重庆市统筹城乡医疗保险工作情况

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1、重庆市统筹城乡医疗保险工作 情况重庆市劳动和社会保障局 2008年11月7日 2007年9月，在国务院开展城镇居民基本医 疗保险试点的统一部署下，重庆市结合统 筹城乡综合改革配套试验区建设的实际需 要，启动了城乡居民合作医疗保险试点。 该制度的建立标志着我市覆盖城乡居民的 基本医疗保障体系框架基本形成，从制度 上实现了“人人享有基本医疗保障”目标。重庆去年和今年统筹区情况比较 一、统筹城乡发展，探索建立了 覆盖城乡居民的医疗保险制度 二、夯实工作基础，积极开展试 点 三、城乡统筹的试点工作的初见 成效 四、存在的主要问题 五、下一步工作打算一、统筹城乡发展，探索建立了 覆盖城乡居民的医疗保险制

2、度 我市是一个特殊的直辖市，地处中国西部，城 乡二元结构矛盾突出，大城市、大农村、大库 区并存，3198.87万户籍人口中，至今仍有 73.6%的人口属于农业人口，这是重庆特殊的 市情。6月7日，中央正式批准重庆市为全国统 筹城乡综合配套改革试验区。劳动保障工作是 统筹城乡综合配套改革试验的重要内容，也承 载了率先发展和开拓新路的责任与使命。因此 ，从“加快”和“率先”的要求出发，着眼于医疗 保险制度、体制、机制的创新，市政府决定， 在总结新型农村合作医疗经验的基础上，开展 城乡居民合作医疗保险试点，建立覆盖全体城 乡居民的医疗保障制度。 为解决城镇非从业居民没有基本医疗制度 保障的问题，兼顾

3、城乡统筹发展，我市规 定凡是具有本市城乡户籍的农村居民和不 属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城镇居 民，包括学生（除大学生外）和儿童，以 及其他非从业城镇居民均可在户籍所在地 自愿参加城乡居民合作医疗保险。（一）参保范围实现全覆盖 充分考虑城乡经济发展水平和居民医疗消 费的差异，主要照顾城乡困难群体的参保 缴费能力，以低水平起步，吸纳所有城乡 居民自愿参保，实现全覆盖的目标。全市 实行统一的筹资标准，分为两个档次。一 档筹资水平为每人每年50元，二档筹资水 平为每人每年160元。今年，将两档筹资水 平分别提高到100元和200元。（二）筹资水平坚持低水平起步 在国家财政补助规定的基础上，我市将属

4、于低保对 象的或重度（一、二级）残疾的学生和儿童的补助 标准由10元提高到了60元，与其他特补对象的标准 相同，体现了市委、市政府对青少年中的弱势群体 和特殊群体的关心帮助。同时，进一步明确了市、 区县两级财政补助的分担责任。市、区县（自治县 ）两级财政按实际参保人数承担补助资金，市级财 政对主城各区补助50%，一般区县（自治县）补助 75%，国家和市级扶贫开发重点区县（自治县）补 助90%，其余部分由区县（自治县）财政承担。市 级财政还对每个试点区县专门拨款30万元，用于信 息网络建设。（三）财政补助加大政府投入 我市城乡居民合作医疗保险基金主要用于住院和门诊医疗费用支出,只建立统筹基金,不

5、建立个人账户和家庭账 户。选择一档参保的，享受当地新型农村合作医疗规定 的待遇。选择二档参保的，具体的待遇支付办法由各试 点区政府根据市政府的文件精神，结合本地的实际情况 ，自行制定。进一步强化了区县政府的责任，也给各区 县因地制宜、发挥主动留下余地。目前，各试点区均建 立重大疾病门诊医疗费用统筹制度；对未成年人给予了 不同程度的政策倾斜，尤其是对未成年人患有白血病、 再生障碍性贫血、恶性肿瘤、严重多器官衰竭（心、肝 、肺、脑、肾）、先天性心脏病等重大疾病的，各试点 区均在报销比例和支付限额上予以了不同程度的提高；对符合计生规定的孕产妇给予每人100元产前检查和400 元分娩的定额补助；建立了

