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1、盆腔插植后装调强近距离放疗在 晚期或复发宫颈癌中临床研究中山大学肿瘤防治中心放射治疗科 叶伟军，曹新平，等 研究背景 宫颈癌放疗后或手术后局部复发是死亡的主要原因。 晚期宫颈癌采用常规腔内置管或肿物内插植布源，而不以 CT图像为基础进行剂量优化，90%等剂量线难以包括全 部临床靶区。 51.6%复发性宫颈癌病人在确诊复发后1年内死亡，化疗 中位生存期不超过10月。病例选择 原发性宫颈癌病人：偏心性肿瘤或侵犯宫体的巨块型肿瘤 ，常规后装腔内置管或插植90%处方剂量面难以包括全部 治疗区 复发宫颈癌病人：原发性宫颈癌根治性手术后或根治性放 疗后原发肿瘤消失，3月后盆腔又出现肿瘤 未发现盆腔外的肿瘤
2、病灶 无放射治疗禁忌症；病人签署知情同意书。 病例概况 06年5月30日08年3月24日 共有19例病例入组，15例复发宫颈癌、4例原发宫颈癌。 年龄44.959.21岁，中位44.00岁 复发宫颈癌组肿瘤体积47.3245.06cc，中位27.00cc； 原发宫颈癌组4例肿瘤体积341.92306.55cc，中位 352.00cc。治疗方法1：原发宫颈癌组 后装放疗+外照射。 肿瘤主要位于宫颈及宫体者，则经阴道从宫颈向宫体肿瘤 区进针 ，48针，深度多为510cm。 肿瘤偏心生长，经会阴插针加阴道置管或插针，针数及深 度个体化设计。 三维后装治疗结束后2周开始外照射，四野盒式照射，两 侧野照
3、射全盆腔肿瘤灶及盆髂淋巴引流区，剂量20Gy， 前后野挡直肠及部分膀胱区，剂量30Gy。同时补充常 规后装宫腔内及阴道内放疗，1830Gy/35次 。治疗方法2：复发宫颈癌组 外照射野内复发组：单纯后装放疗:CTV边缘剂量50Gy， 每次剂量5Gy，每天2次，分次间隔时间6小时以上，5天 完成 非野内复发组：后装放疗+外照射。后装： 5Gy Bid*4天 ，总量40Gy；外照射：四野照射：两侧野照射全盆腔肿 瘤灶及盆髂淋巴引流区，剂量20Gy，前后野挡直肠及部 分膀胱区，剂量30Gy 盆腔插植调强近距离放疗方法： 个体化设计：进针数、针道、深度，实时调整 方法：消毒，铺巾，膀胱内留置尿管，用1
4、%利多卡因局麻 皮肤、筋膜 初步插入塑料针 ：直肠内中指及阴道内食指引导 调整及完成布针：CT sim引导下。 固定针：用塑料扣固定经会阴插植针，用碘纱填塞固定经 阴道插植针 充盈膀胱：注入300ml生理盐水。 CT图像传入核通TPS，行三维调强近距离计划系统逆向优 化及治疗。治疗前直肠内放置长约12cm铅条。后装调强治疗计划的评估及质控 标准：以90%等剂量线包括全部CTV为优秀方案，以90% 等剂量线包括95%CTV，70%等剂量线包括全部CTV为可 接受方案 结果：19例宫颈癌调强近距离放疗计划中，14例评为优秀 方案，5例为可接受方案。 质控：患者第5次治疗后，立即在CT sim下再作
5、一次盆腔 CT平扫，与前次CT图像比较。结果示针移动偏差在2mm 以内。 马*，巨块型宫颈癌b，肿物6.5*7.0cm，突破宫颈前后壁，侵入宫体后壁。 经阴道宫颈插入6针，深度8cm，剂量分布满意 后装治疗中，可见各点剂量均不相同。后装调强放疗后3周宫颈肿物基本消失 钟*，偏心性宫颈癌b，经会阴阴道旁宫旁插入深度12cm的4针，阴道腔内置 长8cm单管，左宫旁直肠前偏心靶区剂量分布满意。 钟*治疗中 钟*治疗后复查,SCC正常,肿物基本消失,局部见低信号影 陈*,宫颈癌术后放疗后野内复发,后装调强放疗前 叶*, ,宫颈癌术后放疗后野内复发,后装调强放疗前 叶*,后装治疗优化计划及执行 叶*,
6、,宫颈癌术后放疗后野内复发,后装调强放疗后1月,肿 物基本消失. 李*, ,宫颈癌术后放疗后野内复发,后装调强放疗前 李*, ,宫颈癌术后放疗后野内复发,后装调强放疗后2月,原 复发肿物消失,但左盆膀胱后方新出现一肿物复发.结果 2008年5月21日为截止随访日期。中位随访时间5.0月。 复发宫颈癌组单纯经会阴插植8例，合并经阴道残端插植 或经阴道腔内置管7例。经会阴插植针深度8cm20cm， 经阴道插植针深度2 cm6cm。 原发宫颈癌组单纯经阴道行子宫插植3例，针数6针2例， 7针1例，深度6cm10cm；1例经会阴阴道旁宫旁插植4针 ，深度12cm，加上阴道腔内置管。 疗效两组临组临 床
7、疗疗效比较较组别组别例 数C RP RS DP D有效 率完全 缓缓 解 率复发宫颈发宫颈 癌 组组1513200100%86.67 %原发宫颈发宫颈 癌 组组42200100%50.00 %毒副反应 2级肠炎3例，3级肠炎2例 。 未出现麻醉意外，内出血，感染，穿刺针插入肠腔等合并 症。 有1例见1针穿过肿瘤后刺入膀胱腔内，该病例治疗中及治 疗后均无腹痛，无血尿，顺利完成5天50Gy的调强近距离 放疗剂量，放疗后3月复查复发肿瘤全消。 讨论 一维或二维近距离放疗的缺点：凭经验治疗，对于不规则 形或较大靶区常造成靶区遗漏。而靠近靶区的正常组织难 以有效保护。巴黎系统插植特点 布针要求严格：各针
8、平行，等间距，等活度，多形成球形 或方形的剂量分布。 缺点：不规则靶区可形成剂量遗漏，不基于CT图像的优 化存在治疗的盲目性，经会阴或阴道进针、针道要避开膀 胱、直肠、小肠、血管、盆壁等组织无法做到平行及等间 距等要求。盆腔插植调强后装近距离放疗1 个体化设计方案，在CT引导下可任意排列、组合各针，使 之在治疗区内均匀分布，而不影响重要器官。 基于CT图像的后装调强放疗，可根据治疗靶区剂量要求， 计划系统调节每一点的剂量，从而形成不规则形的靶区， 达到全靶区的照射。盆腔插植调强后装近距离放疗2 用塑料扣固定会阴部针，用碘纱填塞阴道针，病人卧床 45天，施源器固定可靠。 45天即完成治疗，病人依从性好。 与外照射调强治疗相比，正常组织受量更小，呼吸运动、 体位等对治疗无影响。 本研究采用膀胱胀尿，直肠内置铅条也明显减少了合并症 的发生，仅发生3例2级肠炎，2例3级肠炎，无其他合并症 发生，值得推广 谢 谢 指 导
