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1、甲状旁腺功能减退与低钙血症第三军医大学西南医院内分泌科甲状旁腺的解剖一、甲状旁腺激素（PTH） 甲状旁腺主细胞分泌 调节血钙水平的最重要激素，升高血钙和降低血磷 甲状旁腺激素分泌主要受血浆钙浓度变化调节 血磷升高、血钙降低刺激PTH的分泌OsteoblastOsteoblastOsteoclastOsteoclast1.25(OH)2D3的骨骼效应骨骼效应promote OB growthpromote OB growth promote secretion of BGPpromote secretion of BGPIGF-1, TGF- IGF-1, TGF- Bone minerizat
2、ion PTH Stimulate OC developmentStimulate OB OC growthStimulate OB OC growthStimulate formation Bone Resorption roleCalcium homeostasisRegulation of parathyroid function by calcimimetic compounds E. Nemeth, http:/www.ndt-educational.org/nemethslide.asp甲状旁腺激素的作用PTH将骨和 骨细胞 间骨液 中的钙 转运至 血 刺激破骨 细胞活动 增强，使
3、 骨组织溶 解，钙与 磷大量入 血 快速效应延缓效应促进远 曲小管 重吸收 钙抑制近 曲小管 重吸收 磷激活1-羟化酶25-（OH）D3 肝1，25-（OH）2D3促进肠道吸收钙磷血钙 血磷1,25-(OH)2-D3对钙磷的调节作用生成：7-脱氢胆固醇 VD3 在肝羟化成25-羟维 生素D3 在肾羟化1, 25-(OH)2-D3 作用：1. 促进生成钙结合蛋白，加强小肠对钙的吸收 ，同时也促进磷的吸收2. 对骨钙动员和骨盐沉积有作用，总的效应使 血钙升高3. 促进肾小管对钙磷的重吸收降钙素（CT)对钙磷的调节作用甲状腺C细胞分泌的肽类激素生物学作用降低血钙和血磷，对成人作用小，对儿童作用 明显
4、，骨是其主要的靶器官对骨的作用：抑制破骨细胞活动，减弱溶骨过 程，增强成骨过程，钙磷沉积增加，血钙与血磷含 量下降，对肾的作用：抑制肾小管对钙、磷的重吸收钙磷代谢与调节激素 降钙素(CT)/ PTH/ 1.25-（OH）2D3 一起构成了对血液中离子钙瞬间和慢 性调节系统，并借助骨骼、肾脏和肠道实现 这种调节，使血中的钙浓度维持在一个非常 狭窄的范围内，保持机体内环境的相对稳定 。 影响血清钙离子的因素白蛋白血清 pH血清磷血清镁血清碳酸盐外源性因素 柠檬酸/游离脂肪酸低钙血症(hypocalcaemia) 是指各种原因所致的甲状旁腺激素(PTH)分 泌减少或其作用抵抗，维生素D缺乏或代谢 异
5、常，使骨钙释放减少，肾小管重吸收或肠 道钙的吸收障碍，从而引起血游离钙浓度降 低的一组临床症候群。 主要表现为神经肌肉的兴奋性增高，严重 者可致呼吸困难、心律失常，甚至猝死。低钙血症的主要病因 甲旁减 甲状旁腺激素分泌缺乏 特发性(自身免疫性) 甲状旁腺激素基因突变 手术后甲旁减 甲状旁腺浸润疾病(血色病、肝豆状核变性) 功能性 低镁血症 甲状旁腺术后(暂时性) 甲状旁腺激素作用缺乏(甲状旁腺激素抵抗) 低镁血症 假性甲旁减I、II型 甲状旁腺功能正常或增高 肾功能衰竭 肠吸收不良 急性胰腺炎 维生素D缺乏或抵抗 药物：静脉注射双膦酸盐类、某些抗肿瘤药物等分 类 继发性甲旁减 特发性甲旁减 低
