肿瘤治疗合理用药进展

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1、肿瘤治疗合理用药蔡君东肿瘤合理用药概论 循证医学与肿瘤合理用药 肿瘤合理用药的一般原则与策略 恶性肿瘤综合治疗的原则与策略 药物治疗在肿瘤综合治疗中的地 位与作用循证医学与肿瘤合理用药 循证医学：所谓循证医学即遵循证据的医学，其定义为 ：“负责、明确、明智地应用临床证据为每一个病 人制定诊疗方案”。循证医学 谨慎、准确和明智地应用所获得的最好 的研究证据，结合临床医师的个人专业 技能和多年临床经验，考虑病人的的经 济能力和意愿，三者完美结合做出治疗 决策 核心内容就是任何医疗决策的确定都应 基于客观的临床科学研究证据循证医学Meta-Analysis of Phase III TrialsRa

2、ndomized Phase III TrialPhase II Clinical Trial (s)AnecdotesIn Vitro/Vivo DataPhase I Clinical Trial (s)循证医学分级 I级，按照特定病种的特定疗法收集所有质量可 靠的随机对照试验后所作的系统评价或荟萃分 析（Meta-analysis） II 级，单个样本量足够的随机对照试验结果 III 级，设有对照组但未用随机方法分组的研究 IV级，无对照的系列病例观察，其可靠性较上 述两种降低 V 级，临床前研究、个案报道或个人经验。 循证医学与肿瘤合理用药 循证医学在肿瘤合理用药中的地位1、循证医学是

3、肿瘤临床学科发展的必由之路2、循证肿瘤学是肿瘤合理用药的基础3、实践才是检验真理的金标准。一个治疗肿瘤的 药物、方案是否有效，只有放到临床实践中才能 得到检验4、循证肿瘤学也是解决肿瘤化疗中存在一些误区 的金钥匙误区包括：认为进展转移期的恶性肿瘤化疗百害无益 ，只会加速死亡；仅以个别报道、个人经验决定化疗方 案；借鉴、移植、套用其他肿瘤化疗经验，没有充分论 证与实践；化疗药物组合、用量、用法没有根据，随意 性大；对新药、新方法的利弊未作充分考证，贸然使用 以至于发生意外。肿瘤合理用药的一般原则与策 略一、治疗肿瘤前必须要有明确的病理学诊断和临 床分期。抗肿瘤治疗特别是化疗药物常具有较明显 的毒

4、副作用，包括致畸、致突变及致癌的潜在 可能性，因此，治疗前首先应明确患者的诊断 ，通常应取得组织学或病理学诊断。必须遵循 “没有组织病理学诊断，就没有肿瘤的诊断和 治疗”的原则。临床分期也是合理治疗肿瘤的重要根据之一 。确定肿瘤侵犯的范围，即分期，对决定有无 必要化疗、如何安排化疗及与其他综合治疗的 关系具有决定性的意义。肿瘤合理用药的一般原则与策略 二、要有明确的治疗方针与目标所谓标准治疗方案，是指已经过足够病例数的 临床研究，疗效已得到充分证实并且可以重复出 相似的效果，得到普遍承认，且由“循证医学”所 证实的治疗方案。根据治疗效果所达到的不同水平来确定以下治疗方针与 目标：（一）根治性治

5、疗：有些恶性肿瘤经积极的化疗就有可 能治愈，应尽早开始规范、强烈、足量、足疗程的化疗， 不得在临床取得完全缓解后就终止治疗，必须完成原计划 的全程化疗。（二）姑息性治疗：与根治性治疗相反 ，化疗目前对某一种恶性肿瘤并不能达 到治愈的目的，有些也不一定能达到延 长存活期的目的。（三）辅助性治疗：这一般是指手术或 放射治疗消除原发肿瘤或主要肿瘤后再 补充给予的药物治疗，主要为化疗。手 术后加用辅助化疗，在许多恶性肿瘤均 能改善生存率和预后。肿瘤合理用药的一般原则与策 略（四）研究性治疗无论是新药还是新方案，都离不开临 床试验。特别是对目前药物治疗效果仍 不满意的肿瘤，探索新药新方案，不断 积累新的

6、治疗经验，是一项十分重要的 任务。无疑这对肿瘤治疗的进步和造福 人类是十分必要的。肿瘤合理用药的一般原则与策 略三、根据药物治疗在肿瘤综合治疗中的作用加以选择药物治疗特别是化疗在肿瘤综合治疗中发挥的作用是多方 面的，主要包括以下方面，应根据原则加以选择。 （一）根治性化疗：系以化疗为主的恶性肿瘤的全身治疗，或 者说化疗是其决定性的治疗。主要包括淋巴瘤、睾丸肿瘤、 滋养叶肿瘤、小细胞肺癌、某些儿童肿瘤或急性白血病等。 （二）术后或放疗后化疗：一般称为辅助化疗，其目的是在术 后或放疗后消灭可能存在的微小转移灶，提高手术或放疗的 治愈率，为辅助治疗作用。这种安排对大多数肿瘤适合，其 成功的经验相对较

