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1、心脏性猝死的预测与防治心内科 范忠才l 心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）的概念l SCD治疗的现状 SCD流行病学 SCD的病因 SCD危险因素l SCD高危患者 SCD 和心肌梗死 SCD和心功能不全内 容什么是心脏性猝死PACE 1993;16:1358-1362.l (1)在急性症状发生1小时内，l (2)先有骤然发生的意识丧失的，l (3)因心脏性原因导致的自然死亡。SCD是一个公众健康问题美国：SCD每年比其他疾病 夺取更多人的生命，所有心脏原因引起 的死亡中，SCD大约 占63%中国:国家十五攻关项目研究结果-流病调 查 我国的SCD发生率41.84/
2、10万 每年SCD的发病率为54万， 每天将近有1480人 SCD死亡 每分钟有1人发生SCDAIDS2乳腺癌1肺癌114,00041,400335,000162,500SCD3SCD的心律失常类型Circulation. 2003;107:2096-2101.12% 其他心脏原因88% 心律失常心动过缓17%VT 62%原发性VF 8%尖端扭转室速 13%1020304050607080901000123456789% %成功成功* *非线性非线性Time (minutes)Time (minutes)每延迟一分钟减少成功机会710% Annals Emerg Med. 1989,18:12
3、69-1275.复苏成功机会与时间SCD的危险因素l 曾有SCD发作者 50%l 曾有VT发作者 20-50%l EF降低 13-19%l 有SCD家族史 50%l 有心梗病史 75%l 冠心病 20-50%l 肥厚性心肌病 15%l 心肌增厚 19%l 长Q-T综合征 60%l 心肌缺血情况下室性早搏 6-25%l 扩张性心肌病并心衰 47%l 致心律失常性右心室发育不全 29%l 不明原因晕厥 SCD的危险因素入选标准SCD-HeFT (n=2521)MADIT-II (n=1232)DEFINITE (n=458) 冠心病/心梗后扩张型心肌病左室功能不全 (35%) (30%) (35%
4、)心脏性猝死的高危因素2006 ACC/AHA/ESC SCD 治疗指南l I类适应证: 有SCD,VF,或血液动力学不稳定VT，不明原因的晕厥患者 心梗后40天，LVEF30-40%和NYHAII或III级的患者 NYHAII或III级，LVEF30-35%非缺血心肌病的患者 先天性疾病如长QT综合症， Brugada综合症，肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良(ARVD)ICD适应证在指南中，高危患者被列为ICD的I类适应证高危患者: 心肌梗死 心力衰竭l 心梗患者SCD的发生率是正常人的4-6倍l 75%SCD患者有心肌梗死病史l 心梗作为独立危险因素，使SCD年发生率增加5%l 心梗后
5、LVEF 40%，伴有非持续性或可诱发，药物不可抑制VT的患者，SCD五年发生率为32%心肌梗死和SCD WomenWomenMenMenCHFCHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-96-9倍。倍。在Framingham研究中，随访观察39年, CHF患者心脏性猝死 率和全因死亡率均明显增高Am Heart J 1998; 136: 205-212SCD和心力衰竭猝死全因死亡SCD 和心力衰竭LANCET. 1999;353:2001-2007. 12%24% 64%NYHA II (N = 103)26%15%59%NYHA III (N = 103)56
6、%11%33%NYHA IV (N = 27)心力衰竭其他猝死死亡类型1在轻度到中度心衰中最常见的死亡原因是SCDl 尽管心衰的药物治疗有了很大进步，CRT疗效也得到充分证实，然而目前心衰患者出现症状后2.5年死亡率仍有20-25%1-4。而其中50%为是SCD所致。1 N Engl J Med 1992;327:685-691.2 N Engl J Med 1991;325:293-302.3 Circulation 1993;87:V124-V131.4 PACE. 2001;24:871-888.SCD和心力衰竭尽管给予理想的药物治疗， 心衰患者的猝死率仍非常高1 Lancet.1999