6、血镁性甲旁减 新生儿甲旁减 假性甲旁减 假-假性甲旁减 假性特发性甲旁减PTH作用障碍PTH生成减少PTH分泌受到抑制PTH结构异常无活性急性钙离子化合或沉积 急性高磷酸盐血症 挤压伤伴肌细胞坏死 急性肿瘤细胞溶解 胃肠道补充磷酸盐过多 急性胰腺炎 输入含枸橼酸的血液 骨矿化过快 骨饥饿综合征 成骨细胞性转移 维生素D缺乏患者维生素D治疗早期急性胰腺炎低钙血症的机制国外许多学者先后提出了 皂化理论：大量的钙被胰腺周围的脂肪坏死区域脂肪酸结合产 生“皂化作用“ 低白蛋白血症：重症急性胰腺炎患者白蛋白的大量丢失和消 耗常常伴有明显的低蛋白血症 钙内环境稳定调节失常：PTH 分泌降低，降解增 加 游
7、离脂肪酸增加：血循环中游离脂肪酸一白蛋白复 合物的形成结合了大量钙，降低血钙浓度，体外实验证明 游离脂肪酸能增加白蛋白与钙的结合，降低血钙维生素D缺乏的病因摄入不足日照不足、 围产期缺乏 、 摄入过少、 生长过快、素食吸收障碍小肠、胆道疾病、慢性胰腺疾病、胃大部切除代谢异常肝：（25OHD3合成减少或代谢增加）肾： 慢性肾功能不全 ，1,25(OH)2D3合成减少药物：抗癫痫药如苯妥英钠或苯巴比妥合成减少或外周抵抗（先天性）VDDRI： 1-羟羟化酶活性降低 VDDRII：VDR缺陷致1,25(OH)2D3 抵抗维生素D缺乏性骨软化症的特点u骨软化症的临床特征u低血钙、低尿钙为主u可伴有轻度血
8、磷降低（慢性肾功能不全时血磷可升高)u碱性磷酸酶升高u常伴继发甲旁亢（PTH升高)u根据病史一般都能找到原发病因u补充活性维生素D3治疗效果很好甲旁减的病因（一） 甲状旁腺破坏 ： 手术，放疗，代谢病 ，炎症，癌等（二） PTH生成或分泌被抑制：高钙，镁缺乏 ， 镁过高，酗酒，药物如铁铝结合物，某些抗癌药（三）血循环中拮抗PTH的物质：PTH抗体， 降钙素，糖皮质素，前列腺素（四）先天性或遗传性甲旁减或假性甲旁减， 特发性甲旁减。病理/病理生理PG（甲旁腺）萎缩，纤维化，或PG破坏 50% 以上 。 PTH缺乏后：1, 骨：成骨细胞和破骨细胞不能活化 骨基质中钙不能释出血钙。 骨细胞系的数量减
9、少。. 病理生理破骨作用 减弱，骨 吸收降低1，25-（OH）2D3肠道钙吸收肾小管磷重吸收 尿磷排出肾小管钙重吸收 尿钙排出高血磷低血钙PTH缺乏病理生理神经肌肉 兴奋性白内障 手足搐搦惊 厥神经肌肉 兴奋性影响儿童智力 体格发育皮肤毛发指甲 等外胚层改变基底神经 节钙化低血钙 高血磷低钙血症的症状和体征 Neuromuscular irritability（神经肌肉激惹 ） Paresthesias（感觉异常） Laryngospasm / Bronchospasm（喉或支气管 痉挛） Tetany（抽搐）/Seizures（癫痫） Chvostek sign（面神经叩击征） Trouss
