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1、毛细血管渗漏综合征 (capillary leak syndrome,CLS)n毛细 血 管 渗漏综合征以低容量性低血压、低白蛋白和血 液浓缩三联征伴随全身水肿为特征，具体表现为血压下降 、体液潴留、体重增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血症， 严重时可引起心、肺、肾等MODS。n引起 CLS 的病因广泛，如严重感染、创伤等均可使单核-巨噬细胞系 统激活而释放TNF- a ,IL 一1,IL-6等促炎症细胞因子，在炎症介质作用 下，毛细血管内皮细胞损伤，毛细血管血管通透性增高。n另外，内毒素、氧自由基等可直接损伤毛细血管内皮细胞。n毛细血管通透性增高，血管内白蛋白渗漏到组织间隙，引起组织间隙 胶渗压
2、升高，血管内水分进入组织间隙而引起全身水肿、胸腹腔渗液 、有效循环血量下降。n有效循环血量下降使全身组织器官缺血、缺氧，导致MODS。nCLS的 临床诊断n输入白蛋白后测定细胞外液分布容量和进行生物电阻抗分析，观察胶 体渗透浓度的改变。此方法虽安全无创，但价格昂贵不能在临床推广 应用。n目前诊断CLS主要根据存在的诱发因素、临床表现及实验室检查，如 存在引起SIRS或脓毒症的因素，出现全身性水肿、血压及中心静脉压 均降低、体重增加、血液浓缩、低蛋白血症，补充小分子晶体物质后 水肿更加严重等可临床诊断CLS onCLS应与系统性毛细血管渗漏综合征(systematic capillary lea
3、k syndrome，SCLS)相 鉴别。nSCLS可无诱因反复发作，是一组少见的原因不明的低容量性低血压、血液浓 缩、非蛋白尿性低蛋白血症、全身水肿，多数情况下伴有异型球蛋白血症的 临床综合征。严重时也可出现心、肺、肾等多脏器功能衰竭。nSCLS也是因毛细血管通透性增高所致，但具体发病机制不清。特布他林(2受 体激动剂)和氨茶碱(磷酸二酯酶抑制剂)可改善症状并预防其发作。n而CLS 的发生有明确的诱因，是严重感染、创伤等诱发，随着原发疾病的好 转及积极治疗CLS，血管通透性改善，毛细血管渗漏可完全逆转，原发疾病治 愈后CLS不再发作。n临床 上 C LS可以分为两期，即毛细血管渗漏期和恢复期
4、。 n( I)毛 细 血管渗漏期：血管内的液体和大分子渗出血管外，毛细血管 不能阻留200ku的分子，甚至有些900ku的大分子亦不能阻留，临床 上可引起严重低血压、全身水肿、腹水、胸腔积液、心包积液、心、 脑、肾等重要脏器血液灌注严重不足。n实验室检查示:血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。n(2)毛细血管恢复期：毛细血管通透性逐渐改善，大分子、血浆回渗到 血管内，血容量恢复。此时若继续大量补液，常会引起急性肺间质水 肿，故应在血流动力学监测的条件下补液。nCLS的防治nCL S的治疗目标是祛除诱因、防治CLS、恢复正常血容量 、改善循环功能、保证组织供氧。n1、积极治疗原发病n2、 改善毛细
5、血管通透性:n 肾上腺糖皮质激素具有广泛的抑制炎症反应、降低毛细血管通透性的作用。小剂量激素治疗对炎症损伤有效，并可避免激素诱发的高血糖和相关的免疫抑制。n3、保证组 织供氧:n CLS在肺部表现为与ARDS相似的病理过程，均为毛细血管通透性增高引起的肺间质水肿、肺顺应性下降。若发生严重低氧血症，可行 机械通气。机械通气策略与ARDS时一致，增加呼气末正压，延长吸气时间。n4. 对抗 炎 症介质:n 活化蛋白C、IL-1受体拮抗剂、血小板活化因子拮抗剂、前列环素抑制剂等抗炎症介质治疗尚处于研究阶段，未 在临床广泛应用。n5、液体治疗：液体治疗的目标是恢复有效循环血量、改善微循 环、维持重要脏器
6、的供氧。n渗漏期：毛细血管通透性增高，血浆从血管渗透到组织间隙，组 织间隙水肿明显，血压及中心静脉压均降低，为保证有效循环血量， 应在密切监测血流动力学情况下补液，以补充人工胶体为主。但在保 证循环的前提下应控制补液量，因过多的补液可加重组织间隙水肿、 细胞水肿及肺水肿。n恢复期：毛细血管通透性改善、血浆渗漏到组织间隙减少同时大 量液体自组织间隙回渗到毛细血管内、有效循环血量增加时，应警惕 肺水肿，监测血压及中心静脉压，限制补液、适当利尿。n2.1 补液的种类：nCLS病人早期进行目的明确的液体复苏对改善预后有着明 显的效果，应该选择什么类型的液体进行复苏还存在争议 。n目前，临床上进行容量复
7、苏的液体主要有 ：n (1)晶体溶液:生理盐水、林格液等。n (2)天然胶体:红细胞、新鲜血浆、白蛋白。n (3)人工胶体:明胶、右旋糖酐、羟乙基淀粉等。n1、晶体溶液的分子量小，在CLS时非常容易渗漏到组织间隙，因此 CLS时不作为首选补充血容量。n2、白蛋白的分子量为66.27 k u，占血浆胶体渗透浓度的80%。 C LS时 白蛋白也能渗漏到组织间隙，使组织间隙胶体渗透浓度增高，因此 CLS时要少用白蛋白。n3、右旋糖酐的分子量为40ku,CLS时也容易渗漏到组织n间隙。n4、人工胶体-羟乙基淀粉分子质量为100-200 ku(目前常用的有贺斯和 万汶，前者分子量为200 ku;后者为1
8、30 ku) , 不易渗漏到组织间隙并可 改善CLS炎症反应，羟乙基淀粉扩容效果良好且维持时间长(4 -6 h)， 故CLS时宜首选人工胶体补充血容量。n液体治疗的剂量：nCLS液体复苏存在两个问题：快速大量输液还是限制性输液 。n由于液体复苏治疗终点缺乏确切依据，输注液体的容量和速 度必须通过观察病人的一般状况、连续监测血流动力学、了 解病人病情变化和治疗反应等实施个体化治疗方案；n通过液体复苏恢复组织器官的血流灌注但又不过多扰乱机体 的代偿机制和内环境。n毛 细血管渗漏综合征的液体治疗n首先应排除其他原因引起的低血容量休克；n在血流动力学的严密监测下，快速补充胶体溶液，提高渗 透压及中心静脉压，待血压稳定后逐渐减少胶体入量并维 持至渗漏减轻;n适当补充葡萄糖溶液，满足机体能量需要;n适当补充电解质溶液，维持电解质、酸碱平衡；n抗炎、利尿，必要时使用糖皮质激素、正性肌力药物和血 管活性药物。n恢复有效循环血量，保证微循环灌注。
