11、其他原因引起的能排除其他原因引起的CNSCNS表现和表现和CSFCSF异常，临床可疑异常，临床可疑CNSLCNSL者，应暂时按者，应暂时按CNSLCNSL处理，动态观察处理，动态观察CNSLCNSL及及CSFCSF的变的变化。化。睾丸白血病诊断标准睾丸白血病诊断标准 单侧或双侧睾丸肿大，质地变硬或呈单侧或双侧睾丸肿大，质地变硬或呈 结节状缺乏弹性感，透光试验阴性，睾结节状缺乏弹性感，透光试验阴性，睾 丸超声波检查可发现非均质性侵润灶，丸超声波检查可发现非均质性侵润灶， 活组织检查可见白血病细胞侵润。活组织检查可见白血病细胞侵润。小儿小儿ALLALL的治疗的治疗 治疗原则：治疗原则：按型选方案，
12、采用早期连续按型选方案，采用早期连续 强烈化疗和长期治疗的方针，治疗程序是强烈化疗和长期治疗的方针，治疗程序是 ，依次进行诱导缓解、巩固治疗、髓外白，依次进行诱导缓解、巩固治疗、髓外白 血病预防治疗、早期强化、维持治疗和强血病预防治疗、早期强化、维持治疗和强 化治疗。化治疗。 HR-ALLHR-ALL化疗：化疗：诱导治疗诱导治疗： VDLDVDLD方案方案(28(28天天) )VCR 1.5mg/mVCR 1.5mg/m2 2, ,静静注，每周一次注，每周一次x4x4次次DNR 30 mg/ DNR 30 mg/ mm2 2/ /次次, ,静滴，静滴， x3x3次，次，d1-3d1-3天天L-
13、ASP 6000L-ASP 6000U U/ / mm2 2/ /次次, ,静滴，静滴，qodqod x8 x8次次 d8d8天起天起Dx Dx 6mg 6mg / / mm2 2/ /次次, ,静滴，静滴， d1-21d1-21天天, ,以后一以后一周逐渐减量至停药。周逐渐减量至停药。化疗第1，8，15，22天腰穿，CSF常规和找肿瘤细胞，三联鞘注。化疗第15天复查骨髓，如原淋+幼淋25%，按原方案治疗，如 25%于第16天加用CTX一次。巩固治疗：巩固治疗：于化疗第于化疗第2929天，已获天，已获CR, ANC1.5x10CR, ANC1.5x109 9/L/L时，开始作巩固化疗，采用时，
14、开始作巩固化疗，采用CATCAT方案：方案：CTX 800-1000mg/mCTX 800-1000mg/m2 2, ,第一天，静滴第一天，静滴AraAra-c 1000mg /m-c 1000mg /m2 2,q12hx6,q12hx6次，静滴次，静滴6- 6-TG 75 mg /mTG 75 mg /m2 2, ,第第1-71-7天天, ,晚上顿服晚上顿服髓外白血病预防性治疗：髓外白血病预防性治疗：WBC3.0X10WBC3.0X109 9/L,ANC1.5X10/L,ANC1.5X109 9/L,/L,肝肾功能肝肾功能正常，无感染状态，开始作庇护所预防。用正常，无感染状态，开始作庇护所预
15、防。用 MTX5g/mMTX5g/m2 2/ /次次. . q10dx3q10dx3疗程。用疗程。用MTXMTX同时行同时行VMPVMP化疗，化疗，2 2小时之内鞘注一次，小时之内鞘注一次，3636小时后进行小时后进行CF CF 解救，解救， MTXMTX前后需水化和碱化。有前后需水化和碱化。有HDMTXHDMTX反指征者，在反指征者，在“ “CCR”6CCR”6个月后作头颅放疗，总剂个月后作头颅放疗，总剂量是量是1818GyGy, , 此后鞘注此后鞘注“ “三联三联” ”。每。每3 3月一次。月一次。 不同年龄三联鞘注药物剂量（不同年龄三联鞘注药物剂量（mg )mg )年年龄龄龄龄（月（月
16、）MTXMTXAraAra-c-cDexDex12125 512122 2 23237.57.515152 2 3535101025252 2 363612.512.530302 2早期强化治疗早期强化治疗1 1。VDLD(14VDLD(14天天) )VCR 1.5mg/mVCR 1.5mg/m2 2, ,静注，每周静注，每周1 1次次x2x2次次DNR 30 mg/ mDNR 30 mg/ m2 2/ /次次, ,静滴，静滴， x2x2次，次，d1-2d1-2天天L-ASP 6000L-ASP 6000U U/ m / m2 2/ /次次, ,静滴，静滴，qodqod x6 x6次次 d2d2天起天起Dx Dx 6mg / m6mg