7、多。肿瘤合理用药的一般原则与策 略（三）术前或放疗前化疗在术前或放疗前化疗的目的是：有利于手术切除，或使 原先不能手术的肿瘤变为可能；增加放疗的敏感性，更 多的保护正常组织；控制或杀灭手术野或放疗野以外的 微小病灶，及早控制远处转移灶；减少肿瘤细胞的生物 活性，减少因手术种植的可能性；为术后或放疗后的进 一步化疗的有效性提供了最客观的证据；还可以起到药 物增敏放疗的作用。 （四）同期化放疗：系近年来随着支持治疗的改善、有效保护骨髓和制止 化放疗不良反应药物在临床上的广泛应用而形成的一种治 疗模式。肿瘤合理用药的一般原则与策 略（五）姑息性化疗：指那些不能外科治疗或放疗如原来就是多发或已经广 泛

8、转移播散的情况。这类病人有时不能耐受常规化疗，或 是不能按计划进行化疗，或是对化疗不敏感，药物治疗有 时是试探性的。 （六）生物化疗：系生物反应调节剂加化疗，可以提高某些恶性肿瘤的 远期生存率。近年来国内外有研究发现，生物化疗中应用 的白介素-2可以减少或逆转对化疗耐药基因的表达，从而 提高疗效。 （七）化疗与基因治疗：即基因治疗配合化疗，其典型的例子是针对肿瘤细胞 核内her-2基因过度表达而研制的单克隆抗体herceptin，在 一定程度上可以提高肿瘤细胞对抗肿瘤药物的敏感性，从 而提高有效率。肿瘤合理用药的一般原则与策 略（八）特殊途径化疗其目的在于加大局部杀灭肿瘤的力度，减少对全身 的

9、不良反应。主要有： 腔内化疗，包括胸腔、心包腔内化疗；腹腔内化疗； 腹腔灌注化疗，膀胱内灌注化疗等。 通过腰椎穿刺鞘内给药，或在头皮下埋植注药囊，可 将抗癌药注入脑脊液。 动脉插管化疗 局部注射化疗药物，是将抗癌药物直接注射到肿瘤内 ，使肿瘤组织坏死，常用于肝癌、肺癌等的姑息治疗 。肿瘤合理用药的一般原则与策 略四、全面了解患者对化疗的耐受性 五、充分利用联合化疗的优势联合化疗一般都包括两类以上作用机制不同的药物， 而且常常应用周期非特异性药物与周期特异性药物配合。 选药时也要尽可能使各药的毒性不相重复，以提高正常组 织的耐受性。在联合化疗药物的实施上，序贯应用比较合 理。 六、至少要达到有效

10、的剂量强度剂量强度：每周药物按体表面积每平方米的剂量，而不计较 给药的途径。相对剂量强度是使用的剂量与标准剂量之比 。一般而言为了达到疗效至少应达到有效的剂量强度。 否则，疗效达不到，副作用确是存在的。肿瘤合理用药的一般原则与策 略七、选择合适的给药途径 八、注意给药方法和用药间隔合理 九、实施个体化用药 十、必须重视处理化疗药物的毒副反应。肿瘤合理用药的一般原则与策 略恶性肿瘤综合治疗的原则和策 略一、治疗恶性肿瘤的主要手段及其特点 手术治疗：对于一些早期（或局限性）肿瘤，单用手术 方法有时即可治愈。但多数情况下单靠手术却不能防 止肿瘤的复发和转移，不能达到根治。 放疗：该法治疗的范围可比手

11、术大，虽已能治愈一些肿 瘤，但仍然属局部治疗，需与其他治疗配合，疗效可 进一步提高。 化疗：化疗的发展史短，目前单用化疗在多数肿瘤还处 于姑息性治疗的水平，但对某些肿瘤已经取得了相当 高的治愈率。然而化疗有对肿瘤细胞的选择性杀伤和 抑制不强，毒性较大等特点中医中药：可以扶正培本、增加机体抗病力、减轻其他 治疗带来的副作用，但在直接杀灭肿瘤方面一般较差 。 生物反应调节剂（BRM）：他的治疗作用属于零级动力 学，即一定的免疫活性细胞或抗体可以消灭一定数量 的细胞，而化疗多属于一级动力学，即仅能杀灭一定 比例的肿瘤细胞。通过BRM的治疗来消灭残存的、数 量不多的，也正是手术、放疗、化疗难以解决的肿

