第13章 全身麻醉药

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1、 第十三章 全身麻醉药教学目的与要求n了解全身麻醉药脂溶性与麻醉作用 关系;n熟悉常用全身麻醉药的药理作用、 临床应用及优缺点;n了解各种复合麻醉用药的概念。 麻醉的历史n1846年前，外科手术不常见n1846年， William T.G.Morton公开展示乙 醚麻醉，第一个理想麻醉剂，无毒性，空 气百分之几浓度即可n1847，氯仿，肝脏毒性和心血管抑制n无菌和抗感染技术n1956年，氟烷用于临床，非可燃性n骨骼肌松药的应用n1935，硫喷妥钠，麻醉诱导剂n阿片类应用一、全麻药的定义全身麻醉药(general anaesthetics)，简 称全麻药，是一类能作用于中枢神经系统 ，可逆性引起

2、意识、感觉（特别是痛觉） 、反射消失、松弛骨骼肌，辅助进行外科 手术的药物。治疗指数低，其中吸入性麻醉药只有2-4 ，最不安全的一类。二、全麻药的分类n吸入性麻醉药 如乙醚、氟烷 、异氟烷、恩氟烷、地氟烷、七 氟烷、氧化亚氮、氙气。挥发性 的液体或气体n静脉麻醉药 如硫喷妥钠、氯 胺酮。第一节 吸入性麻醉药 1.吸入麻醉分期吸入麻醉时，患者的麻醉表现(深度)有明 显的量效关系。乙醚最明显 第一期：镇痛期指从麻醉给药开始到意 识完全消失的一段时间。健忘 此期病人感觉逐渐迟钝，痛觉明显减弱并 首先消失，触觉次之，听觉最后消失。意 识逐渐模糊如入梦境；但各种反射存在， 肌张力正常。血压稍升高，脉搏略

3、快。原因：大脑皮质、网状结构上行激活系统被 抑制。适用于小手术和分娩二期。第二期：兴奋期指从意识和感觉消失到 外科麻醉期开始。此期患者出现兴奋躁动，强烈挣扎、摒气 、全身无目的的乱动如新生儿，并出现谵 语、哭笑等兴奋现象，血压升高、脉搏加 快、呼吸不规则、瞳孔扩大、眼球转动、 肌力显著增加、各种反射亢进，可有咳嗽 、呕吐、吞咽等动作。原因：大脑皮层功能进一步被抑制，减弱 对皮质下中枢的控制和调节。此期对病人不利，危险，宜缩短此期。不 宜做任何手术和外科检查。 第一期和第二期合称为诱导期。易出现喉头 痉挛、心跳骤停等意外。第三期：外科（手术）麻醉期病人由兴 奋转为安静，如熟睡状，呼吸由不规则变

4、为规则是此期最明显的标志。随着麻醉进 一步加深，皮质下中枢(间脑、中脑、脑桥 )自上而下逐渐被抑制，脊髓则由下而上被 抑制，脉搏、血压平稳，反射活动减弱， 肌肉逐渐松弛。此期可进行大多数外科手术。根据呼吸和眼部变化由浅至深分为四级。n由浅入深分四级：n第一级：呼吸由不规则转变为规则，频率 略快，眼球活动逐渐减弱，眼睑反射、吞 咽及呕吐反射消失，说明中脑、脑桥和延 髓的呕吐中枢开始抑制；此时骨骼肌尚未 松弛。可进行除腹部外的一般手术。n第二级：眼球固定为本级开始的标志。腹 膜反射消失，说明脊髓抑制上升到腰段， 呼吸血压正常，肌肉松弛，可进行大多手 术。n第三级：腹式呼吸明显，说明脊髓胸段受 到抑

5、制，肋间肌已松弛，出现腹式呼吸， 脉搏正常或稍慢，血压正常和稍低，瞳孔 已扩大，对光反射迟钝，声门反射显著减 弱，可进行气管内插管。肌肉极度松弛， 是临床实用的最深麻醉，仅在必要时短时 应用，不可加深。n第四级：腹式呼吸减弱，呼吸明显抑制， 血压明显下降，脉搏快而弱，生命中枢抑 制，瞳孔极度扩大，对光反射消失，肋间 肌活动停止。中毒先兆。第四期：麻醉中毒期延髓麻醉期，呼 吸停止，血压测不到，最后心跳停止而 死亡。临床上绝对不允许出现此期。一旦出现， 必须立即停药，进行人工呼吸，心脏按 摩，抢救病人。恢复顺序相反，无兴奋期。2.作用机制早期类脂质学说：脂溶性最近：配体门控性离子通道，麻醉药与Cl

