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1、 老年病的特点及诊治原则承德医学院附属医院老年病科郭瑞芳老龄化社会的到来n经济的发展n生活水平的提高n人类寿命的延长n老年病的发生日益增加n老年病的研究受到重视老龄化社会老龄化社会是指老年人口占总人口达 到或超过一定的比例的人口结构模型 。传统标准 一个地区60岁以上老年 人达到总人口的10%，新标准 65岁老人占总人口的7%n发达国家是以65岁及以上为老年人n发展中国家多以60岁及以上为老年人6074岁 年轻老人7589岁 老老年人90岁 长寿老年人老年人n老年病又称老年疾病，是指人在老 年期所患的与衰老有关的，并且有 自身特点的疾病。老年病n研究老年病的意义？患者 男，75岁，主因剑突下疼
2、痛2周，加重2小时就 诊。 2周前开始，多因饥饿后感剑突下疼痛，为阵发性隐 痛，进食可缓解，伴反酸、嗳气。无胸闷及心前区疼痛。 当地诊断消化性溃疡，给予奥美拉唑治疗后时有好转。2 小时前再次腹痛，伴有恶心及呕吐。既往曾多次诊断消化 性溃疡。【查体】P112次/min R 32次/min ,BP110/60mmHg。痛苦病容。嘴唇发绀，双肺未闻明显 罗音。心音低钝，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未 闻及杂音。剑突下有轻压痛。心电图:II、III、AVF导联 ST段压低，T波倒置。病历1n入院诊断？n胃炎？消化性溃疡？冠心病 心绞痛？病历1n住院后急查心肌酶心肌酶谱 CK1841 IU/L
3、、CK-MB140IU/L、LDH477IU/L. 血清肌 钙蛋白阳性。确诊为 老年急性心肌梗死。 住院治疗2周后患者好转出院。病历1患者女，80岁，主因发热7天就诊。 7天前开 始，受凉后出现发热，体温达38C,无鼻塞、流涕 及咽痛，无咳嗽咳痰、腹痛腹泻，也无尿频尿急 和尿痛。当地诊断上呼吸道感染，给予口服抗病 毒口服液，感康治疗，病情无好转。咽部充血， 扁桃体不大，心肺腹部检查未见异常。3天前血常 规：白细胞总数正常，分类中性为75%。尿常规：未见异常病历2该患者的诊断？病历2门诊进一步拍胸片可见右肺下野片 状阴影 ：诊断肺炎。给予左氧氟沙星 静点治疗2天，体温恢复正常。病历2老年病学的任
4、务和挑战！老年病学 是研究人类老年期变化与老年性疾 病的病因、发生机制、病理生理、临床特点、诊 断、治疗康复以及老年保健等的一门综合性边缘 学科。老年病学老年人的发病基础n衰老是发病的基础年龄增长储备功能 的减退疾病疾病疾病疾病疾病疾病机体形态结构退行性变器官功能逐渐减退机体处于应激状态个体差异很大，但其规律及 进程是一致的，不可抗拒的。普遍性进行性不可逆性及内源性老年人生理特征老年生理功能衰退的特点具有学术资源16生理学研究资料显示：生理学研究资料显示：人体的重要器官的结人体的重要器官的结 构和生理功能，自成年构和生理功能，自成年 （20-2520-25岁）之后，就以岁）之后，就以 每年每年
5、 1 1的速度衰减。的速度衰减。老年人各器官功能变化的特征老年人各器官功能变化的特征学术资源17人体各重要器官功能随增龄而减退的 情况02040608010012030405060708090（岁）（%）心功能（心指数） 肺活量肾小球滤过率 肾血流量最大通气量老年人神经系统功能的改变n神经细胞数量减少 n脑组织重量减轻 n 认知功能障碍 n脑皮质变薄n脑萎缩脑血管硬化阻力增加 脑血管疾病老年人循环系统功能的改变心肌萎缩和纤维化泵功能衰退 心衰 每搏量下降 n老年人循环系统功能的改变冠状动脉粥样硬化心肌供血减少 血管弹性减低外周血管阻力增大 冠心病 高血压病 老年人呼吸系统的改变气管支气管粘膜上
6、皮萎缩， 纤毛运动功能减弱 保护性咳嗽反射减弱，呼吸道感染n1、牙齿松动脱落造成咀嚼不完善，影响食物消化。n2、舌运动能力减弱，使食物咀嚼时难以搅拌均匀。n3、食物在食管内的蠕动幅度减低而使吞咽缓慢。n4、胃消化酶分泌的减少，导致消化能力减弱，引起消化不良，n5、肠道萎缩使其对食物的消化吸收功能减退、蠕动无力，可导 致便秘发生。老年人消化系统功能的变化老年人运动系统的改变1、肌肉。随着年龄增大，肌肉弹性降低，收缩 力减弱，肌肉变得松弛，容易疲劳，因而老年 人耐力减退，难以坚持长时间的运动。 2、骨骼。骨骼中的有机物减少，无机盐增加， 致使骨的弹性和韧性降低，因此骨质疏松在老 人中也较多见，且易