6、困难群体医疗救助制度。（四）保障水平因地制宜二、夯实工作基础，积极开展试 点（一）组织机构。 我市城乡居民合作医疗保险试点工作采用的是三级管理 模式。一是领导小组。市政府成立了市城乡居民合作医 疗保险工作领导小组，对全市城乡居民合作医疗保险工 作进行组织领导。各试点区县成立相应的组织领导机构 ，形成自上而下的工作体系。市级成立领导小组办公室 ，办公室设在市劳动保障局，负责全市试点工作的具体 日常事务，主要日常事务由市劳动保障局医疗保险处组织人员开展。二是经办机构。各试点区成立“城乡居民 合作医疗保险管理中心”，作为试点工作的经办机构， 负责本行政区域内城乡居民合作医疗保险的日常管理工 作。该经

7、办机构直属当地政府管理。三是街道（乡镇） 、社区，负责本辖区城乡居民合作医疗保险的组织宣传 、参保登记、身份审核等前台工作。（二）加强指导。 今年，根据国家财政对居民参加医疗保险的补助标准由原来的40元调整到80元的精神，在初步总结2007年试点 工作经验的基础上，印发了关于做好城乡居民合作医 疗保险扩大试点工作的实施意见，对今年试点的筹资 标准、缴费时限、待遇标准、城乡救助、管理模式及工 作时间安排等提出了指导性意见，加强了对试点区县的 工作指导。并与民政、卫生、财政联合印发了关于进 一步做好城乡医疗救助工作的通知，进一步规范和强 化了城乡医疗救助工作，确保居民医保与救助工作无缝衔接。目前，

8、首批试点的5区在总结试点经验的基础上 ，进一步调整和完善了现行制度，而新启动的21个区县 也根据市政府的指导意见和新印发的实施意见 ，认真制定了切合实际的试行办法。（三）落实责任。 多数试点区政府与相关部门、街道、社区 签定了城乡居民合作医疗保险工作责任 书，把开展城乡居民合作医疗保险工作 纳入年度综合目标考核，实行“一把手总负 责、一岗双责”制和问责制，有的试点区政 府还把试点工作作为重点督查内容，区级 领导定期到街道、社区视察工作情况。（四）宣传动员。 试点区强化各项准备工作，夯实工作基础，进一步 加大了宣传动员工作。通过召开动员大会正式动员 部署城乡居民合作医疗保险工作，同时，制定了宣

9、传工作方案，积极开展多层次、全方位的宣传工作 ，充分发挥了报纸、电视、广播、网络等媒介的宣 传作用，印制了宣传手册、政策须知、参保就医流 程、公开信等各种宣传资料，宣传城乡居民合作医 疗保险的意义、作用、政策，讲清参保、就医、待 遇支付等居民关心的问题，营造良好的舆论氛围， 扩大宣传效果。同时，对街道（乡镇）、社区工作 人员进行业务培训，编制参保登记流程图，为参保 人员认真讲解。并设立咨询窗口和开通咨询电话， 为城乡居民提供政策咨询。（五）医疗保险管理服务工作。根据城乡居民的医疗需求，在城镇职工基本医疗保险和新型农 村合作医疗基础上，将符合定点条件的社区卫生服务中心、社 区卫生服务站、各级医院

10、纳入了城乡居民合作医疗保险定点范 围，并适当调整药品目录及诊疗项目等医疗服务内容，对定点 医疗服务机构实行动态协议管理，部分区县采用主要病种最高 限额、单处方限额、日门诊限额和医药费用综合控制等制度， 控制医药费用不合理增长。同时，与卫生改革与发展有机结合 ，加大社区医疗服务机构投入力度，加快农村、社区卫生服务 网络建设，改善卫生服务条件，提高卫生服务能力，增强服务的可及性、安全性和有效性。各试点区还建立了以“小病进社区 ，大病有保障，方便参保居民”为原则的就医管理体系。建立社 区首诊制和双向转诊制度，通过政策设计，提高基层卫生服务 机构的支付比例和降低起付标准引导参保人员到基层卫生医疗服务机

