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1、潍坊市中医院医务科 2004年11月中医中西医结合病历书写规范 与病历中常见的问题及预防中医.中西医结合病历书写基本 规范（试行）第一章、基本要求 l 第一条病历是医务人员在医疗过 程中形成的文字.符号.图表.影象.切片等资 料的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历。l 第二条.病历书写是医务人员通过问 诊.查体.辅助检查.诊断.治疗.护理等医疗活 动获得有关材料，并进行归纳.分析.整理形 成活动记录的行为。第三条.病历书写应当客观.真实.准 确.及时.完整。第四条.住院病历书写应当使用蓝黑 墨水.碳素墨水，门（急）诊病历和需要 复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆 珠笔。第五条.病历书写应当使
2、用中文和医 学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状.体征.疾病名称等可以使用 外文。中医术语的使用依照有关标准.规 范执行。第六条. 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点准确，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮.粘.涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条. 病历应当按照规定的内容书 写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写 的病历，应当经过本医疗机构合法执业的 医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗 机构根据其胜任本专业工作的实际情况认 定后书写病历。第八条. 上级医务人员有审查修改下级 医务人员书写的病历的责
3、任。修改时应当注 明修改日期，修改人员签名，并保持原记录 清楚、可辨。第九条. 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当在抢救后6小 时内据实补记，并加以注明。第十条. 病历书写中涉及的诊断，包括 中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾 病诊断和征候诊断。中医治疗应当遵循辨证 论治的原则 。第十一条.对按照有关规定需要取得患者 书面同意方可进行医疗活动（如特殊检查.特 殊治疗.手术.实验性临床医疗等）应当由患者 本人签同意书。患者不具备完全行为能力时 ，应当由法定代理人签字；患者因病无法签 字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的 ，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代 理人或近亲
4、属、关系人无法及时签字的情况 下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责 人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章、门（急）诊病历书写要求及内容 l l 第十二条 门（急）诊病历内容包 括门诊病历首页（门诊手册封面）、病理 记录、化验单（检验报告）、医学影像检 查资料等。l 第十三条 门（急）诊病历首页内容 应当包括患者姓名、性别、出生年月、民 族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、 药物过敏史等项目。l 门诊手册封面内容应当包括患者
5、姓 名、性别、年龄、工作单位或住址、药物 过敏史等项目 第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊 病历记录复诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时 间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体 征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断 及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时 间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和 辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师 签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十五条 门（急）诊病历记录 应当由接诊医师在患者就诊时及时 完成。第十六条 抢救危重患者时， 应当书写抢救记录。对收入急诊观 察室的患者，应当书写留观期间的 观察记录。 第三章 住院病
6、历书写要求 及内容 l 第十七条 住院病历内容包括住院病 案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻 醉记录单、病理资料、护理记录、出院记 录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记 录）、疑难病历讨论记录、 会诊意见、上 级医师查房记录、死亡病历讨论记录等。 第十八条 住院志是指患者入院后， 由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获 得有关资料，并对这些资料归纳分析书写 而成的记录。住院志的书写形式分为入院 记录、再次或多次入院记录、24小时内入 出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当 于患者入院后24小
7、时内完成;24小时内入出 院记录应当于患者出院后24小时内完成， 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24小时内完成。 第十九条 入院记录的要求及内容 ：(一）患者一般情况内容包括姓名 、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地 、职业、入院日期、记录日期、发病节气 、病史陈述者。（二） 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发 生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当 按时间顺序书写，并结合中医问诊要求， 记录目前情况。内容包括发病情况、主要 症状特点及其发展变化情况、伴随症状、 发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一 般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的
8、阳 性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治 疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一 段予以记录。l （四） 既往史 是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。l （五）个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。（六） 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、 血压，一般情况（包括中医四诊的神色、 形态、语声、气息、舌象、脉象等），皮 肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器 官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血 管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外 生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （七）专科
9、情况应当根据专科需要记 录专科特殊情况。（八）辅助检查是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应 当写明该机构名称。（九）初步诊断是指经治医师根据患 者如愿时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。（十）书写入院记录的医师签名。 l 第二十条 再次或多次入院记录是 指患者因同一种疾病再次或多次住入同 一医疗机构时书写的记录。要求及内容 基本同入院记录，其特点有：主诉是记 录患者本次入院的主要症状（或体征） 及持续时间；现病史中要求先对本次住 院前历次有关住院诊疗经过进行小结， 然后再书写本次入院的现病史。第二十一条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内
10、入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。第二十二条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。第二十三条 病程记录是继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及征候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属
11、告知的重要事项等。 第二十四条病程记录的要求及内容：（一） 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病 程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病历特点、诊断 依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据 包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据， 鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊 断。 （二） 日常病程记录是指对患者住院 期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写，也可以由实习医务人员书写。 书写日常病程记录时，首先标明记录日期 ，另起一行记录具体内容。对病危患者应 当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。对 病重患者，至少2天记
12、录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病 程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少 5天记录一次病程记录。（三） 上级医师查房记录是指上级医师 查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断 、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意 见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院 48小时内完成，内容包括查房医师的姓名 、 专业技术职务、 补充的病史和体征、诊断依 据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 。主治医 师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况 确定， 内容包括查房医师的姓名、专业技术 职务、对病情的分析和诊疗意见等。 （四） 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职
13、资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病历讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。l （五） 交（接）班记录是指患者经治医 师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对 患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交 班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接 班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班 或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、 入院情况 、入院诊断、诊疗经过、目前情况、 目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医 师签名等。（六） 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后
14、， 由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科 室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况 除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入 后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、 主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、目前 诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、 医师签名等。 （七）阶段小结是指患者住院时间较 长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况 的总结。阶段小结的内容包括入院日期、 小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉 、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前 情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等 。交（接）班记录，转科
15、记录可代替阶 段小结。 （八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九） 会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗 机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医 师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会 诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患 者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的 ，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当 有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗 机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 （十） 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总
16、结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。（十一） 术前讨论记录是指因患者 病情较重或手术难度较大，手术前在上级 医师主持下，对拟实施手术方式和术中可 能出现的问题及应对措施等进行讨论的记 录。对拟实施手术方式和术中可能出现的 问题及应对措施等进行讨论的记录。内容 包括术前准备情况、手术指征、手术方案 、可能出现的意外及防范措施、参加讨论 者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记 录者的签名等。 （十二） 麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。l （十三） 手术记录是指手术者书写 的反映手术一般情况、手术经过、术中发 现及