6、-通道上GABAA受体结合，提高GABAA受体对GABA的敏感性，增加Cl-通道开放，引起神经细胞膜的超极化，产生中枢抑制。其他：甘氨酸受体、5-HT3受体、N型胆碱受体、谷氨酸受体亚型（NMDA、AMPA、红藻氨酸盐）。3.体内过程吸入性麻醉药都是挥发性液体和气体，脂溶性高，易通过生物膜，经肺泡进入血液，然后分布转运至中枢神经(脑组织)系统。当中枢神经系统吸入的麻醉药达到一定的分压(浓度)时，临床的全麻状态即会产生。浓度越高，全麻状态越深。影响全麻药从肺进入血液循环的速率的因素：药物的理化性质(脂溶性)，吸入气体的药物浓度 ，肺通气量，肺血流量。MAC(最小肺泡浓度)：在一个大气压下，能使5

7、0 病人痛觉消失的肺泡气体中全麻药浓度。各种全麻药都有恒定的MAC数值。MAC数值越低则该药物的麻醉作用越强。全麻药的分布：血液：血/气分布系数：血中药物浓度与 吸入气体中药物浓度达到平衡时的比值。血/气分布系数大的药物在血液中的溶解 度大，说明该药在血液中的容量大（小） ，肺泡、血中和脑内的药物分压上升较慢 ，则麻醉诱导时间长（短）。全麻药吸入血后随即分布转运到各个器 官。各器官中分布量的多少取决于该器官 的血流供应量。脑肌肉脂肪全麻药的消除：停止给药，血液将组织中的药物带到肺并主要以原型从肺泡排出。脑/血和血/气分配系数较低的药物易被血液带走和排出，苏醒快。乙 醚：第一个无色透明易挥发性的

8、液体，特异臭味，易燃易爆，易氧化，毒性增加。麻醉浓度的乙醚对呼吸功能和血压几无影响，对心、肝、肾毒性小。肌松作用较强。但诱导期和苏醒期较长，易发生意外，术后肺炎，现已少用。氟 烷无色透明液体，不燃不爆，化学性质不稳定，对光 敏感降解。麻醉作用强，血/气分布系数较小，诱导期短，苏 醒快，肌肉松弛和镇痛作用较弱；肌松作用脑血管扩张，升高颅内压；增加心肌对儿茶酚胺的敏 感性，诱发心律失常；低血压；有效的支气管扩张剂 ；诱发恶性高热。偶至肝炎或肝坏死。广泛用于儿童。禁用于难产或剖腹产病人，松弛子 宫平滑肌。异 氟 烷不燃不爆。和氟烷比较，MAC稍大，麻醉诱导平稳、迅速和舒适，苏醒也快，肌肉松弛良好；不

9、增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。反复使用对肝无明显副作用，偶见恶心呕吐。目前临床较为常用。美国最常用的吸入麻醉药恩氟烷，应用显著减少。地氟烷：广泛门诊手术，先静脉诱导麻醉，再气管插管，地氟烷维持麻醉。七氟烷，麻醉诱导苏醒快，使用渐多，门诊，儿童吸入性麻醉诱导剂氧 化 亚 氮又名笑气。无色、味甜、无刺激性液态气体，性 质稳定，不燃不爆，助燃。患者感觉愉快，镇痛作用强，停药后苏醒较快。对呼吸和肝肾功能无不良影响。略抑制心肌。血 /气分布系数低，诱导期短，苏醒快。20%镇痛， 30%-80%镇静，不能高于80%麻醉效能低，主要用于诱导麻醉或与其他全麻药 配伍使用。n氙气n1951年发现麻醉作用n不良反应

10、很少，麻醉诱导快，恢复快。n价格高昂，难以获得n美国未批准使用。n吸入性麻醉药：低剂量中等镇痛作用，而 大剂量受限，辅以小剂量阿片类。n强效：芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼n新药瑞芬太尼：更强、半衰期更短、快速 滴注吸入麻醉药不良反应n1、抑制呼吸和心血管功能，氟烷最强， 乙醚和氧化亚氮最弱。呼吸机n2、心律失常，氟烷最强，异氟烷次之n3、恶性高热：类琥珀胆碱，静脉注射丹 曲林。n4、吸入性肺炎，采用气管插管麻醉减少n5、肝脏毒性，氟烷发生率最高n6、长期吸入对工作人员：头痛，流产。第二节 静脉麻醉药硫 喷 妥 钠超短时的巴比妥类药物。脂溶性高，静脉注射后几秒钟即进入脑组织。麻醉作用迅速，无兴奋期