11、构就医，形成“小病到社区（乡镇、村），大病进医院， 康复回社区（乡镇、村）”的就医格局，充分发挥基层卫生医疗 服务机构作用。（六）信息化建设。 我市城乡居民合作医疗保险信息系统建设 原则上依托于新型农村合作医疗保险信息 网络现有基础，本着“共建一个平台，运行 两套标准，实行城乡统筹，均衡公共服务” 的原则，对重庆市城乡居民合作医疗保险 各项业务的现行政策、业务流程、管理方 式以及网络系统等进行最大程度整合，避 免重复投资，减轻财政压力。此项工作目 前仍在继续完善过程中。三、城乡统筹的试点工作的初见 成效（一）资源得共享 城乡居民合作医疗保险充分利用了城镇职 工基本医疗保险和新型农村合作医疗的现

12、 有网络信息平台、各级社会保障平台、卫 生服务机构、行政管理资源等，建立了城 乡居民合作医疗保险管理体制和运行机制 ，整合了公共资源，减少了重复建设，为 统筹城乡医疗保障体系的建立探索出了一 条新路子。（二）城乡得统筹 统筹城乡建设，重在制度创新，改革从效 率优先向兼顾公平转变。通过建立打破城 镇、农村户籍限制的城乡居民合作医疗保 险体系，无论是城镇居民还是农村居民都 纳入了同一个医疗保险制度，从制度上消 除了城镇和农村的“二元”差异，保证了社会 公平的实现。（三）居民得实惠 城乡居民合作医疗保险制度的建立，不仅 让居民从过去的医疗无保障实现了“有制度 安排”的突破，同时，针对城乡居民多数是

13、低收入甚至无收入的群体的实际，政府通 过财政的投入，又让居民享受到了政府补 贴，有效缓解了资金筹集的困难，在待遇 设置上最大程度受惠于居民，甚至有试点 区县在住院的报销比例上达到了85%，让居 民得到了实实在在的优惠.（四）卫生得发展 城乡居民合作医疗保险通过制度设计，既 引导了群众合理就医，又促使了各级医疗 机构正确行使服务职能。在大力发展社区 卫生服务，缓解“看病难、看病贵”的同时， 促进了卫生事业的良性发展，给卫生体制 改革和药品流通体制改革带来生机与活力 。四、存在的主要问题 一是城乡居民合作医疗保险的上下管理体 制不畅。在机构的设立上，部分试点区未 严格按照市政府113号文件精神设立

14、直属当 地政府的经办机构，自行将经办机构挂靠 到现新型农村合作医疗管理中心；甚至有 的区县，将农村居民和城镇居民分别纳入 隶属卫生部门的新农合管理中心和隶属劳 动保障部门的医保中心，实行分别管理。 这种状况给此项制度的日常推进和确保政 令畅通带来了较大障碍。 二是作为城乡一体化医疗保障制度的探索 ，新农合工作并未真正融入到城乡居民合 作医疗保险试点工作中予以整体部署和筹 划，仍然是“两条腿，各走各的路”，尤其是 基金仍然实行的是分账核算，没有真正做 到城乡统筹。 三是城乡居民补助标准存在差异。国家对 城乡居民执行了不同的补助标准，城市困 难居民有增加60元补助的政策，而农村无 此政策，这进一步

15、拉大了城乡差距。 四是社区卫生服务机构建设相对滞后。无 论是技术力量等软件，还是设备配置等硬 件都不能有效地满足居民尤其是城镇居民 的基本医疗需求，因此，仅从医保政策上 的引导，还不能消除居民在心理上对社区 卫生服务机构的不信任和改变居民的就医 习惯。五、下一步工作打算（一）加强居民医保难点问题调研 如何解决政策差异导致的医保关系跨区衔 接转移困难问题、怎样建立缴费年限与待 遇享受相挂钩的机制、如何开展异地就医 并有效管理、城乡居民合作医疗保险与新 农合怎样衔接整合等问题，还需进一步的 调研和探索。（二）探索建立居民医保的门诊保 障办法 在充分考虑门诊医疗服务特点和居民对门 诊医疗基本保障的迫切需要，进一步探索 完善居民医保的保障范围、筹资、支付等 政策和就医、费用结算、业务经办等管理 措施，通过统筹共济的方式合理分担参保 居民门诊医疗费用。（三）实现全市城乡居民合作医疗 保险试点工作的全覆盖 在科学评估试点区县工作的基础上，认真 总结试点经验，积极探索居民医疗保险在“ 低水平”下的运行规律，并根据试点工作的 推进程度和各地要求启动居民医保的要求 ，力争在2009年，未启动试点的14个区县 全部启动试点，试点工作在全市全面推开 。