7、出现骨折。 3、关节。由于关节面上的软骨退化，还易出现 骨质增生、关节炎等疾病。老年人内分泌系统的变化n老年人体力活动n肝功能 肝摄取G 老年人n胰功能 胰岛素分泌 G耐量n 胰岛 拮抗物质 降低易患非依赖性2型糖尿病老年人血浆PH变化n随着年龄增加，机体对酸碱适应能力降低，这种内环境稳定功能的损害，使老年人容易出现脱水、酸碱平衡失调、电解质紊乱和代谢性酸中毒等。老年病的临床特征 多病共存 容易误诊误治老年人往往多种疾病同时存在， 每位老年人平均患有 6 种疾病。北京医院统计6069岁组人均患 9.7种疾病，90岁以上11.1种，提示老年人患病数目随增龄而增 加。症状相互重叠，相互掩盖，易导
8、致误诊误治。老年病多属于慢性病，其起病隐匿、发 展缓慢，尤其是恶性肿瘤，早期常缺乏临床 症状，一旦出现症状，60-80%已属晚期， 失去了最佳的治疗时间窗。因此，对老年人进行定期健康检查，是 早期发现，早期治疗的重要措施。老年病的临床特征 起病隐匿 不易早期诊断老年无痛性心肌梗死占30- 80，而成年患者仅占7；老年腔隙性脑梗死80无症 状； 老年人下尿路感染和肺 结核90以上无症状，多经辅助 检查而发现。临床症状不典型老年人器官功能多处于衰竭的 边缘，一旦发生应激，诱发多器官 功能衰竭，导致病情急剧恶化。如 老年人发生肺部感染可并发心脏及 呼吸衰竭，应用抗生素又可以很快 诱发急性肾功能衰竭，
9、使病情急转 直下。 变化迅速，病情急转直下经过广谱抗生素治疗又易 发生真菌双重感染。感染 既是老年人常见的并发症 又是其重要的死因。并发症多 感 染在慢性心衰 心肌梗死 脑卒中 慢性支气管炎 重大手术 股骨颈骨折等 疾病的基础上容易并发呼吸道、 胆道及泌尿系统感染老年人 由于免 疫功能 减退老年人组织器官萎缩，虽细胞 外液无明显减少，但细胞内液不仅 绝对量减少，而且在体液中所占比 重明显降低约15。同时，内环境 稳定性差、代偿能力减退，只要稍 有诱因, 如利尿、大汗、中暑、缺 水等，就可导致水电解质紊乱，容 易发生虚脱，甚至休克。 水 电 解 质 紊 乱老年人在器官老化和患有多 种慢性病的基础
10、上，由于某种诱 因激发，如手术、发热、感染、 创伤等，在短时间内(1-2周)出现 两个或两个以上器官序贯或同时 衰竭，称为老年多器官衰竭。器 官衰竭愈多，治疗难度愈大， 病死率愈高。 老年多器官衰竭 而导致长期卧床 容易发生局部挛缩 褥疮 骨质疏松、骨折 血栓与栓塞（肺栓塞） 感染性疾病 (坠积性肺炎) 失眠、瞻妄 焦虑、抑郁症(60) 食欲不振、便秘等 因运动减少易并发多 种疾病老年人心肌梗死 脑卒中 股骨颈骨折 重大手术等因此，强调早期被动或主动运动、尽可能减少卧 床时间，这对预防和减少并发症至关重要。因老年病的诊治原则详细 的 询问 病史仔细 的 体格 检查必要 的 实验 检查和特殊辅助
11、诊断检查四者之间顺序不可颠倒轻 重 不 可 偏 移学术资源35老年病多种疾病并存须 要临床医生具备全科意识老年病多种疾病并存当两种疾病同时存在，临床医生 不要犯“一元论”的错误。如原有溃疡病，当有上腹部或剑突下疼痛伴恶心 呕吐时, 不要想当然，认为是溃疡病 发作，很可能合并下壁AMI。对老年病 人要以“多元论”解释病情，出现异常要从各有关器官疾病多视角分析、检 查，以杜绝漏诊误诊。老年病多种疾病并存老年人由于肝肾功能衰退，对 药物代谢、排泄减慢，极易发生药 物不良反应。因此，对老年人用药 ，必须本着 “循证、准确、有效、 无害、方便、价廉的原则”老年病合理用药准确诊断 对症选药当两种以上疾病同
12、时存在，选用药物时要 考虑到对两种疾病“共同受益”的原则，可以获取一举两得，事半功倍之效。如糖尿病与高血压同 时存在，可首选ACEI类药物降压药。该药是最近 JNC-7推荐为唯一具备6项强适应证的抗高血压药 。同时它又具有改善胰岛素抵抗“共同受益”的原则老年人身患多种疾病，每人平均患有6-7种疾病 ，服药也常在5-6种以上，笔者曾调查我院干部病 房病例，平均每人用药7-8种，最多的1人用药24 种，每天用药50余片。药物不良反应，与用药品 种呈正相关，老年人提倡“5种药以下原则” 。用药5种以下，不良反应发生率8，5-10种药品，不良反应升至50-60，10-15种药品不良反应为60-80，15种以上，不良反应可达80-100。用药品种不易过多老年病科医生要求应是全科医 生，用药强“个体化原则” ，老年人常常患有多种疾病，且各器官功能 衰退 ，在选用药物的种类、剂量 时要慎重考虑。避免照猫画虎“个体化原则”近年来，对一些老年病，如心、 脑血管病、糖尿病、高血压、高脂血 症及肿瘤等，陆续报告了一些循证医 学的最新证据，迄今，Cochrane协作 网已完成系统评价3000余篇，在研的 还有2000余篇，为我们选择有效的治 疗措施提供了理论依据严格遵循循证医学证据