11、。分布脑、脊髓肌肉、内脏、脂肪，但作用维持时间短，约10分钟。再分布而非代谢镇痛效应差，肌松不完全。主要用于诱导麻醉，基础麻醉和脓肿的切开引流、骨折、脱臼的闭合复位等短时手术。健康成年人3-5mg/kg，再10-30秒意识丧失，1分达峰，维持5-8分。禁用于新生儿、婴幼儿(明显抑制呼吸中枢)以及支气管哮喘(诱发喉头和支气管痉挛)。味觉异常大蒜味n降低眼压、颅内压、中枢抑制用于癫痫持 续状态n无高热反应氯 胺 酮亲酯性强于硫喷妥钠，可溶于水中枢兴奋性氨基酸递质NMDA受体的特异性阻断 药，阻断痛觉冲动向丘脑和新皮层的传导，同时 兴奋脑干及边缘系统。引起镇静、意识模糊，短暂性记忆缺失及满意的 强镇

12、痛效应，但意识未完全消失，常出现梦幻、 肌张力增加、血压升高、睁眼、不自主运动和自 主呼吸(分离麻醉)。体表镇痛作用明显，内脏镇痛作用差，但 诱导迅速。呼吸影响轻微，适用于支气管 痉挛患者，明显兴奋心血管，适用于低血 压患者。用于短时的体表小手术。如烧伤清创、切 痂、植皮等；适用于哮喘和儿童小手术n其他：巴比妥类、丙泊酚、依托咪酯 n硫喷妥钠和丙泊酚最常用，硫喷妥钠较长 可靠的安全纪录；n丙泊酚患者快速恢复神志，门诊短小手术 ，全麻的诱导维持，镇静催眠的辅助药物 ，尤适用于易呕吐患者；n依托咪酯适用于低血压和心肌缺血倾向， 最大优点心血管功能稳定；两大缺点为一 增加恶心呕吐；二抑制肾上腺应激反

13、应， 导致危重患者死亡，不宜长期。第三节 复 合 麻 醉定义：同时或先后应用两种以上麻醉药物或其他辅助药物，以达到完善的手术中和术后镇痛及满意的外科手术条件。源于单独应用不理想。麻醉辅助用药n苯二氮卓类：地西泮、劳拉西泮、咪达唑仑， 抗惊厥和呼吸循环抑制n镇痛药:非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚小手术 ；围手术期的常用药物舒芬太尼1000，15分 雷米芬太尼300，10分最短芬太尼100，30分 阿芬太尼15，20分吗啡1哌替啶0.1；阿 片类吗啡诱发奥迪括约肌痉挛最显著；派替啶 减轻肌震颤。n神经肌肉阻断药：琥珀胆碱或泮库溴胺，以新 斯的明或阿托品中止非去极化肌松剂作用。n前景：2肾上腺素受体激动

14、剂：可乐定， 新药右美托咪啶，重症监护，特异拮抗剂 阿替美唑。n甾体类复合麻醉有关术语：1.麻醉前给药(premedication)指进入手术室前应用的药物。手术前夜常用苯巴比妥或地西泮使病人消除紧张 情绪。次晨在服地西泮使患者产生短暂记忆缺失 。同时注射小剂量阿片类镇痛药，以增强麻醉效 果，注射阿托品以防止唾液及支气管分泌物所致 的吸入性肺炎并防止放射性心律失常。2.基础麻醉(basal anesthesia)指进入手术室前给予大剂量催眠药， 如巴比妥类等，使达深睡状态，在此基础 上进行麻醉，使麻醉药量减少，麻醉平稳 。常用于小儿。3.诱导麻醉(induction of anesthesia

15、)应用诱导期短的硫喷妥钠或氧化亚氮 ，使迅速进入外科麻醉期，避免诱导期的 不良反应，然后改用其他药维持。4.合用肌松药在麻醉同时注射琥珀胆碱或筒箭毒碱类，以满足手术时肌肉松弛的要求。5.低温麻醉(hypothermal anesthesia)合用氯丙嗪（DA阻+M阻+阻）使体温在物理降温时下降至较低水平(28-30)，降低心、脑等生命器官的耗氧量。以便截止血流，进行心脏直视手术。6.控制性降压(controlled hypotension)加用短时作用的血管扩张药硝普纳或钙拮抗药使 血压适度适时下降，并抬高手术部位，以减少出 血。常用于止血比较困难的颅脑手术。7.神经安定镇痛术(neuroleptanalgesia)常用氟哌利多（见抗精神失常药镇痛安定镇吐抗 休克）及芬太尼按50:1制成的合剂作静脉注射， 使患者达到意识朦胧、自主动作停止、痛觉消失 ，适用于外科小手术。如同时加用氧化亚氮及肌 松药则可达满意的外科麻醉，称为神经安定麻醉 。