12、瘤 细胞，从而进一步提高治愈率。 采用综合治疗已在相当多的肿瘤取得了较好的疗效。恶性肿瘤综合治疗的原则和策 略二、综合治疗肿瘤时应权衡的三个问题 （一）患者的机体状况，尤其是其免疫及骨髓功能状况 与肿瘤的对比 （二）局部未控复发与全身散播转移哪个危险性更大 （三）治疗给病人带来的益处和不利方面恶性肿瘤综合治疗的原则和策 略三、合理有计划地安排综合治疗 （一）对于比较局限的肿瘤先手术，以后根据手术情况加用 放化疗等。 （二）对于局部较晚期或已有区域性转移的肿瘤可先做化疗 或放疗，以后再酌情决定手术。 （三）通过化放疗使不能手术的患者变为可以手术。 （四）不能手术患者放疗和化疗的安排多数学者主张最

13、好先作化疗，或化疗与放疗同时进行。 （五）生物治疗的应用可作为上述治疗的补充，但对于黑色素瘤、肾癌等却是 一种重要的治疗。另外近年来，生物化疗也是提高某些肿 瘤疗效的一种有效方法。恶性肿瘤综合治疗的原则和策 略药物治疗在肿瘤综合治疗中的地 位与作用当今，化学治疗已可与手术治疗及放射治 疗相提并论，成为恶性肿瘤综合治疗的三大主 要手段之一，尤其在中晚期恶性肿瘤治疗的地 位更不可低估。化疗已远非仅仅作为缓解症状 的一种姑息性治疗手段，或为手术、放射治疗 的一种辅助疗法，正在从姑息性治疗向根治性 治疗水平过渡。如果做到合理用药，有近20种 恶性肿瘤治愈率可得到提高。在另一些恶性肿 瘤的综合治疗中也占

14、有相当重要的地位。药物治疗在肿瘤综合治疗中的地位与作用1998年WHO将化疗的治疗效果分为四级： 可能根治的肿瘤：生殖细胞肿瘤，滋养叶细胞肿瘤，急性 淋巴细胞白血病，急性粒细胞白血病，毛细胞白血病，霍 奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤； 辅助化疗可提高治愈率的肿瘤：大肠癌，乳腺癌，卵巢癌 ，骨肉瘤，Ewing肉瘤，神经母细胞瘤，视网膜母细胞瘤 ，软组织肉瘤，肾母细胞瘤； 对转移性肿瘤具有姑息性疗效的肿瘤：小细胞肺癌和非小 细胞肺癌，卵巢癌，慢性淋巴细胞和粒细胞白血病，膀胱 癌，肛门癌，子宫内膜癌，前列腺癌，Kaposi肉瘤，和 HIV有关的发展缓慢的淋巴瘤，成人软组织肉瘤，结肠癌 ，子宫颈癌，食管癌

15、，胃癌； 其他无效的肿瘤：和艾滋病相关的中枢神经系统淋巴瘤， 肝癌，黑色素瘤，肾癌，胰腺癌，甲状腺癌。抗癌药物上市 设计合成筛选临床前药理、毒理 I、II、III期 上市 一个新药上市，历时12-15年.药物肿瘤人体药效学基因组学基因组学不良反应药动学乳腺癌的内科治疗手段晚期辅助治疗新辅助化疗内分泌靶向阿姆斯特朗（Lance Armstrong ） 国籍：美国 阿姆斯特朗1992年开始职业自行车生涯 1996年10月诊断晚期睾丸癌，肺和脑转 移。 16个星期的化疗和一年多的停赛休养， 阿姆斯特朗于1998年2月康复。 1999年-2002年环法大赛四连冠。 2003年度劳伦斯体育最佳男运动员。

16、 内容1、指导化疗的理论 2、临床用药方法研究 高剂量化疗 交替化疗 剂量密集化疗 序贯化疗 个体化治疗 3、循证医学 4、基础研究指导化疗指导化疗的理论 细胞增殖动力学 细胞杀伤假说 Norton-Simon剂量密集学说 耐药性学说细胞增殖动力学 由于肿瘤细胞增殖动力学的知识结合各 种药物作用机理的认识，为制定安全有 效的化疗方案提供了理论依据细胞周期 一次分裂结束到下一 次分裂结束所需要的 时间。 G1，合成RNA和Pr S，合成DNA（哺乳类 动物细胞S期一般为68小时 ） G2，合成RNA和Pr M G0期：G1期延长抗癌药物 把对整个细胞增殖周期中的细胞均有杀 灭作用的药物称为细胞周期非特异性药 物（CCNSA）如烷化剂、抗肿瘤抗生素 、铂类 只对某一时期细胞有杀伤作用的药物称 为细胞周期特异性药物（CCSA） ，如 植物碱类（NVB和VP-16）、抗代谢类（ 5-FU和MTX）101