7、;353:2001-2007.2.Lancet.1999;353:9-13.3 N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 Am J Cardiol.1997;78:902.心脏性猝死的预防l 二级预防是指在发生心脏骤停或持续性 室速的幸存者中预防SCD的发生。l 一级预防是指未发生过心脏骤停或持续 性室速的患者预防SCD。MADIT-I 试验l 评价ICD能否降低SCD高危的冠心病患者死亡率1.00.80.60.40.20.0 012345年生存概率传统治疗除颤治疗N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.ICD组死亡率 下降59%MADIT-
8、II试验l 评价预防性植入ICD对心肌梗塞后左室功能减退的患者生存率的影响New Engl J Med 2002;346:877-83DefibrillatorConventionalP = 0.0071.00.90.80.70.60.0Probability of Survival01234Year31，ICD组总死亡 率降低31MUSTT试验l 评价ICD和抗心律失常药物对左室功能低下的冠心病伴无症状的非 持续性室速患者预后影响。电生理指导下药物治疗 无电生理指导 电生理指导下植入 ICDp 0.00101234500.10.20.30.40.50.6事件比率ICD明显降低心律失常 死亡率
9、及总死亡率；电生理指导的抗心律失 常药物不能改善生存率SCD-HeFTl SCD-HeFT是目前最大规模的ICD临床试验，入选2531例 NYHA II-IV 心功能不全患者。 预防性植入 ICD能降低23 死亡率COMPANIONCOMPANIONCOMPANION评价CRT或CRT-D对心衰患者临床终点事件影响。 结果显示CRT-D 降低死亡率死亡或心衰住院所有原因死亡所有原因死亡l 对于具有SCD高危因素的患者，无需再进一步行电生理检查，再灌注或抗心衰治疗都不能降低患者SCD的危险，且抗心律失常药物治疗不能改善预后，应考虑植入ICD。ACC/AHA/HRS 2008年 心脏节律异常器械治
10、疗指南ICD适应证l 1.非一过性或可逆性原因引起的 室颤或室速所致的心脏骤停（A）l 2.与器质性心脏病有关的自发性 持续性室速（B）l 3.原因不明的晕厥，在心电生理 检查时能诱发有血流动力学异常 的持续性室速或室颤，而药物治 疗无效或不能耐受（B）I I 类适应症类适应症2008年ICD适应证 l 4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和 左室功能障碍的非持续性室速，在心 电生理检查时可诱发室颤或持续性室 速，而不能被I类抗心律失常药所抑制 （A）l 5.心梗后心功能不全，心梗后40天， NYHA心功能分级II或III级， LVEF35%(A)l 6.扩张性心肌病，NYHA分级II或III级
11、，LVEF35% (B)l 7.心梗后心功能不全，心梗后40天， NYHA心功能分级I级，LVEF30% (A)I I 类适应症类适应症2008年ICD适应证l 无器质性心脏病的自发性 持续性室速患者不能耐受 其它治疗。II类适应证2008年ICD适应证l1.预期生存期12个月的终末期疾病（C ） l2.无休止的室速或室颤（C）l3.明显的精神性疾病，可能被器械植入 术所加重，或是不能进行系统的随访（C ）l4. NYHA分级IV级的、非等候心脏移植术 的药物难治性充血性心力衰竭患者（C）IIIIII类适应症类适应症l5.原因不明的晕厥，没有可诱发的 室性快速心律失常（C）l6.外科手术或导管消融可治的室速 或室颤（C）l7.由于一过性或可逆性病症（如急 性心肌梗塞、电解质紊乱、 药物、 创伤）所致的室性快速心律失常（B ）2008年ICD适应证IIIIII类适应症类适应症ACC/AHA/HRS 2012年 心脏节律异常器械治疗指南更新 收缩性心力衰竭患者CRT推荐指南指导的 药物治疗 结 论SCD 预防的关键是在发生事件前识别高危患者， 这些患者主要有 :l冠心病，合并左室射血分数低下；l心力衰竭（缺血性或非缺血性）。结 论l 特别需要关注有以下一个或多个症状的患者 ： wEF很低的（30%） w有晕厥或晕厥前症状 w非持续性室速 w频发室早