10、eau sign（束臂征） Prolonged QTc time on ECG（心电图和心脏 功能异常）临床表现（一） 神经肌肉兴奋性高： 手足搐搦，内脏型手足搐搦， Chvostek 征， Trousseau 征, 均阳性。 神经、精神症状抑郁，烦躁，肌张力 高，类Parkinson 综合征，癫痫，视乳头水 肿。 2, 肾远段肾曲管回吸收钙.肾近段曲管 回吸收磷血磷; HCO3 排出 ，致血H, 血钙离子不易形成低钙血症；肾生成1,25 (OH)二羟D致肠吸收钙总的结果是低血钙高血磷、尿钙、磷均低 ，骨质新旧转换慢。 3, 低钙血症神经肌肉的兴奋性增高，肌 肉易抽搐，细胞内钙缺乏致器官功能减
11、退； 4, 高血磷结合钙离子沉积入软组织，形成 异位钙化、骨化。 . （二） 外胚层来源的器官营养障碍 性 病变：皮肤头发、爪甲薄脆、易折裂 、 牙钙化不全 、白内障。（三） 心脏：心电图QT间期延长 （四） 胃、肠功能，易念珠菌感染 。（五） 骨（六） 脑电图癫痫样 、基底神经节钙化 A.甲旁减伴先天或遗传性缺陷、躯体畸形1，甲旁腺（PG）发育缺陷： PG 未成熟。可治。 PG发育不良或无.多男性，母系隐性遗传 2，伴其他器官缺陷：都有甲旁减 : DiGeorge 综合征，PG和胸腺不发育、粘膜念珠菌 病、面容畸形、免疫力低。 CATCH22（第22号染色体异常）综合征：心血管 、面容、胸腺
12、不正常，腭裂。 HDR综合征：伴神经性耳聋，肾发育差。 3，甲旁减伴钩状鼻、小下颌、短指趾畸形二尖办脱垂、淋 巴瘤。 B.遗传性自身免疫性甲旁减 自身免疫多腺体病 ：都有甲旁减伴发1 型：幼年发病，伴肾上腺皮质功能低、粘 膜念珠菌病（HAM）。 2 型：是隐性遗传。自身免疫性多内分泌腺 病念珠菌病、外胚层营养障碍（APECED）综合征 ：1 型加 多种内分泌腺病；皮肤，爪甲等病。C.PTH合成或分泌缺陷 产生的前PTH原（PreProPTH )的基 因突变，生成的PTH不正常或不能从细胞释 放出。 甲状旁腺、肾曲管上皮细胞膜面上的 钙敏感受体的基因,发生功能获得型（gain of functi
13、on) 突变,对钙离子过度反 应， 引致尿钙多，血钙低，PTH 分泌受抑 制临床没有低钙血症的症状。假性甲旁减甲旁腺、PTH活性均正常，因PTH的靶细 胞受体或G偶联蛋白缺陷，细胞内不能生成 AMP，或细胞内其他异常，PTH不能发生 作用，结果是低血钙、高血磷，生化改变与 甲旁减相似，PTH代偿性分泌多，血PTH高，甲旁腺细 胞肥大、增生。常伴发骨畸形。假性甲旁减 （1）假性甲旁减 1型：血、尿中 AMP低，部分病人因PTH靶细胞的G s基因异常，发生遗传性Albright 骨营养不 良（AHO）表现身材矮胖，短颈和 胸廓宽， 四肢短，短指趾畸形。可伴发性腺或甲状腺 等内分泌腺不发育，五官感觉
14、迟钝,或有智力 低。Albright 遗传性骨病如下图:部分病人的肾不敏感，但骨对PTH反应正常， 因之代偿性的高PTH引起纤维性囊性骨炎，骨病 变和骨的生化指标与甲旁亢同。 （2 假性甲旁减 2 型 ：AMP产生正常， 因细胞内缺陷，没有AHO骨病。(3) 假性特发性甲旁减:PTH 正常而无活 性, 注射外源活性PTH，可使血钙磷 正常 。(4) 特发性甲旁减：还没找到病因的甲旁 减(5) 假假性甲旁减：仅有AHO骨畸形，钙 磷代谢正常。 甲状旁腺功能减退症的病因和分类分类 病因 特发发性甲旁减 自身免疫病变 单一性甲旁减伴其他内分泌腺功能减退 内分泌多腺体自身免疫综合征 继发继发 性甲旁减手术后低钙血症(继发性甲旁减） 手术损伤 或功能性缺陷放射损伤 甲状旁腺
